8.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и папиллосфинктеротомия: диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это диагностическая и терапевтическая процедура, которая сочетает в себе эндоскопию и рентгенографию и используется для изучения желчных протоков. Это исследование применяется для удаления желчных камней, опухолей или расширения суженных участков желчных протоков.

Перед ЭРХПГ пациенту внутривенно вводятся седативные препараты, которые помогают ему расслабиться. Горло также может обрабатываться анестезирующим препаратом. Для защиты зубов во рту размещают каппу. Перед проведением процедуры больной не должен употреблять пищу и пить воду – ЭРХПГ осуществляется исключительно на голодный желудок. За полчаса до начала процедуры ретроградной холангиопанкреатографии следует ввести внутримышечно растворы атропина сульфата, платифиллина или метацина в сочетании с растворами димедрола и промедола. Это поможет достичь максимального расслабления двенадцатиперстной кишики и  позволит беспрепятственно провести процедуру ЭРХПГ.

Как проводится ЭРХПГ?

Эндоскоп вводится через рот и, постепенно продвигаясь, он проходит пищевод, желудок и достигает двенадцатиперстной кишки. Тонкую трубку (катетер) пропускают через эндоскоп и вставляют в протоки, ведущие к желчному пузырю и поджелудочной железе. Через катетер их наполняют рентгенконтрастным веществом. Затем делается снимок. Затем проводим контроль за эвакуацией контрастного вещества и проведение мероприятий для профилактики осложнений.

Такая процедура позволяет раскрыть суженные протоки, вымыть небольшие камни, а также диагностировать состояние желчного пузыря. Во время холангиопанкреатографии может быть произведен забор тканей поджелудочной железы, желчного пузыря или протоков для проведения биопсии.

Для успешного выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты. В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики. У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II,

Оценка большого дуоденального сосочка (форма, величина, морфологические изменения, вид и количество отверстий) имеет большое значение как для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки (опухоль, папиллит, стеноз сосочка), так и для оценки анатомо-топографических взаимоотношений кишки, большого дуоденального сосочка и протоковых систем. Для выявления патологии жёлчевыводящей системы большое значение имеет характер отделяемого из сосочка: гной, кровь, замазка, песчинки, паразиты.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки сосочек обнаруживают на внутренней стенке нисходящей части кишки при осмотре сверху. Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите.

В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ?  Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования.  Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.  Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография назначается при подозрении на: нарушение проходимости желчных протоков; хронический панкреатит; холецистит; наличие камней в протоках; рак желчного пузыря; холангит; цирроз печени. Противопоказаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются: беременность; сужение пищевода или 12 перстной кишки; острый холангит или панкреатит; тяжелые заболевания сердца и органов дыхания; острый вирусный гепатит; киста поджелудочной железы; стеноз (сужение) фатерова сосочка.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка (папиллостеноз) и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе.

ЭПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома.

ЭПСТ выполняется в оборудованном рентгенкабинете. После местного обезболивания полости рта и глотки пациенту вводят дуоденоскоп, в двенадцатиперстной кишке находят большой дуоденальный сосочек. Его осмотр позволяет диагностировать папиллостеноз, опухоль, дивертикул. Под контролем зрения (оптика дудоденоскопа) через сосочек в желчный проток заводят катетер и вводят рентгеноконтрастный раствор.  Далее на экране рентгенаппарата осматривают состояние протока, его размеры, наличие или отсутствие камней, их количество. Затем в сосочек двенадцатиперстной кишки устанавливают специальный инструмент – папиллотом. Это металлическая струна, по которой проходит ток, что и дает бескровное рассечение тканей. Рассечение проводят путем серии коротких подач тока, медленно (для адекватной коагуляции краев разреза и контроля его протяженности).

В настоящее время эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод прямого контрастирования желчной и панкреатической протоковых систем и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – метод хирургического вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки нашли достаточно широкое применение в клинической практике. Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия не только не уступает аналогичному трансдуоденальному вмешательству, но и во многом превосходит его. Прежде всего, к преимуществам ЭПСТ относят небольшое число осложнений (6-17%), относительно низкую летальность (1-4%). Кроме того, эндоскопическая операция значительно легче переносится больными, отсутствуют негативные влияния общего обезболивания, лапаротомии и дуоденотомии.

Помещение и оснащение. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке производятся в рентген-эндоскопической операционной. Это должно быть просторное помещение, отвечающее санитарным нормам и правилам, оборудованное современным передвижным рентгеновским аппаратом (С-арка) с электронно-оптическим преобразователем, видеомагнитофоном и цифровой обработкой выполняемых рентгенограмм. Качество рентгеновского изображения – одно из важнейших условий успешности вмешательств, так как во время операции должна скрупулезно изучаться топография дуоденопанкреатобилиарной зоны.  Необходимым оснащением являются эндоскопы, как с боковым, так и с торцевым расположением оптического окна, с инструментальными каналами различного диаметра (2,8 – 4,2 мм). Дуоденоскопы с боковой оптикой стандартно используются при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ. Все дуоденоскопы имеют инструментальный канал, снабженный подъемником инструмента. Эндоскопы с торцевой оптикой необходимы при вмешательствах на БДС у пациентов, перенесших ранее резекцию желудка по типу Бильрот-П, а также при необходимости выполнения полипэктомии в области сосочка. Эндоскопы с широким инструментальным каналом незаменимы во время установки стентов при эндопротезировании протоковых систем. Для выполнения эндоскопического гемостаза более эффективно использование двухканального аппарата. В настоящее время до 80% используемых эндоскопов в экономически развитых странах мира являются видеоэндоскопами. Они обладают высокой разрешающей способностью, монитором, записывающим устройством, принтером. Все это значительно облегчает проведение исследования и операции, документирование и обработку материала.

Показания к ЭПСТ: 1. Камни внепеченочных желчных протоков. 2. Папиллостеноз. 3. Острый и хронический билиарный панкреатит с протоковой гипертензией на почве папиллита, стеноза устья сосочка или вклиненного в ампулу БДС конкремента. 4. «Синдром слепого мешка» после холедоходуодено- или холедохоеюностомии. 5. Опухоли дуоденопанкреатобилиарной зоны с протоковой обструкцией. Противопоказания к ЭПСТ подразделяют на общие и местные.

К общим противопоказаниям, прежде всего, относят длительную (более 7-10 суток) высокую гипербилирубинемию (выше 150 мкмоль/л), чреватую тяжелым коагулопатическим кровотечением во время рассечения. Кроме того, к общим противопоказаниям можно отнести: клинические ситуации, при которых риск проведения эндоскопической операции превышает риск прогрессирования заболевания и развития осложнений; соматические заболевания и критические состояния, при которых эндоскопическое вмешательство может сыграть фатальную роль. Вместе с тем, при соответствующем материально-техническом обеспечении, полноценной предоперационной подготовке больных выбор должен осуществляться в пользу эндоскопического метода лечения.

Предоперационная подготовка. При подготовке больного к проведению высокотехнологичного эндоскопического оперативного вмешательства, каким является ЭПСТ, необходимо решение ряда задач: - психоэмоциональная подготовка пациента, - адекватное обезболивание, - умеренная седация, - селективное расслабление сфинктеров БДС, - временное угнетение перистальтики и секреции, - профилактика возможных осложнений. 1. Техника операции. Эндоскопические транспапиллярные операции начинают с выполнения ЭРХПГ. Известны канюляционный (типичный) и неканюляционные (нетипичные) способы эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Типичный (канюляционный) способ выполнения операции возможен при свободной канюляции устья холедоха стандартным папиллотомом типа Демлина и направлении его режущей струны на 10-11 часов условного циферблата. Рассечение БДС и продольной складки типичным способом выполняют дозировано и порционно, избегая стремительных и неконтролируемых разрезов интрамурального отдела желчного протока. Часть электрода папиллотома должна быть видна, рассечение тканей терминального отдела холедоха рекомендуется производить дистальной третью режущей струны. Ток ВЧ должен подаваться короткими импульсами по 2 -3 секунды. Одномоментное рассечение ампулы БДС большим неконтролируемым разрезом может привести к перфорации или кровотечению из веточки верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, находящейся в проксимальной части продольной складки. В связи с этим ЭПСТ, целесообразнее выполнить в несколько этапов. Причем последний этап, с целью профилактики кровотечения, проводится не в режущем, а в смешанном режиме тока ВЧ.

Нетипичные (неканюляционные) способы ЭПСТ применяют при невозможности канюляции ампулы БДС и устья холедоха. К ним относят: предрассечение, супрапапиллярную холедоходуоденостомию и смешанный способ ЭПСТ. Как правило, неканюляционная папиллосфинктеротомия выполняется вынуждено, ее производят больным с вклиненным в ампулу сосочка конкрементом, папиллостенозом, опухолями БДС. Для этого используют игольчатый (needle) папиллотом, имеющий торцевой выход режущего электрода, либо смешанный, с торцевым и боковым электродами.

22