8. Современный комбинированный интубационный наркоз.

В настоящее время наиболее надёжным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом происходит комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии.

Последовательность проведения

 Премедикация. Осуществляют в соответствии с изложенными выше общими принципами

 Вводный наркоз. Проводят с помощью барбитуратов (внутри­венно). В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыха­ния, что требует начала ИВЛ с помощью маски.

 Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония йодид). При этом продолжают адекватную ИВЛ через маску, прекращаемую лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30—40 с (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию.

 Основной наркоз осуществляют ингаляционными анестетика­ми (смесь закиси азота и кислорода, галотан и пр.).

 Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп:

- миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса)

- нейролептики (для обеспечения нейро-вегетативной блокады).

Преимущества комбинированного интубационного наркоза

7. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.

8. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность чёткого дозирования анестетика, быстрое управ­ление наркозом, надёжная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева.

9. Снижение токсичности наркоза достигается за счёт использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на 1 уровне III стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и, соответственно, риск осложнений.

Указанные преимущества делают комбинированный интубационный наркоз методом выбора при обширных травматичных операциях.

9. ПОНЯТИЕ О МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:

 терминальная (блокада рецепторов)

 инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)

 проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений)

 эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга)

Внутрикостную и внутривенную регионарную анестезию в насто­ящее время применяют крайне редко. Эти два метода близки по сво­ей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а ра­створ анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, от­дельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного введения ис­пользуют специальные иглы с мандреном.

Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармако­логические вещества, но и физические факторы:

 холод (например, поверхностная анестезия — «замораживание» - при использовании этилхлорида)

 электроаналгезия

 электроакупунктура

Однако наибольшее распространение, безусловно, имеет фармакологическая местная анестезия.

Перед проведением местной анестезии, так же как перед общим обезболиванием, необходима премедикация.

Терминальная анестезия

Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной ане­стезии. При этом в настоящее время используют тетракаин и бумекаин. Применяют при операциях в офтальмологии (наносят на рого­вицу), в стоматологии и ларингологии (наносят на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

Инфильтрационная анестезия

Метод инфильтрационной анестезии применяют в хирургической практике довольно часто. Местную инфильтрационную анестезию используют при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), особенно в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

Инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии применяют прокаин (новокаин), лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (эпинефрин).

Принципы инфильтрационной анестезии, разработанные А.В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»):

10. Использование низкоконцентрированных растворов местных ане­стетиков в большом количестве. Применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно исполь­зовать до 200—400 мл раствора

11. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецеп­торам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани — об­разуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществля­ют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение.

12. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестети­ка она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после её рассе­чения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т.д.

13. Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого прин­ципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестети­ком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количества раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.

Проводниковая анестезия

Проводниковой (или регионарной) называют анестезию, достигаемую путём подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению проксимальнее иннервируемой им зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало её действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксималь­ных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин, бупивакаин. Используют небольшие их объёмы, но доста­точно высокие концентрации (1—2% растворы).

Местный анестетик вводят обычно периневрально в определён­ных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распростране­ние получили следующие виды проводниковой анестезии:

 анестезия по Лукашевичу - Оберсту — при операциях на пальцах

 анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти

 блокада плечевого сплетения при операциях на верхней ко­нечности

 блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности

Эпидуральная и спинномозговая анестезия

Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схо­жи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведе­ния болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анесте­зии в настоящее время широко используют при операциях на нижних конечностях, нижних частях брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможны и самостоятельное их применение, и комбина­ция с методами общей анестезии.

Эпидуральная анестезия

Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но име­ет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек.

При проведении эпидуральной ане­стезии используют лидокаин или бупи­вакаин.

Техника пункции аналогична спинномозговой пункции. Прпарат вводят в перидуральное пространство.

Адекватный признак нахождения в перидуральном пространстве — умеренная артериальная гипотензия (снижение АД на 10-20 мм рт.ст) после введения пробной дозы анестетика.

Спинномозговая анестезия

При спинномозговой анестезии препарат вводят в субдуральное пространство (игла продвигается до получения спинномозговой жидкости). Пос­ле этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объём введения 3—4 мл. Длительность анестезии 1—3 ч (в зависимости от вида анестетика).

Наиболее опасное осложнение при эпидуральной и спинномоз­говой анестезии — коллапс с неуправляемой артериальной гипотензией, эпидурит и менингит. Однако при тщательном соблюдении ме­тодики анестезии и техники пункции эпи- или субдурального пространства осложнения возникают редко.