2.2. Характеристика методов исследования

В работе использован клинический метод исследования с подробным анализом общих амнестических сведений, особенностей течения болезни (дебюта заболевания, его давности, количества поступлений в стационар, с изучением психопатологической структуры приступа и ремиссии, анализом проводимого лечения).

2.2.1. Клинико-психопатологический метод

Для оценки клинических проявлений у больных шизофренией применяли количественную шкалу PANSS (The Positive and Negative Syndrome Scale), разработанную S.R. Kay, A. Fiszbein, K.A. Opler (1987). Валидность критериев PANSS подтверждена исследованиями, как острого, так и хронического течения шизофрении (Lindenmayer J.P. et al., 1984; Opler L.A., et al.,1984), а также терапевтически резистентных стационарных больных шизофренией (Feinberg et al., 1988). При этом нами учитывались факторная нагрузка признаков этой шкалы (Kay S.R., Sevy S., 1990) и разъяснения С.Н. Мосолова (2001). Бланк регистрации терапевтической динамики по Шкале Позитивных и Негативных синдромов (PANSS) представлен в приложении. В таблице 2.1 дана характеристика встречаемости каждого симптома по всем группам больных в стандартных условиях.

Из 30 признаков, составляющих PANSS, семь относятся к Шкале позитивных синдромов, семь - к Шкале негативных синдромов, остальные 16 - к Шкале общей психопатологии. Баллы по каждому симптому в этих шкалах суммируются. Потенциальный диапазон для шкал позитивных и негативных синдромов составляют от 7 до 49, и для Шкалы общей психопатологии - от 16 до 112. Был рассчитан также композитный индекс как разница между суммой баллов Шкалы позитивных синдромов и суммой баллов Шкалы негативных синдромов. Этот показатель, в зависимости от превалирования величины суммы баллов той или иной шкалы, может быть положительным или отрицательным и варьировать в диапазоне от - 42 до + 42, т.е. отражает степень превалирования одного синдрома над другим.

С целью оценки риска агрессии были использованы 3 дополнительных признака («гневливость», «задержка гратификации», «аффективная лабильность»). Для вычисления риска, кроме того, использована оценка по признакам П4 «возбуждение», П7 «враждебность» и Об «депрессия».

Проведена также оценка по 5 кластерам: анергия (сумма HI, Н2, 07, 010), нарушение мышления (П2, ПЗ, П5, 09), возбуждение (П4, 04, 05), параноидное поведение (П6, П7,08) и депрессия (Ol, 02, ОЗ, Об), а также сумма дополнительных симптомов (П4, П7, Об, Д1, Д2, ДЗ).

На основании полученных данных определялся профиль PANSS для каждой группы препаратов, который представлялся на специальном графике.

Квантифицированная регистрация симптоматики по шкале PANSS проводилась специально обученным психиатром после соответствующего тренинга по схеме Структурированного интервью (С.Н. Мосолов, 2001), позволяющего добиться объективизации и стандартизации при заполнении шкалы.

Данные, полученные во время интервью, использовались для выставления оценок (рейтинга) PANSS по 7 градациям, представляющим собой возрастающие уровни тяжести психопатологии, выраженные в баллах:

1 - отсутствует;

2 - очень слабая выраженность (сомнительная, подозреваемая патология, может считаться крайним вариантом нормы);

3 - слабая выраженность (симптом существует и чётко установлен, но не выражен и мало влияет на повседневную деятельность);

4 — умеренная выраженность (представляет собой серьёзную проблему, но либо проявляется только время от времени, либо нарушает повседневную деятельность в небольшой степени);

5 - сильная выраженность (отчётливо нарушает повседневную деятельность, но не полностью овладевает больным и может контролироваться волевыми усилиями);

6 — очень сильная выраженность (представляет грубую патологию, часто требующую непосредственного наблюдения за ним);

7 - крайняя степень выраженности (наиболее тяжёлый уровень психопатологии, проявления которой влияют на большинство или на все главные жизненные функции, вызывая необходимость в пристальном надзоре).

Каждый пункт оценивался при соотнесении с определениями и критериями, приведенными в инструкции (С.Н. Мосолов, 2001 С. 152-184). После установления балльной выраженности каждого симптома, вычислялась средняя величина этого показателя для каждой группы пациентов, именно он использовался для установления достоверности изменений в процессе лечения внутри группы и между группами.

2.2.2. Методы оценки иммунологического статуса

Нарушения клеточного и гуморального иммунитета, являясь одними из патогенетических компонентов развития психозов, по современным данным, участвует в формировании ответной реакции организма на фармакологическое воздействие, осуществляющейся на уровне как фармакокинетиче-ских, так и фармакодинамических механизмов. Для оценки этой важной стороны действия исследуемых средств нами использовались следующие методы.

Исследование клеточного иммунитета проводилось с применением реакций розеткообразования после выделения лимфоцитов из периферической крови по методу Bourn А. (1986) в одноступенчатом градиенте фиколл-верографина плотностью 1,077 г/мл.

Для изучения содержания совокупности Т-клеток использована реакция розеткообразования с бараньими эритроцитами (Е-РОК) по методу M.Jendal tt al. (1972) в модификации А.Н.Чередеева, Л.В., Ковальчук (1988).

Для изучения термостабильных Е-РОК использовалась реакция Е-РОК при 37С по методу H.Wansbrough-Jones et al. (1986).

Теофиллинрезистентные Т-лимфоциты (ТТг) изучали в реакции Е-розеткообразования с теофиллином в концентрации 1,8 г\л по Limatibul S. et al. (1978). Реакцию проводили в видалевской пробирке, где соединяли 0,1 мл 2.10б лимфоцитов с 0,1 мл раствора теофиллина в среде Хенкса и оставляли в термостате на 60 минут при 37С. Последующий ход реакции был как при методике Е-РОК. Затем подсчитывали количество Е-РОК, которые оставались устойчивыми к воздействию теофиллина.

Теофиллинчувствительные Т-лимфоциты (TTs) вычисляли как разность между контрольными (спонтанными) РОК и ТТг (Limatibul S. et al., 1978). На основании экспериментальных и клинических данных по современным представлениям, ТТг содержат в себе значительное число хелперов, a TTs - Т-супрессоров (Йегер Д., 1990), однако полного соответствия не установлено (К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990). Следует отметить, что тест с теофиллином отражает степень зрелости Т-клеток (Limatibul S. et al., 1978).

Для изучения субкласса предшественников иммунорегуляторных клеток использована реакция ауторозеткообразования (ауто-РОК) по методу J. Galaux et al. (1979).

Для исследования совокупности В-клеток крови использована реакция спонтанного розеткообразования с мышиными эритроцитами по методу J.B. Dolen et al. (1978).

Количество клеток субпопуляции "малодифференцированных" В-лимфоцитов (М-РОК) проводили по методу Gupta S. et al. (1975), который основан Stathopoulos G., Elliot E. (1974).

Диагностика степени иммунодефицита осуществлялась по абсолютным показателям (А.М.Земсков, 1986). Для этого применялась следующая формула: показатель больного

--1) 100% средний показатель здоровых лиц аналогичного возраста

Если расчетная величина получается со знаком минус (-), то у данного больного имеется снижение иммунологического показателя; если расчетный показатель имеет знак плюс (+), то отмечается состояние гиперфункции иммунной системы. Выделены три степени дефицитности (СИД) и гиперфункции (ГИС) иммунной системы. При изменениях первой степени показатель меняется на 1-33% от уровня нормы, при второй - на 34-66%, при третьей - на 67% и более. Первая степень иммунодефицита и ГИС встречается у здоровых людей и в случае обнаружения у больных не требует коррекции; вторая степень свидетельствует о существенном нарушении иммунной системы, что требует проведения иммунокоррекции. Пациенты с третьей степенью относятся к группе риска и нуждаются в интенсивной иммунокорриги-рующей терапии.

Для сравнения клинико-иммунологической эффективности иммуно-корригирующих воздействий применялась ранговая оценка (А.М.Земсков, 1986). Суть метода заключается в том, что анализируются показатели у больных, получающих разные варианты лечения, сравниваются между собой, наибольшие их изменения в позитивную сторону измеряются 1 рангом, затем 2, и так далее. Минимальная сумма рангов характеризует максимальный эффект воздействия.

Коэффициент диагностической значимости (Kj) рассчитывали по формуле:

2 -(G?+G22) (М2-М,) ' где G — среднее квадратичное отклонение,

MiuMj — средние арифметические величины показателей .

Чем меньше величина Kj, тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня.

Поскольку анализ средних величин изученных показателей больных является неточным, так как усредняет варианты параметров отдельных лиц в группе, а они могут быть весьма различными, применялся частотный анализ

A.M. Земсков, 2000). Частотный анализ позволяет выявить количество больных, имеющих II и III степень иммунологических нарушений по определенным показателям иммунограммы.

С целью получения достоверных сведений о возможных изменениях иммунологического статуса в процессе лечения необходимо оценить используемыми нами методами показатели иммунитета здоровых лиц, что было проведено в контрольной группе испытуемых (п=20). Эти данные представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2

Иммунологические показатели здоровых лиц (М±ш)

Величина показатели (M±m) п = 20

Наименование % Абсолютная величина

Lim 35,82±1,29 2379,0±80,43

Е-РОК 57,53±0,98 1354,3±45,53

Е-РОКз-7 40,20±2,80 826,0±6б,4

Е-РОК 8 22,20±3,30 502,044,2

Ак 44,бб±1,29 1049,12±46,57 ак 3.7 34,20±2б,б 726,2+69,9

Ак 8 11,90±2,00 258,0±35,9

ТТг 35,57±0,93 883,8±33,84

ТТгз-7 28,80±1,90 670,00±51,2

ТТг 8 9,92±2,7 217,20±38,9

TTs 20,07±0,93 473,76±25,52

TTr/TTs 2,15±0,14

Ауто-РОК 22,26±0,99 523,88±27,97

М-РОК 21,01±0,74 495,20±23,63

IgA 1,88±0,09

IgM 1,40±0,07

IgG 14,60±0,70

Для сравнения иммунологических показателей при шизофрении пациентов среднего возраста и пациентов в исследуемых группах нами проведены иммунологические исследования показателей иммунного статуса пациентов в возрасте 25-50 лет (Таблица 2.3). По крайней мере они отличаются по 5 показателям по сравнению с показателями здоровых добровольцев

Таблица 2.3.

Иммунологические показатели при шизофрении пациентов в возрасте

25-50 лет (п=18)

Показатель Величина показателя (М± ш)

Абсолютная величина

Lim 29,8± 2,04* 2280,5±163,2

Е-РОК 63,15±2,64 1424, б± 118,3

Е-РОК з-7 39,45± 1,87 892,4±77,6 е-рок>8 25,4± 2,37 546,5±58,8

Ак 53,8±3,44* 1180,2±110,9

АКз-7 36,95±1,35 824,95±69,9

Ак>8 16,15±2,12 358,85±61,7

ТТг 39,3±1,65 916,7±61,82

ТТгз-7 29,8+1,3 669±6 0,8

ТТг>8 10,65±1,24 240,5±37,21

TTs 24,85+1,89* 592,1±74,55

TTr/TTs (ИРИ) 1,74±0,11

Ауто-РОК 23,35+2,04 453,19±55,14 м-рок 26,68±1,77* 627+59,8 iga 1,58±0,10* igm 1,49±0,17

IgG 10,92±0,72 - р < 0,05

В таблице 2.4. представлены данные показателей иммунного статуса пожилых пациентов с шизофренией, резистентной к фармакотерапии. Они свидетельствуют о существенном различии показателей по сравнению с больными шизофренией более молодого возраста. Так, абсолютные показатели ниже по 10 параметрам, а относительные (%) отличаются от уровня пациентов среднего возраста по 5 показателям. Это свидетельствует о нарушении иммунного баланса в организме пожилых пациентов и представляет определённый интерес возможности его коррекции исследуемыми препаратами.

Таблица 2.4.

Показатели иммунологического статуса пожилых пациентов с фармакорезистентной шизофренией (М+ ш) до лечения (п=75)

Показатели % Абсолютная величина

Lim 29,25±1,72 1487,32±105,29*

Е-РОК 69,20±2,82 987,55,45±26,18*

Е-РОК(3-7) 37,38±2,11 538,43±6,35*

Е-РОК >8 31,80±0,76* 448,55±20,48*

Активные 59,05±2,59 836,28±17,20*

Акт. (3-7) 33,36±1,39 475,25±12,27*

Акт>8 26,10±1,43* 387,70±22,44

ТТг 51,66±3,22* 748,96*10,88

ТТг (3-7) 29,98±1,31 433,85±7,82*

ТТг>8 22,35±2,23* 311,00±6,67

TTs 17,18±0,59* 237,75±11,51*

Tr/Ts абс. 3,21±0,15*

Ауто-РОК 21,26±4,01 287,26*61,27*

29 РОК 44,08±3,11 594,25±40,21 - р < 0,05