11 Билет.

1. Основные синдромы патологии органов дыхания.

Основные синдромы патологии органов дыхания:

1.Синдром затемнения

Причины: 1) Жидкость в альвеолах (экссудат, транссудат, кровь, лимфа). 2) Замещение воздушной легочной ткани безвоздушным образованием (гранулема, новообразование, соединительная ткань) 3) Спадение стенок альвеол (отсутствие сурфактанта, обтурация бронха) 4)Жидкость в плевральной полости (экссудат, транссудат, гной, кровь, лимфа)

Оно может быть: 1. тотальным (3легочных поля) причины: ателектаз, жидкость в плевральной полости, пневмония, фиброторакс )

2. субтотальным (1 легочное поле). Причины: ателектаз, жидкость в плевральной полости, пневмония, отек, цирроз, опухоль.

3. ограниченным

• Очаговая тень. Причины: туберкулез, очаговая пневмония, опухоль

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ очаговой тени:

-экссудат

- транссудат

- кровь

- гранулематозные образования

- новообразования

- дольковый ателектаз

• Округлая тень

Причины: - опухоль, - туберкулома, - недренированный абсцесс,- киста с жидкостью,- туберкулезный инфильтрат, - эозинофильный инфильтрат, - пневмонический инфильтрат

• Кольцевидная тень

Причины: - воздушная киста, - каверна, - дренированный абсцесс, -распадающийся, периферический рак легкого

2. Синдром просветления

Причины: 1. Пневмоторакс 2. эмфизема легких 3. гипоплазия (стеноз) легочной артерии 4. крупная воздушная полость

3. Синдром деформации легочного рисунка

- обогащение легочного рисунка (увеличение легочного рисунка на единицу площади) . причины: фаза выдоха, нарушение гемодинамики (пороки сердца, нар сокр ф-и левого желудочка)

- деформация и неструктурность легочного рисунка (1. Нарушение обычной архитектоники легочного рисунка 2.Отсутствие четкости наружного контура элементов легочного рисунка)ю. причины: интерстициальный отёк, нар-я гемодинамики , пневмофиброз.

- обеднение легочного рисунка (уменьшение увеличение легочного рисунка на единицу площади). Причины: фаза глубокого выдоха, эмфизема, стеноз легочной артерий

4. Синдром патологии корня легкого - неструктурность и расширение корня легкого.

Причины: 1. увеличение лимфатических узлов - лимфаденопатия

2. - нарушение гемодинамики – ЛВГ и ЛАГ

2. Рентгеноанатомия тени сердца в прямой проекций. Патологические конфигураций сердца.

Форма и положение сердца. Сердце имеет неправильную овоидную форму, его продольная ось направлена косо сзади, сверху и справа - кпереди, вниз и налево. От левого желудочка сердца отходит аорта, от правого - общий ствол легочных артерий. Четыре легочные вены впадают в левое предсердие. Сверху в правое предсердие впадает верхняя полая вена, снизу - нижняя полая вена.   Форма и положение сердца в грудной клетке зависят от угла наклона по отношению к серединной плоскости, высоты стояния диафрагмы, пола, возраста исследуемого и т. д. В прямой проекции срединной плоскостью, определяющей правильное положение сердца в грудной клетке, принимают ту, которая проходит через грудную кость и позвоночник (И. Л. Риц, 1976).   В зависимости от угла наклона сердца человека различают три основных его положения: вертикальное, косое и горизонтальное (рис. 12). Угол наклона при вертикальном положении сердца равняется 49 - 56°, при этом срединная линия, проходящая по остистым отросткам позвоночника, делит сердце примерно пополам. Такое положение сердца встречается у людей астенической конституции и у истощенных.  

Чаще всего встречается косое положение сердца. Угол его наклона равняется 43 - 48°, 2/3 сердца находится слева, а 1/3 - справа от срединной линии.

 При горизонтальном положении сердца угол наклона составляет 35 - 42° и больше 2/3 сердца находится слева от срединной линии. Такое положение сердца присуще людям с широкой и короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы и ожирении. При этом положении большой участок сердца соприкасается с диафрагмой, верхушка сердца располагается выше диафрагмы и сдвинута влево. Встречаются и переходные положения сердца, например, косо-горизонтальное и др. 

Дуги сердца и крупных сосудов. При рентгенологическом исследовании сердце и крупные сосуды дают однородное теневое сливающееся изображение отдельных анатомических элементов. Дифференцируются только краевые контуры этого изображения, называемые в рентгенологии дугами. Рентгеноанатомическое изучение дуг при стандартных проекциях установило определенные особенности в картине отделов сердца и крупных сосудов. 

Основные проекции. Прямая проекция. В сердечно-сосудистой тени слева различают четыре дуги, справа две.   Первая дуга слева образуется дугой аорты и частично нисходящим отделом аорты, вторая - общим стволом и частично легочной артерией, третья - ушком левого предсердия, на уровне которого имеется некоторое западение, называемое талией сердца (рис. 13), четвертая дуга образуется левым желудочком.  

Рис. 13. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в прямой проекции (по В. В. Зодиеву); впв - верхняя полая вена; ва - восходящая аорта; да - дуга аорты; пп - правое предсердие; пж - правый желудочек; пк - пульмональный конус правого желудочка; ла - левая артерия; лп - левое предсердие; лж - левый желудочек.

 В этой проекции левый желудочек сердца выходит узкой полосой на переднюю поверхность сердца и образует его верхушку. Ушко левого предсердия выходит на переднюю поверхность. Общий ствол легочных артерий и левая легочная артерия слегка имеют небольшую вогнутость, снизу и слева слегка прикрыты ушком левого предсердия; на фоне светлых легочных полей видна дуга аорты и частично нисходящий отдел аорты.   Справа сосудистая дуга образуется восходящей аортой, а сердечная дуга - правым предсердием, что подтверждено ангиокардиографическими исследованиями.   Правый желудочек располагается спереди. С одной стороны он граничит с левым желудочком, с другой - с правым предсердием. Ушко правого предсердия спереди прикрывает устье верхней полой вены. Восходящий отдел аорты у выхода из левого желудочка прикрыт спереди и слева правой легочной артерией, а справа - ушком правого предсердия и тенью верхней полой вены. Верхняя полая вена располагается позади и несколько кнаружи от восходящего отдела аорты. Нижняя полая вена прикрыта спереди правым предсердием и правым куполом диафрагмы.   Это на всякий случай. Первая косая проекция. Передний контур сердечно-сосудистой тени образуется четырьмя дугами (считая сверху): дистальной частью восходящей аорты; стволом легочной артерии (на небольшом протяжении); путями оттока правого желудочка и контуром левого желудочка (рис. 14). В норме вторая и третья дуги представляют прямую или слегка вогнутую линию.   

Рис. 14. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в первой косой проекции.

 Задний контур сердца и сосудов отделен от позвоночника светлой полоской около 3 см, называемой ретрокардиальным пространством. Сосудистая дуга заднего контура образована верхней полой веной, а при большом повороте исследуемого - на некотором протяжении и правой легочной артерией. Сердечную дугу в верхней части образует левое предсердие, в нижней части - правое предсердие. Следует учесть, что при небольшом повороте задний контур образуется только правым предсердием. С дальнейшим увеличением угла поворота дуга левого предсердия располагается выше. Иногда при глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.   Вторая косая проекция (рис. 15). Передний контур сердца и аорты, обращенный к грудине, в этой проекции образован тремя дугами: верхней - восходящей аортой, средней - ушком правого предсердия и нижней - правым желудочком. Между ними и краем легких находится светлый участок правого легочного поля. В этой проекции и при других поворотах исследуемого хорошо видны все три отдела аорты.   

Рис. 15. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов во второй косой проекции.

 Верхняя дуга по заднему контуру сердца образуется левым предсердием, нижняя - левым желудочком. Левое предсердие и левый желудочек большими своими частями расположены в заднем силуэте сердца. Между ними, с одной стороны, и позвоночником, с другой, образуется ретрокардиальное пространство, достигающее при повороте на 70 - 80° ширины до 3 см. На уровне левого предсердия оно называется светлым треугольником, а восходящий, дуга и нисходящий отделы аорты образуют светлый участок, называемый аортальным окном.   Таким образом, левое косое положение является практически удобным для исследования всех отделов сердца и крупных сосудов.   Левая боковая проекция (рис. 16). В этой проекции сердце находится близко к экрану. Поэтому контуры его видны четко и можно хорошо судить как о положении сердца в грудной клетке, так и о глубине его залегания (передне-задний диаметр), а также о степени прилегания сердца к передней грудной клетке. Передний контур образован тремя дугами: первой, верхней - восходящей аортой, второй - средней частью ствола легочной артерии и пульмональным конусом правого желудочка, третьей, нижней - правым желудочком. Между контуром правого желудочка и задней поверхностью грудины имеется узкая светлая полоска, называемая ретростернальным пространством. Задний контур образован также тремя дугами: первой, верхней - левым предсердием, второй - правым предсердием, третьей, нижней - левым желудочком. При глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу иногда видна тень нижней полой вены.   

Рис. 16. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в левой боковой проекции.

 В норме правый желудочек занимает переднюю поверхность сердца и непосредственно примыкает к передней грудной клетке на протяжении 4 - 7 см. Левый желудочек на таком же протяжении прилегает к диафрагме, так что участки прилегания желудочков к передней стенке грудной клетки и к диафрагме смотрятся, как катеты равнобедренного прямоугольного треугольника (И. Х. Рабкин, 1967).   В левой боковой проекции изучаются так называемая срединная тень грудной клетки, все органы средостения.   Как известно, средостение подразделяется на переднее и заднее. Границу между ними образуют задний контур сердца и задняя стенка трахеи, а также медиастинальные листки плевры обоих легких, которые не сходятся между собой. В переднем средостении расположены сердце, трахея, восходящий отдел аорты и ее дуга, верхняя полая вена, артерии и легочные вены, лимфатические узлы и др. В заднем средостении - нисходящий отдел аорты, пищевод, лимфатические узлы, чревные и блуждающие нервы, лимфатический грудной проток и др.   Таким образом, в левой боковой проекции хорошо видны все отделы аорты, ретростернальное и ретрокардиальное пространства, левое предсердие, левый, правый желудочки, органы средостения.   Правая боковая проекция - зеркальное отображение левой боковой. В практике правое боковое положение применяется для исследования больших ветвей легочных артерий, смещений и поворотов сердца, в особенности, при исследовании легких.  Дополнительные проекции. Задняя прямая проекция. Ввиду значительного удаления сердца от экрана силуэт сердца увеличен, искажен, контуры его нечеткие, вследствие чего этой проекцией обычно не пользуются.   Задняя первая косая проекция. Задний контур в этой проекции в верхней трети образован левым предсердием, в остальной части - левым желудочком. При повороте исследуемого из этого положения в любую сторону наблюдается симптом Вакеза и Борде, заключающийся в том, что тени позвоночника и левого желудочка двигаются навстречу друг другу и в норме скрещивание их происходит под углом в 25 - 30°. Ввиду большого удаления сердца от экрана в первом заднем косом положении видна увеличенная амплитуда пульсаций левого желудочка и в норме.   Вторая задняя косая проекция (рис. 17). Она имеет важное практическое значение для исследования нисходящей аорты, которая в этой проекции расположена ближе к экрану или кассете. На глубоком вдохе четко вырисовывается весь ее грудной отдел.

Рис. 17. Схема рентгеновского изображения сердца и больших сосудов во второй задней косой проекции.

В патологии описаны 5 основных изменений конфигурации сердца.

1. Аортальная конфигурация – формируется при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и характеризуется смещением нижней части левого контура кнаружи и подчеркнутой талией сердца (угол на контуре сердца между ушком левого предсердия и выпуклой дугой контура левого желудочка);длинник и поперечник сердца увеличиваются, угол наклона оси –уменьшается.

2. Митральная конфигурация – развивается у больных с митральным стенозом и характеризуется смещением кнаружи правого контура в нижней части за счет гипертрофии правого желудочка и смещением левого контура в области левого предсердия за счет его гипертрофии. Длинник сердца не изменяется,поперечник увеличивается, угол наклона оси также увеличивается.

3. Круглое (шаровидное) сердце характеризуется смещением

нижней части правого контура кнаружи за счет гипертрофии правого желудочка у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Длинник не изменяется, а поперечник и угол наклона оси увеличиваются.

2. Трапециевидная конфигурация формируется при скоплении жидкости в полости перикарда за счет смещения правого и левого контуров кнаружи в нижней части.

5. «Бычье» сердце (cor bovinum) наблюдается при значительном увеличении всех камер сердца у больных с комбинированными пороками сердца (митральными и аортальными), дилатационной кардиомиопатией.