20. Техника наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности

ИЦН — бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.

ПОКАЗАНИЯ :

· Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. · Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования: - признаки ИЦН по данным влагалищного исследования; - ЭХОпризнаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ :

· Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности. · Кровотечения во время беременности. · Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению. · ВПР плода. · Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — III–IV степень чистоты влагалищного содержимого.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ:

· Срок беременности 14–25 нед (оптимальный срок гестации для цервикального серкляжа — до 20 нед). · Целый плодный пузырь. · Отсутствие значительного сглаживания шейки матки. · Отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря. · Отсутствие признаков хориоамнионита. · Отсутствие вульвовагинита.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ:

· Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки. · Токолитическая терапия по показаниям.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

· Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3–0,6 мг и мидозолам (дормикум©) в дозе 2,5 мг внутримышечно. · Кетамин по 1–3 мг/кг массы тела внутривенно или 4–8 мг/кг массы тела внутримышечно. · Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза — 1,5–2,5 мг/кг массы тела.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

· Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald. Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН:

· Побразные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой. Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2–3 ч оставляют тампон.

· Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции: Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают. Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет».

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Самопроизвольное прерывание беременности. · Кровотечение. · Разрыв амниотических оболочек. · Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон). · Образование пролежней, свищей. · Хориоамнионит, сепсис. · Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).