Министерство здравоохранения Российской Федерации

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова

Кафедра патологической физиологии

Горнушкина Е.Ю., Прогер Е.Л.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Учебно-методическое пособие

Санкт – Петербург

2013

УДК

ББК

Горнушкина Е.Ю., Прогер Е.Л. Патофизиология эндокринной системы. Учебно-методическое пособие.— СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 2013.– 25 с.

Рецензент: зав. кафедрой фармакологии

СЗГМУ им.И.И.Мечникова профессор Дьячук Г.И

В учебно-методическом пособие рассматривается этиопатогенез наиболее частых эндокринопатий гипоталамо – гипофизарной системы, щитовидной железы, надпочечников. Представлен информационный материал для подготовки занятий со студентами и организации их самостоятельной работы. Даны примеры задач по эндокринологии с эталонами ответов, тестовые задания для самоконтроля.

Учебно-методическое пособие предназначено для преподавателей патологической физиологии медицинских ВУЗов…………

Утверждено

в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова

протокол № ____ от « » 2013г.

1. Тема занятия: Патофизиология эндокринной системы

2. Контингент учащихся: преподаватели вузов

3. Продолжительность занятий: 4 часа (в академических часах).

4. Структура лекции:

- Классификация нарушений эндокринной регуляции.

- Этиопатогенез патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

- Патология надпочечников.

- Причины и механизмы нарушения работы щитовидной железы.

- Этиопатогенез гипо- и гиперпаратиреозов.

- Основные принципы терапии эндокринных заболеваний.

5. Содержание лекции:

Различают три уровня эндокринной регуляции и гормонооброзования:

1-й уровень – центральный (кора ЦНС, гипоталамус, гипофиз, эпифиз).

2-й уровень – периферической эндокринной железы (синтез, секреция и хранение гормонов).

3-й уровень – вне железистый (нарушения транспортной формы гормона, рецепции, инактивация и выведение гормона).

В связи с чем можно выделить следующие основные причины и механизмы эндокринопатий:

Центральный уровень – известно, что длительное психоэмоциональное напряжение отрицательного характера, психические травмы, неврозы являются причиной половых растройств и нарушению функции щитовидной железы. Травмы, нарушения мозгового кровотока, воспалительные заболевания головного мозга являются причиной гипосекреции релизинг-факторов или тропных гормонов (пример: пангипопитуитаризм, характеризующийся выпадением тропных функций аденогипофиза). Гормонально-активные опухоли приводят к развитию гиперсекреции гормонов (пример – базофильная или эозинофильная аденома гипофиза). Нарушение механизмов обратной связи – например, при болезни Иценко-Кушинга, которая характеризуется повышенной продукцией АКТГ и как следствие, повышенной продукцией ГК. Однако, повышенная продукция ГК не приводит к подавлению продукции кортиколиберина, в следствии того, что имеется повышение порога чувствительности гипоталамических нейронов.

Уровень периферической эндокринной железы - травма, атрофия или некроз в результате воспалительного процесса, сосудистых нарушений, аутоиммунное повреждение железистой ткани приводит к гипофункции железы (например - туберкулезное поражение коры надпочечников приводит к болезни Аддисона). Гиперплазия железистой ткани или гормонально-активная опухоль приводит к гиперфункции железы или какого-то гормона (пример – гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников приводит к развитию синдрома Конна); блокада синтеза ферментов участвующих в биосинтезе гормонов (спорадический зоб); наследственно обусловленное отсутствие ферментов, необходимых для образования гормонов приводит к развитию дисфункциональных состояний, например: наследственно обусловленное отсутствие 21-гидроксилазы, необходимой для синтеза ГК, приводит к развитию первичного адреногенитального синдрома, клинические проявления которого зависят от пола родившегося ребенка. У девочек формируется ложный женский гермафродитизм, у мальчиков с рождения начинается ускоренное физическое и половое созревание, которое полностью заканчивается к 10-12 годам, больные остаются низкорослыми и психически неполноценными.

Вне железистый уровень – нарушение транспортной формы гормона (транспортная форма это комплекс белка с гормоном причиной) может являться снижение концентрации белка-носителя в результате снижения синтетической функции печени, другим примером нарушения транспортной формы может служить аутоиммунные поражения белка-носителя (например, аутоагрессия против тиреоглобулина приводит к развитию тиреотоксикоза); нарушения на уровне рецепции гормона к наследственно обусловленному уменьшению или отсутствию рецепторов на клетках-мишенях (пример – синдром тестикулярной феминизации, характеризующийся отсутствием рецепторов к андрогенам у детей с мужским кариотипом), кроме этого нередко встречается механизм аутоагрессии против тех или иных рецепторов (например – аутоиммунные формы сахарного диабета, болезни Аддисона); нарушение на уровне органов инактивации и выведения наблюдается при хроническом течении заболеваний печени и почек, что приводит к увеличению концентрации гормонов в крови (классическим примером является вторичный альдостеронизм, возникающий как компенсаторная реакция во всех случаях обезвоживания или, как приспособительная реакция при заболеваниях, сопровождающихся развитием отеков – хроническая ССС, печеночная, почечная недостаточность).

Этиопатогенез гипоталамо-гипофизарной системы

Несахарный диабет – возникает в результате поражения SO и PV ядер гипоталамуса, что приводит к снижению секреции АДГ. Возможны варианты нарушения поступления гормона из гипоталамуса по портальной системе в заднюю долю гипофиза (гипофизарная форма); другой причиной заболевания является наследственная форма (болезнь сцеплена с полом), характеризующаяся отсутствием рецепторов к АДГ в дистальных канальцах почек (нефрогенная форма). Клинически для обеих форм характерны два основных симптома: полиурия (в среднем за сутки 3 – 8 литров) и вторично возникает полидипсия (жажда).

Адипозогенитальная дистрофия (синдром Фрелиха) – возникает чаще у мальчи-

ков в возрасте 6-7 (10-13 лет), реже встречается у мужчин после 40 лет. Причиной в детском возрасте является краниофарингиома или перенесенная во время беременности внутриутробная инфекция (токсоплазмоз); у взрослых – чаще хромофобная аденома гипофиза. В основе патогенеза лежит поражение или раздражение PV и VM ядер гипоталамуса. Раздражение VM ядра приводит к резкому повышению аппетита отсюда ожирение и относительная инсулярная недостаточность, параллельно нарушается продукция гонадолиберинов, что приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию вторичного гипогонадизма (отложение жира по женскому типу, гипоплазия половых органов, бесплодие; у детей возможны дефекты развития скелета и нарушения психики). Поражение PV ядра сводится к симптомам несахарного диабета.

Учитывая, что аденогипофиз вырабатывает тропные гормоны с помощью которых регулируется функция периферических эндокринных желез в клинике принято делить их нарушения на первичные и вторичные. Первичные формы (как гипо- так и гиперфункции гормонов) возникают в результате патологии самой периферической эндокринной железы. Вторичные формы возникают в результате гипо- или гиперпродукции тех или иных тропных гормонов

Полное удаление аденогипофиза у молодых животных приводит к резкому нарушению роста и общего развития, животные становятся вялыми, малоподвижными, основной обмен снижается, нарушается общая резистентность, развивается гипотензия, гипотермия, гипогликемия, брадикардия, половое недоразвитие. Маленький рост связан прежде всего связано со снижением выработки СТГ. Остальные симптомы возникают в результате отсутствия регулирующего влияния тропных гормонов аденогипофиза на работу щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез.

У человека полная недостаточность аденогипофиза встречается крайне редко и может быть как врожденной, так и приобретенной.

Пангипопитуитаризм (гипофизарная кахексия, болезнь Симмондса) – причинами могут быть опухоль, травмы основания черепа, воспалительные заболевания головного мозга, тромбоз сосудов головного мозга в результате чего выпадают тропные функции аденогипофиза. Заболевание чаще встречается у женщин детородного возраста, причиной которого является массивное послеродовое кровотечение, приводящее к развитию гипоксии, ишемии и некрозу гипертрофированного аденогипофиза (синдром Шиена). Если имеет место врожденная форма или заболевание возникает в раннем детском возрасте, формируется карликовость, дети отстают в психическом и физическом развитии, возникают нарушения со стороны ССС, половое недоразвитием, иммунодеффицитное состояние, сниженижается основной обмен, функция щитовидной железы и коры надпочечников.

Если погибает 95% железы, то это проявляется сильнейшим истощением, атрофией внутренних органов, щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез, разрушением костной ткани, выпадением всех волос, зубов, резкой гипогликемией. Однако такая картина встречается редко, чаще в клинической практике наблюдается выпадение 2-х, реже 3-х тропных функций аденогипофиза и клиника будет соответствовать снижению функции тех или иных гормонов.

Гипофизарная карликовость (нанизм) – изолированное выпадение функции СТГ. Причинами могут быть как абсолютный дефицит (аутосомно-рецесивный тип наследственного заболевания), так и относительный (недостаток выработки соматомединов печенью или низкая плотность рецепторов на клетках к СТГ).

Отсутствие белкового синтеза приводит к основному симптому заболевания - задержке роста скелета (рост 120-130 см), органов (спланхномикрия), отсутствие синтеза белка ведет к атрофии мышц и соединительной ткани, что внешне выглядит общим постарением, дряблостью кожи. Отсутствие липомобилизирующего эффекта гормона приводит к ожирению, а отсутствие мобилизации гликогена в печени к гипогликемии. Нарушение интеллекта в этом случае не наблюдается.

Акромегалия и гигантизм. Наиболее частой причиной заболевания является эозинофильная аденома гипофиза (возможны также избыток соматолиберина или недостаток соматостатина). Если заболевание начинается в детском возрасте то начинается пропорциональное увеличение скелета (рост достигает 250-270 см)

и всех внутренних органов (гигантизм). Если заболевание начинается в возрасте 20-25 лет, то начинается не пропорциональное увеличение конечностей (акромегалия), лицо приобретает грубые черты (прогнатизм), кожа становиться грубой, малоподвижной, внутренние органы увеличиваются (спланхномегалия). Эти изменения связаны с усилением синтеза белка и коллагена в клетках под влиянием СТГ, азотистый баланс становится положительным. Заболевание часто осложняется сахарным диабетом. Под влиянием СТГ усиливается гликогенолиз, в ответ на гипергликемию увеличивается секреция инсулина, которая быстро истощается, т.к. СТГ обладает токсическим эффектом на инсулярный аппарат, блокирует гексакиназу, повышает активность инсулиназы печени. Под действием СТГ усиливается липолиз, содержание и превращение свободных жирных кислот увеличивается, однако в условиях отсутствия инулина ресинтез жирных в печени нарушается, что способствует кетоацидозу и атеросклерозу. Формирующаяся кардиомегалия приводит к развитию сердечной недостаточности.

Болезнь Иценко-Кушинга. Заболевание связано с патологией гипоталамо-гипофизарной системы, первично возникает гиперпродукция кортиколиберина, вторично формируется базофильная аденома аденогипофиза, что сопровождается гиперпродукцией АКТГ. По механизму прямой связи усиливается функция сетчатой зоны (андрогены) и пучковой зоны (ГК) коры надпочечников, в свою очередь ГК стимулируют пучковую зону (альдостерон) коры. В связи с усилением активности всей коры клиническая симптоматика может быть разнообразной. Однако, 90% всех симптомов связано с гиперпродукцией ГК – регионарное ожирение, т.е. повышенное отложение жира в местах с хорошо развитой жировой клетчаткой при атрофии конечностей (под действием ГК и пермиссивного эффекта на катехоламины (КА) возникает гипергликемия, что сопровождается усилением продукции инсулина, под влиянием этих гормонов активируется пентозофосфатный цикл, что способствует образованию жира, параллельно инсулин в адипоцитах тормозит распад жира). Постоянная гипергликемия может привести к истощению продукции инсулина и развитию сахарного диабета. ГК усиливают катаболизм белков во всех тканях, кроме печени, в результате чего развивается остеопороз с дальнейшим формированием нефрокальциноза и хронической почечной недостаточности; возникает атрофия мышц, кожи («мраморная кожа»), стрии (полосы растяжения) багрово-синюшного цвета (кровоизлияния появляются в результате нарушения образования коллагена в сосудах «стероидная пурпура» и коже), разрушается защитный белково-слизистый слой желудка, что наряду с активацией кислотообразования под влиянием ГК приводит к развитию вторичных язв желудка. Заболевание характеризуется гнойничковым поражением кожи, частыми простудными заболеваниями, т.к. ГК подавляют иммунные реакции организма. Формируется вторичная гипертензия, что связано с усилением образования ангиотензиногена в печени (ГК), повышения ОПСС (пермиссивный эффект на КА), активацией РААС через активацию β-адренорецепторов на клетках ЮГА. Свой вклад в развитии гипертензии вносит и вторичный альдостеронизм, т.к. гипернатрийемия способствует задержке жидкости увеличивая, объем циркулирующей крови, а также усиливает чувствительность сосудов к вазоконстрикторным веществам. Избыточная продукция андрогенов сетчатой зоной по механизму обратной связи приводит к развитию вторичного гипогонадизма. Повышенная продукция АКТГ стимулирует продукцию МСГ средней долей гипофиза, что приводит к развитию регионарной гиперпигментации кожи. Развитие аденомы приводит к постоянным головным болям и нарушению зрения, т.к. опухоль давит на преоптическую область, у больных формируется «трубное» зрение с выпадением боковых полей зрения.