246 Загальна хірургія

Струс (commotio)

Струс - це стан, який виникає внаслідок надзвичайного хвильового коли­вання тканин під дією механічної сили, яка зумовлює порушення їх функціо­нального стану без явних анатомічних пошкоджень. Найбільш часто виникає струс головного мозку, внутрішніх органів. Діагностика і лікування струсу тканин і органів розглядаються у відповідних розділах спеціальної хірургії.

Стиснення (compressio)

Синдром тривалого стискання (травматичний токсикоз, краш-синдром). Це своєрідний патологічний стан, зумовлений довготривалим (4-8 год) стис­канням м'яких тканин кінцівок, в основі якого лежить ішемічний некроз м'язів, інтоксикація продуктами некрозу з розвитком печінково-ниркової недостат­ності. Він виникає після вивільнення кінцівки, потерпілого з-під уламків зруйно­ваних будівель, споруд, ґрунту. У розвитку синдрому відіграють роль такі па­тогенетичні фактори: 1) больове подразнення; 2) травматична токсемія внаслі­док всмоктування продуктів розпаду тканин, перш за все міоглобіну, який на фоні вираженого ацидозу утворює кислий гематин, що блокує канальцевий апа­рат нирок і призводить до гострої ниркової недостатності (ГНН); 3) плазмо- та крововтрата, які виникають внаслідок набряку стисненої ділянки тіла або кінцівки на фоні порушення цілості капілярів та дрібних судин.

Клініка. У клінічному перебігу розрізняють три періоди: 1) період шоку, наростання набряку і судинної недостатності, який триває 1-4 дні; 2) період гострої ниркової недостатності, яка виникає з 4-го дня і триває до 9-12 діб; 3) період одужання (реконвалесценції).

У перший період (наростання набряку і судинної недостатності), після вивільнення кінцівки від стискання, хворі відмічають біль, неможливість рухів, слабість, нудоту. Загальний стан їх може бути задовільним, шкірні покриви бліді, невелика тахікардія, артеріальний тиск у межах норми. Однак швидко, протягом декількох годин, наростає набряк розчавленої кінцівки, одночасно наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск, підвищується температу­ра тіла, шкірні покриви стають блідими, хворий відчуває слабість, тобто роз­вивається клінічна картина шоку. При огляді кінцівки відразу після вивільнен­ня потерпілого з-під уламків спостерігають блідість, множинні садна, крово­виливи. Набряк кінцівки швидко наростає, значно збільшується її об'єм, шкіра набуває нерівномірного багрово-синюшного забарвлення, на ній з'являються крововиливи, пухирі з серозним або серозно-геморагічним вмістом. При паль­пації визначають тканини дерев'янистої щільності, при натискуванні пальцем на шкірі не залишається слідів. Рухи в суглобах неможливі, спроби зробити їх викликають різкий біль. Пульсація периферійних артерій (у дистальних відділах кінцівки) не визначається, зникають всі види чутливості. Дуже швидко, інко­ли відразу ж, зменшується кількість сечі - до 50-70 мл за добу. Сеча набуває лаково-червоного, а потім темно-бурого забарвлення, вміст білка високий (600-1200 мг/л). При мікроскопії осаду сечі знаходять багато еритроцитів, а також

2.1. Ушкодження (травма)

247

злипки канальців, які складаються з міоглобіну. У загальному аналізі крові спостерігають ознаки згущення крові: збільшення вмісту гемоглобіну, ерит­роцитів і підвищення гематокриту. Швидко розвивається період гострої нир­кової недостатності (ГНН). Виникає азотемія, гіперкреатинінемія, олігурія, яка переходить в анурію, і на 5-6 добу може настати смерть хворого.

При своєчасно розпочатому і цілеспрямованому лікуванні може настати одужання (період реконвалесценції). Загальний стан хворих покращується, зменшується азотемія, збільшується кількість сечі, у ній зникають циліндри та еритроцити. На фоні покращення загального стану виникає біль у кінцівці, який може мати виражений пекучий характер, зменшується її набряк, віднов­люється чутливість. При огляді ураженої кінцівки визначають великі ділянки некрозу шкіри, у рану випинаються некротизовані м'язи, які мають тьмяний сірий вигляд, наростає атрофія м'язів, погіршується рухливість у суглобах.

Лікування. При наданні першої допомоги на місці пригоди, відразу після вивільнення кінцівки слід провести її туге бинтування еластичним або звичай­ним бинтом. При відсутності бинтів накладають джгут. Після цього здійсню­ють транспортну іммобілізацію кінцівки. Поряд з цим, хворому вводять про­медол або омнопон, трамадол, морфін і т. ін. При перших ознаках інтоксикації та серцево-судинної недостатності потерпілому вводять ефедрин, норадреналін, гідрокортизон, серцеві глюкозиди (строфантин, корглікон, дигоксин і т. ін.), протишокові засоби (реоглюман, реополіглюкін, гемодез і т. ін.). Після гос­піталізації лікування синдрому проводять з урахуванням періоду розвитку хвороби. Відразу розпочинають протишокову та дезінтоксикаційну терапію: 1) внутрішньовенно вводять розчин альбуміну, плазми, реополіглюкіну, 5 % розчин гідрокарбонату натрію і ін. (загальна кількість рідини, яку вводять за добу, повинна становити 3000-4000 мл); 2) для зменшення больового відчут­тя та виділення токсинів із місця пошкодження проводять циркулярну ново­каїнову блокаду кінцівки та обкладають її міхурами з льодом. Обкладання кінцівки міхурами з льодом продовжують протягом 2-3 днів, через кожні 3-5 год їх знімають на 1,5-2 год; 3) для покращання мікроциркуляції застосо­вують гепарин, антиагреганти (трентал, курантил, солкосеріл і т. ін.); 4) для профілактики гнійної інфекції призначають антибіотики широкого спектра дії; 5) за хворими ведуть ретельний догляд (вимірювання артеріального тис­ку, визначення частоти пуль­су, погодинного діурезу).

При погіршанні стану хворого, наростанні явищ ниркової недостатності здійс­нюють широке розсікання та висікання пошкоджених тка-

Рис. 2.1.1. Синдром тривалого стискання лівої ^{нин, аж до} ампутації кінцівки нижньої кінцівки, розсікання тканин. (рис. 2.1.1).

248

Загальна хірургія

У другий період хвороби продовжують дезінтоксикаційну, загальнозміц-нюючу терапію. Для боротьби з нирковою недостатністю використовують методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбцію, плазмосорбцію, плаз-мофорез), призначають гемодіаліз (штучну нирку).

У третій період проводять лікування, спрямоване на нормалізацію серцево-судинних та метаболічних порушень (раціональне харчування, вітаміни; при­значають нерабол, ретаболіл, метилурацил і т. ін.), здійснюють обробку ран.

Вивих (luxatio)

Зміщення суглобових поверхонь однієї або декількох кісток з порушенням їх нормального анатомічного взаєморозташування і цілісності капсульно-зв'яз­кового апарату суглоба називають вивихом. Умовно вважають вивихнутою кістку, яка розташована дистально (нижче) від суглоба. У тому випадку, коли суглобові поверхні зовсім не дотикаються, вивих називають повними, коли ж зберігається частковий контакт між ними, то говорять про неповний вивих, або підвивих. Вивихи можуть бути відкритими (при пошкодженнях шкіри, які сполучаються з порожниною суглоба або суглобовими поверхнями) і закрити­ми. Найчастіше вивихи виникають у плечовому і тазостегновому (кульшо­вому) суглобах (рис. 2.1.2, 2.1.3).

Р озрізняють такі види вивихів: 1) травматичні - виникають внаслідок травми, падіння на руку, ногу; 2) патологічні - при захворюваннях, пов'яза­них із руйнуванням зв'язково­го апарату і суглобових кінців кісток, наприклад при пухли­нах, запальних процесах; 3) вроджені - виникають у внут-рішньоутробний період, внас­лідок неправильного або недо­статнього розвитку суглобо­вих поверхонь; 4) звичні - при розривах або великому розтяг­ненні зв'язкового апарату, після некваліфікованого попе­реднього вправлення вивихів; 5) застарілі - своєчасно не вправлені (тиждень і більше).

Рис. 2.1.2. Вивих

голівки плечової

кістки.

Рис. 2.1.3. Вивих

стегнової кістки в

кульшовому суглобі.

Клініка. Основними озна­ками вивиху є: 1) вимушене положення кінцівки; 2) дефор­мація суглоба; 3) порушення функції суглоба - відсутність активних і різке "пружинне"

2.1. Ушкодження (травма) 249

обмеження пасивних рухів у суглобі; 4) виражений біль, який у наступні дні може поступово зменшуватися. Для встановлення діагнозу важливе значення мають пальпація і рентгенографія ушкодженого суглоба.

Лікування. При наданні першої допомоги потерпілому з вивихом перш за все необхідно: провести транспортну іммобілізацію ушкодженої кінцівки; до ділянки травмованого суглоба прикласти міхур із льодом або холодною во­дою; ввести аналгетики; після чого терміново доставити в травматологічний пункт або у лікувальний заклад. Вправлення вивиху повинен проводити лікар-травматолог. Слід зазначити, що перед всяким вправленням вивиху і після ньо­го необхідно виконати контрольний рентгенівський знімок. Будь-які грубі ма­ніпуляції можуть призвести до додаткового пошкодження кісток та м 'яких тканин. Неускладнені вивихи верхньої кінцівки , як правило, лікують амбула­торно, нижньої - стаціонарно.

Залежно від виду вивиху та його локалізації існують певні способи вправ­лення (див. розділ 3.9.3 , рис. 3.10.9, рис. 3.10.10). Його проводять у більшості випадків після хорошого місцевого знеболювання новокаїном, введеним у по­рожнину та навколо суглоба. При вивихах у великих суглобах (кульшовому) вправлення кісток проводять під наркозом, іноді для зняття тонусу скелетної мускулатури застосовують міорелаксанти. Після вправлення вивиху плеча або кісток передпліччя верхню кінцівку фіксують пов'язкою Дезо, косинкою або гіпсовою лонгетою на 15-20 днів. Після вправлення вивиху нижньої кінцівки останню фіксують гіпсовою лонгетою, а при вивиху стегна накладають лип-копластирне витягнення на 4-6 тижнів, після чого призначають лікувальну гімнастику, масаж, теплові процедури.

Показаннями до хірургічного лікування вивихів є: 1) відкриті вивихи; 2) виви­хи з інтерпозицією м'яких тканин; 3) застарілі вивихи більше 4 тижнів; 4) звичні вивихи - при яких укріплюють капсулу і зв'язковий апарат суглоба.

Переломи кісток (fractura)

Часткове або повне порушення цілості кістки під впливом швидкодіючої механічної сили або внаслідок патологічного процесу називають переломом. Переломи кісток становлять 6-7 % усіх травм. Найчастіше переломи виника­ють у людей похилого віку внаслідок зниження в кістках кальцію та втрати їх еластичності. За локалізацією переломи кісток розподіляються таким чином: верхня кінцівка - 50 %, нижня кінцівка - 31 %, таз та хребет - 12 % і череп -6 % (О.М. Єдинак, 2002 р.).

Класифікація переломів:

1. За походженням переломи можуть бути вродженими і набутими.

Вроджені переломи виникають під час внутрішньоутробного життя під впливом різних факторів. Переломи, які виникають у процесі родового акту, відносять до набутих, їх ще називають акушерськими. Набуті переломи вини­кають внаслідок дії тих або інших механічних факторів у дорослих і дітей.

250

Загальна хірургія

Виділяють ще так звані "патологічні" переломи, які спостерігаються при тих чи інших захворюваннях кісток (остеомієліті, пухлині, кісті тощо).

2. Залежно від механізму виникнення переломів, їх поділяють на: 1) перело­ ми від стиснення (компресійні) можуть виникати в повздовжньому або попе­ речному до осі кістки напрямку; 2) переломи від згинання - найпоширеніший вид переломів; у цьому випадку кістка ламається в поперечному напрямку з утворенням кісткового трикутника з боку згинання; 3) переломи від скручу­ вання (торсійні, гвинтоподібні, спіральні) виникають у тому випадку, коли один кінець кістки фіксований, а інший підлягає силі, що її скручує; лінія перелому при цьому має вигляд спіралі; 4) відривні переломи утворюються при різкому і сильному скороченні м'язів; при цьому, як правило, відривається кістковий фрагмент у зоні прикріплення сухожилків до кістки.

3. З урахуванням ступеня ушкодження переломи поділяють на повні і не­ повні. При повних переломах порушується цілісність кістки по всій поперечній площині (рис. 2.1.4, а), а при неповних - цілість кістки порушується частково (сюди відносять тріщини (fissura) та піднадкісничні переломи, або переломи за типом "зеленої гілки", які в основному трапляються у дітей; рис. 2.1.4, б).

4. Залежно від відділу пошкодженої кістки переломи можуть бути епіфізар- ними (внутрішньосуглобові), метафізарними (білясуглобові) і діафізарними.

5. За відношенням площини перелому до осі кістки розрізняють такі види переломів: 1) поперечні - лінія перелому перпендикулярна до осі кістки; 2) по­ здовжні - лінія перелому іде паралельно до осі кістки; 3) косі - лінія перелому розташована в косому напрямку відносно до осі кістки; 4) гвинтоподібні, або спіральні, - лінія перелому має вигляд спіралі, що йде по кістці.

а б

Рис. 2.1.4. Рентгенограма перелому променевої кістки: а - неповний, за типом "зеленої гілки"; б — повний із зміщенням кісток; .

2.1. Ушкодження (травма)

251

6. Залежно від кількості переломів і числа кісток, що зазнали ушкодження, роз­різняють поодинокі і множинні переломи. При збереженні цілості шкіри переломи називають закритими, а при її пошкодженні кістковими відламками - відкритими. Як правило, при переломах спостерігається зміщення кісткових відламків. Якщо воно виникло після дії механічного фактора, то таке зміщення назива­ють первинним. Якщо зміщення з'явилось опісля, за рахунок витягнення м'язів або опори на пошкоджену кінцівку - то воно називається вторинним.

Відомо декілька видів зміщення кісткових фрагментів (відламків; рис. 2.1.5). Бокове зміщення - осі кісткових відламків зміщуються одна від одної по ширині.

Зміщення по довжині - кісткові відламки заходять один за другий і зміщу­ються по довжині, чим викликають вкорочення кінцівки.

Зміщення під кутом - осі кісткових відламків розташовуються під кутом одна до одної.

Ротаційне зміщення - перифе­ричний кістковий відламок, зміщується внаслідок повороту навколо осі.

Переломи і ушкодження кістковими відламками сусідніх органів (легень, судин, нервів тощо) й тканин (мозкової) назива­ють поєднаною травмою (полі-травмою). Їх ділять на ускладнені (шок, пневмоторакс, кровотеча, параліч та ін.) і неускладнені.

Рис. 2.1.5. Види зміщення відламків при

переломах: а — бокове; б — по довжині; в — під

кутом; г — ротаційне.

Клініка. Розрізняють абсо­лютні (характерні тільки для пе­реломів) і відносні (можуть спос­терігатися і при інших травмах) ознаки переломів. Абсолютними ознаками є: 1) деформація кінцівки в зоні перелому; 2) вкорочення кінцівки за рахунок зміщення її відламків по довжині; 3) крепіта­ція кісткових відламків при їх терті; 4) патологічна рухли­вість в зоні перелому (рис.2.1.6). Відносними ознаками є: 1) біль у зоні ушкодження; 2) гемато-Рис. 2.1.6. Визначення крепітації і патологічної ма в ділянці травми; 3) набряк і рухливості при переломі гомілкової кістки. припухлість м'яких тканин у

252

Загальна хірургія

ділянці ушкодження; 4) порушення функції кінцівки. Ці ознаки набувають зна­чення тільки при наявності абсолютних ознак перелому. Слід зазначити, що переломи кісток можуть ускладнюватись кровотечею, травматичним шоком і жировою емболією. Так, при відкритих переломах може спостерігатись зовнішня кровотеча. При закритих переломах кров накопичується в ділянці перелому і навколишніх тканинах. Переломи великих кісток можуть викликати травма­тичний шок - загальну реакцію організму на велику травму, який проявляєть­ся пригніченням життєво важливих функцій, порушенням діяльності серцево-судинної, дихальної, нервової, ендокринної систем і обміну речовин. При пере­ломах кісток може виникати жирова емболія - попадання жиру в судинне русло великого або малого кола кровообігу.

Для лікування хворого необхідно не тільки встановити діагноз, але і вия­вити вид перелому, характер зміщення відламків і їх взаємне розміщення. Ви­рішити ці питання можливо тільки при повному клінічному обстеженні потер­пілого: скарги, анамнез, огляд, пальпація та ін. Для уточнення діагнозу і вияв­лення характеру зміщення кісткових відламків здійснюють рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях - фасній і профільній (рис. 2.1.7).

Лікування. Воно включає в себе надання першої медичної допомоги та ліку­вання потерпілого в спеціалізованих лікувальних закладах травматологічно­го профілю. Перша допомога при переломах кісток полягає у введенні потер­пілому аналгетиків або наркотиків та іммобілізації пошкодженої кінцівки. При переломах, особливо довгих трубчастих кісток із зміщенням для профілакти­ки пошкодження м'яких тканин слід обережно надати кінцівці фізіологічного положення і провести її іммобілізацію. При відкритих переломах шкіру навко­ло рани обробляють антисепти­ком (йодинол, люголівський роз­чин, кутасепт і ін.), при наявності кровотечі проводять її тимчасо­ву зупинку за допомогою джгу­та, стискальної пов'язки тощо, та накладають захисну асептичну пов'язку. Якщо відламки пошко­дженої кістки виступають із рани, то вправляти їх до відповідної хірургічної обробки не можна. Для утримування пошкодженої кінцівки у відповідному поло­женні при транспортуванні хво­рого в травматологічний ліку-Рис. 2.1.7. Рентгенограма перелому

... , вальний заклад використовують

променевої кістки: а-фас; ^{И J}

б - профіль. транспортні шини.

2.1. Ушкодження (травма) 253

Транспортна іммобілізація

Її здійснюють при наданні першої допомоги, до надання спеціалізованої лікарської допомоги в лікувальному закладі. Її необхідно здійснювати не тільки при вивихах або переломах, але й при підозрі на них, а також при великих пошкодженнях м'яких тканин, наявності ран.

Основним призначенням транспортної іммобілізації є: 1) попередження зміщення кісткових відламків; 2) зменшення больового синдрому; 3) створен­ня умов для транспортування потерпілого.

Перевезення потерпілого можна здійснювати будь-яким транспортом, але при створенні максимально зручних умов для хворого. Якщо передбачається перевезення тяжкого потерпілого неспеціалізованою автомашиною, то іммобі­лізацію пошкодженої ділянки тіла або кінцівки здійснюють тільки після віднов­лення дихання і зупинки кровотечі. У холодну пору року або під час дощу необхідно потурбуватись, щоб потерпілий був захищений від дії зовнішнього чинника. Перекладати хворого слід обережно. У легковому автомобілі його краще розмістити на задньому сидінні або на передньому з відкинутою назад спинкою. Якщо дихання потерпілого утруднене, то перевозити його краще в напівсидячому положенні, закріпивши поясом безпеки. Добрі умови для пере­везення потерпілих створюються в спеціальних санітарних автомашинах, са­нітарних літаках і вертольотах. Для здійснення іммобілізації досить часто ви­користовують імпровізовані підручні засоби (дошки, фанеру, картон, гілки, палки тощо) або здорові ділянки тіла хворого. Так, при пошкодженні нижньої кінцівки, її прибинтовують до іншої, здорової ноги; пошкоджену руку прибин­товують до тулуба (автоіммобілізація). Найчастіше іммобілізацію ушко­джених ділянок тіла проводять стандартними транспортними шинами, ви­готовленими на заводі.

Транспортну іммобілізацію слід здійснювати за такими правилами: а) іммо­білізацію проводять на місці пригоди; перекладання, перенесення потерпілого без іммобілізації недопустиме; б) перед іммобілізацією потерпілому необхід­но ввести знеболюючі (омнопон, промедол, трамадол, морфій тощо); в) при наявності кровотечі, вона повинна бути зупинена стискальною пов'язкою або джгутом; пов 'язка, що накладається на рану, повинна бути стерильною; г) іммобілізацію кінцівок здійснюють шляхом захоплення у пов'язку двох най­ближчих суглобів, які розташовані вище і нижче місця перелому кістки; при переломах стегнової кістки іммобілізацію кінцівки проводять за рахунок за­хоплення у пов'язку і фіксації трьох суглобів - тазостегнового (кульшового), колінного, гомілковостопного; плечової кістки - плечового, ліктьового і про-меневозап 'ясткового, відповідно; д) при закритих переломах кісток кінцівок перед накладанням шини слід провести легке витягнення руки чи ноги по осі кістки і в такому положенні зафіксувати кінцівку; е) при відкритих перело­мах витягнення кінцівки не проводять, іммобілізацію здійснюють в такому положенні, в якому кінцівка була під час травми; є) іммобілізацію кінцівок слід виконувати обережно, без зайвих маніпуляцій; при відсутності ран іммобілі-

254

Загальна хірургія

зацію здійснюють поверх одягу, шини покривають спеціальними ватно-марле­вими прокладками; ж) при перекладанні потерпілого з шиною необхідно, щоб помічник підтримував пошкоджену кінцівку.

Недостатня іммобілізація кінцівки під час транспортування потерпілого може перетворити закритий перелом у відкритий; кісткові фрагменти можуть спри­чинити кровотечу, пошкодження нервів і внутрішніх органів, викликати шок.

За своїм призначенням всі транспортні іммобілізаційні шини поділяють на дві групи - фіксаційні і дистракційні.

Фіксаційні шини

Найбільшого поширення отримали фіксаційні сітчасті шини Фільберга та Крамера, які виготовлені з дроту різного діаметра (рис. 2.1.8). Вони легкі, міцні і одночасно добре згинаються, що дозволяє надати їм будь-яку форму, необ­хідну для іммобілізації тієї або іншої ділянки тіла. Шини Крамера бувають двох розмірів: 60х10 і 110х10 см. Ці шини застосовують в основному для іммо­білізації плечової кістки, передпліччя, кисті, гомілки і стопи.

При накладанні сітчастих шин їх попередньо моделюють відповідно до тієї ділянки тіла, на яку вони будуть накладені. Так, при переломі плечової кістки початок шини повинен йти від внутрішнього краю лопатки здорового боку, вздовж зовнішньої поверхні напівзігнутої в ліктьовому суглобі приведеної руки

_{W // ІШШЇШ/ШШ}

і закінчуватися, дещо виступаючи за кінчики пальців (рис. 2.1.9).

При пошкодженні передпліччя верхнім рівнем шини повинна бути середня третина плеча, нижнім - кінці пальців.

Рис. 2.1.8. Дротяні шини: а - Крамера; б - Фільберга.

Гомілку краще фіксувати з трьох сторін: одну шину моделю­ють по задній поверхні гомілки і ступні від кінчиків пальців до се­редньої третини стегна, дві інші фіксують по боках гомілки (зовні­шня і внутрішня), для фіксації го-мілковостопного суглоба кінцеву частину шин згинають у вигляді стремена (рис. 2.1.10).

При пошкодженні шиї з сітча­ стих шин виготовляють своєрід­ ний шолом: одну вигинають фрон­ тальною площиною по контуру голови та обох надпліч, іншу - в сагітальній площині по контуру Рис. 2.1.9. Іммобілізація верхньої кінцівки голови, шиї і спини. Шини зв'язу- при переломі плеча. ють між собою, покривають ват-

2.1. Ушкодження (травма)

255

Рис. 2.1.10. Транспортна іммобілізація при

переломі гомілки: а — перший етап;

б - другий етап.

Рис. 2.1.11. Пневматична шина для іммобілізації хребта.

Рис. 2.1.12. Загальний вигляд шини Дітеріхса:

а — пристрій для стопи; б — внутрішня планка;

в — зовнішня планка; г — вигляд накладеної та

фіксованої шини; д — витягнення кінцівки з

допомогою шнура і палички-закрутки.

но-марлевими прокладками та фіксують до голови й обох надпліч.

Останнім часом при наданні невідкладної допомоги потерпілим із переломами кінцівок, хребта, таза широко використовують пневматичні шини. Вони бувають трьох типів: І тип - для кисті та пе­редпліччя, ІІ тип - для ступні і го­мілки, ІІІ тип - для колінного суг­лоба, хребта, таза (рис. 2.1.11).

Розміри шин забезпечують їх вільне накладання поверх одягу та взуття. Перевагами пневматичних шин перед шинами з твердих ма­теріалів є їх невелика маса, швидкість і простота накладання.

Останнім часом використову­ють також шини, виготовлені із полімерних матеріалів.

Дистракційні шини. З цієї гру­пи шин найбільше розповсюдження отримала шина Дітеріхса. Вона складається з чотирьох частин: підошовної (рис. 2.1.12, а), внутрі­шньої (рис. 2.1.12, б), зовнішньої (ве­ликого розміру; рис. 2.1.12, в) і па­лички-закрутки зі шнурком. Ця шина в основному використовуєть­ся при пошкодженнях нижньої кінцівки і кульшового суглоба.

При накладанні шини Дітеріх­са спеціальний пристрій для стопи прибинтовують до її підошовної поверхні. Зовнішню більш довгу планку шини (зовнішній костиль) розсувають і закріпляють із таким розрахунком, щоб вона починалась від пахвової впадини і доходила до стопи, де вставляла в зовнішнє ме­талеве вушко в підошовній частині пристрою для стопи і виступала поза нею на 8-10 см. Внутрішню

256

Загальна хірургія

частину шини (внутрішній костиль) потрібно підготувати таким чином, щоб вона впиралась у пах і проходила через внутрішнє металеве вушко в підошовній частині пристрою для стопи і виступала поза нею теж на 8-10 см. Кінцеву (шар­нірну) частину згинають під кутом 90° і вставляють в паз на кінці зовнішньої частини шини. На кінцівці шину фіксують циркулярними ходами бинта. Зверху зовнішню частину шини фіксують двома ременями. За допомогою палочки-зак-рутки здійснюють витягнення за підошовну частину шини (рис. 2.1.12, г, д, е).

Іммобілізація при ушкодженнях плечового пояса і верхніх кінцівок. При пе­реломі ключиці для іммобілізації відламків використовують пов'язку Дезо або косинкову пов'язку з валиком, вкладеним у пахвову впадину, або восьмипод-ібну пов'язку. При переломі кісток верхньої кінцівки, пошкодженні плечового або ліктьового суглобів іммобілізацію проводять шиною Фільберга або Кра­мера, яку попередньо потрібно змоделювати. Кінцівці надають положення, вказаного на рисунку, з валиком під пахвою. Шина фіксує променевозап'яст-ковий і ліктьовий суглоби. Змодельовану шину підвішують на шию з допомо­гою косинки або ременя (рис. 2.1.13).

Рис. 2.1.13. Іммобілізація верхньої кінцівки при переломі кісток передпліччя:

а, б — моделювання шини Фільберга і її фіксація; г — іммобілізація кінцівки в

закінченому вигляді.

При відсутності стандартних засобів транспортну іммобілізацію при пе­реломі плеча у верхній третині проводять за допомогою косинкової пов'язки: в пахвову ямку кладуть невеликий ватно-марлевий валик і фіксують його бин­том до грудної клітки через здорове плече. Після цього кінцівку згинають у ліктьовому суглобі під кутом 60° і підв'язують косинкою до шиї, плече при­бинтовують до тулуба.

При іммобілізації передпліччя та кисті застосовують малу драбинчасту шину, до якої прибинтовують кисть і передпліччя з фіксацією променевозап'я-сткового і ліктьового суглобів. Рука зігнута в ліктьовому суглобі, кисть після накладання шини підвішують на косинці. При відсутності спеціальних шин передпліччя підвішують на косинці або іммобілізують за допомогою дошки, картону, фанери з обов'язковою фіксацією двох суглобів.

2.1. Ушкодження (травма)

257

Транспортна іммобілізація при ушкодженнях хребта і таза. При травмі хребта, яка часто супроводжується пошкодженням спинного мозку, майже завжди відмічаються явища травматичного шоку і порушення функції тазо­вих органів, тому надійна іммобілізація і обережне транспортування повинні бути головними в наданні першої допомоги. Таким хворим вводять знеболю­ючі, серцеві препарати. Ці хворі повинні транспортуватися на твердих ношах, якщо їх немає, то можна на звичайні покласти дерев'яний щит або лист фане­ри, або скріплені між собою дошки. При переломі шийного і верхньогрудного відділів хребта транспортування здійснюють на ношах в положенні потерпі­лого на спині, під шию підкладають валик. При переломі хребта в грудному, поперековому відділах та при переломі кісток таза потерпілих транспорту­ють на ношах зі щитом в по­ложенні на спині, з невеликим валиком під колінами. Потер­пілого прив'язують до нош. При відкритому пошкодженні хребта і таза хворий повинен знаходитися в положенні на животі (рис. 2.1.14).

Останнім часом, для транс­портування цих хворих широко використовують іммобілізаційні пневматичні шини (рис. 2.1.11). Транспортну іммобіліза-

_в цію потерпілих із пошкоджен-

Рис. 2.1.14. Положення хворого при переломах ^нями хребта і кісток таза мож-хребта: а - кісток таза; б - закритому; в - відкритому. ^на здійснювати за допомогою

шин Єланського, Крамера.

Іммобілізація при переломах нижніх кінцівок. При переломах кісток нижніх кінцівок, пошкодженні кульшового і колінного суглобів застосовують шини Дітеріхса.

Для іммобілізації стегна можна використовувати шини Крамера, з'єднані між собою. Їх накладають по зовнішній, внутрішній і задній поверхнях кінцівки. Іммо­білізація трьох суглобів у цих випадках є обов'язковою.

При переломі кісток гомілки застосовують шини Крамера ( див. рис. 2.1.10), при цьому створюють нерухомість у колінному і гомілковостопному сугло­бах. Для іммобілізації нижньої кінцівки, останнім часом використовують пнев­матичні шини.

Методи лікування переломів кісток у стаціонарі

Виділяють три основних методи лікування переломів: а) консервативне; б) скелетне витягнення; в) оперативне лікування. Основними принципами ліку­вання переломів є:

258

Загальна хірургія

1. Вправлення (репозиція) відламків кістки, його здійснюють під місцевим або загальним знеболюванням (окрім зняття болю, знеболювання сприяє роз­ слабленню мускулатури, що полегшує зіставлення кісткових відламків). За­ довільною рахується репозиція, після якої повністю ліквідується зміщення по довжині і по осі кіски, допускається невідповідність по ширині менше 1/₃ попе­ речника кістки.

2. Утримання (фіксація, іммобілізація) відламків у правильному положенні до загоєння переломів, його здійснюють за допомогою різних видів гіпсових пов'язок, нашкірного, скелетного витягнення, остеосинтезу та ін табл. 2.1.1.

Таблиця 2.1.1. Середні терміни фіксації при деяких закритих переломах (за Ф.Р. Богдановим)

Перелом	Термін фіксації
Верхня кінцівка Анатомічної і хірургічної шийки плеча Діафіза плечової кістки Діафіза обох кісток передпліччя Променевої кістки в типовому місці Кістки п'ястя Фаланги пальця	1 міс. 2,5-3 міс. 2-2,5 міс. 3 тижні 1 міс. 2тижні
Нижня кінцівка Шийки стегна Діафіза стегна Діафізів обох кісток гомілки Обох кісточок гомілки: а) без підвивиху ступні; б) з підвивихом ступні П 'яткової кістки Плеснових кісток	6 міс. 3-3,5 міс. 3-3,5 міс. 1,5-2 міс. 2-2,5 міс. 3міс. 1-1,5 міс.

Поняття про нашкірне витягнення. Гіпсовою пов'язкою не завжди вдаєть­ся утримати кісткові відламки, особливо при косих переломах. У цих випадках застосовують нашкірне або скелетне витягнення. Суть нашкірного витягнення полягає в тому, що на дистальну ділянку пошкодженої кінцівки накладають спеціальні лямки з бязі, фланелі або іншого легкого матеріалу (можна викорис­товувати і липкий пластир). Лямки приклеюють до шкіри спеціальним клеєм і за допомогою тросиків проводять витягнення спеціально підібраним тягарем. Кінцівку вкладають на спеціальну шину, яка надає їй середньофізіологічного положення. При переломах кісток верхніх кінцівок використовують абдукцій-ну шину ЦІТО; при переломах нижніх кінцівок - шину Белера (рис. 2.1.15).

Перед застосуванням шини Белера між верхніми паралельними частина­ми натягують гамачок з тканини, на який вкладають нижню кінцівку. На шині є спеціальні блоки для витягнення в потрібному напрямку. Нижній блок призначений для витягнення гомілки, верхній - стегна, передній - для підтри­мання ступні.

2.1. Ушкодження (травма)

259

Рис. 2.1.15. Загальний вигляд шини Белера.

Рис. 2.1.16. Схема скелетного витягнення.

Скелетне витягнення. У тих випадках, коли для утри­мання відламків потрібен ве­ликий вантаж, замість на­шкірного витягнення застосо­вують скелетне. Для його накладання під місцевим зне­болюванням через кістку за допомогою спеціального дри­ля проводять металеву спи­цю. До спиці прикріплюють скобу, яка утримує її в натяг­нутому положенні. До скоби прив'язують тросик із ванта­жем (рис. 2.1.16). Кінцівку, як і в попередньому випадку, роз­міщують на шині. При пере­ломі кісток гомілки спицю проводять через п'яткову кістку; при переломі стегнової кістки - через горбкуватість великогомілкової або метафіз стегнової кістки. При перело­мах плечової кістки шпицю можна провести через ліктьо­вий відросток.

Розрізняють такі види витягнення, які мають специфічне призначення. Так, при переломах кісток верхніх кінцівок, частіше застосовують еластичне ви­тягнення за допомогою гумової трубки, нижніх кінцівок - за допомогою тяга­ря. При переломах хребта - вагою власного тіла. Хворого кладуть на ліжко із щитом, головний кінець якого припіднімають, витягнення хребта проводять за допомогою металевої скоби за кістки черепа, спеціальних ватно-марлевих кілець або петлі Гліссона, які фіксують до спинки ліжка (рис. 2.1.17, 2.1.18).

Загоєння переломів відбувається шляхом утворення кісткової мозолі. У зоні перелому завжди виникає явище асептичного (безмікробного) запалення. З'являється серозне просякнення м'яких тканин, місцеве підвищення темпера­тури. У перші 5-6 днів може спостерігатися загальна температурна реакція, інколи температура сягає 38 °С. Причиною її підвищення є всмоктування крові та продуктів клітинного розпаду. Залежно від локалізації перелому в перші 2-3 тижні виникає первинна кісткова мозоль. У процесі її утворення беруть участь надкісниця, гаверсові канали кістки та клітини ендоста. Спочатку вона м'яка і не виявляється рентгенологічно. У подальшому первинна кісткова мозоль

260

Загальна хірургія

Рис. 2.1.17. Витягнення за допомогою металевої скоби.

Рис. 2.1.18. Витягнення за допомогою петлі Гліссона.

трансформується у вторинну за рахунок відкладання в ній солей кальцію. Вона стає щільною на дотик, за розмірами значно більшою від пошкодженої ділянки кістки й у вигляді манжетки оточує і міцно утримує кісткові відламки. Вто­ринну кісткову мозоль добре видно рентгенологічно. Пізніше надлишок кістко­вої мозолі розсмоктується і перелом взагалі може не виявлятися.

Оперативне лікування переломів кісток

Показаннями до оперативного лікування є: а) неможливість суміщення та утримання кісткових відламків за допомогою гіпсової пов 'язки, витягнення; б) наявність інтерпозиції (защемлення) м 'яких тканин між кістковими відламка­ми; в) відкриті переломи. Принцип оперативного лікування полягає в тому, що кісткові відламки оголюють, суміщають і проводять їх фіксацію за допомогою спеціальних штифтів із нержавіючої сталі, пластинок, шурупів (рис. 2.1.19), дро­ту і т. ін. Після зрощення кісткових відламків (як правило, через 6-8 міс.) мета­лічний предмет, який фіксує кісткові відламки, видаляють.

При оперативному суміщенні кісткових відламків замість мета­левих фіксаторів можна застосову­вати спеціальний клей, який добре фіксує кісткові відламки і не по­требує наступного видалення.

Останнім часом, для лікування переломів кісток широко ви­користовують екстензійні іммобі-лізаційні апарати для компресійно-дистракційного позавогнищевого металоостеосинтезу за Г.А. Ілі-Рис. 2.1.19. Остеосинтез плечової кістки за заровим, О.Н. Гудушаурі і О.М. Єди-допомогою металічної пластинки та шурупів. наком (рис. 2.1.20).

2.1. Ушкодження (травма)

261

Рис. 2.1.20. Остеосинтез

плечової кістки за допомогою

апарата О.М. Єдинака.

а б

Рис. 2.1.21. Ендопротези: а — кульшовий;

б — колінний суглоб.

Запропоновані апарати та методика остеосинтезу дозволяють надійно здійсни­ти репозицію кісткових відламків, зафіксувати їх, а за допомогою стискання (компресії) і розтягнення (дистракції) відламків - прискорити їх зростання.

Останнім часом, при пошкодженні великих суглобів (кульшового, колін­ного тощо), проводять їх протезування за допомогою спеціально виготовле­них металевих суглобів (рис. 2.1.21).

3. Створення сприятливих умов для загоєння переломів і відновлення функції кістки, досягається призначенням медикаментозних засобів, які стимулюють репаративні процеси (хлористий кальцій, вітаміни, метилурацил, неробол, рета-боліл та ін.), раннього застосування лікувальної гімнастики. З цією метою використовують комплекс лікувальних вправ, призначають механотерапію, застосовують спеціальні апарати: універсальний маятниковий апарат Каро-Степанова, різноманітні блокові системи і т. д.

Лікувальну фізкультуру не призначають при загальному тяжкому стані хворого, високій температурі тіла, гнійних ускладненнях (абсцесі, флегмоні, сепсисі і т. ін.).

У лікуванні травматологічних хворих важлива роль належить фізіотера­певтичним заходам (тепловим процедурам, електролікуванню, світлолікуван­ню, променевій терапії, грязелікуванню). Ці методи в основному використо­вують у період доліковування для зменшення болю, розсмоктування набряку, прискореного дозрівання кісткової мозолі, при поганій рухливості в суглобах.

Для цього ж застосовують масаж (руками або спеціальними приладами). Основними прийомами масажу в травматологічній практиці є: поглажування, розтирання, розминання, постукування, вібрація. Масаж проводять у напрямку