2. Диагностическая торакоскопия

Торакоскопия — один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов грудной полости. Малая травматичность процедуры в сочетании с широкими диагностическими возможностями позволяет использовать торакоскопию для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов, опухолей средостения, ткани лёгкого.

Диагностическая торакоскопия благодаря возможности получения гистологического или цитологического материала позволяет сделать окончательное заключение о характере патологического процесса.

Основной целью диагностической торакоскопии служит получение информативного цитологического или гистологического материала, позволяющего судить о характере и распространенности патологического процесса.

Торакоскопия может выполняться как жестким плевроскопом с использованием специального набора вспомогательных инструментов, так и фиброторакоскопом. Последний, безусловно, облегчает выполнение процедуры и расширяет ее диагностические возможности.

Показания

   1. Экссудативный плеврит неясной этиологии. Наиболее часто плеврит обусловливают туберкулёз, злокачественная мезотелиома или диссеминация рака по плевре. Диагностическую торакоскопию выполняют с целью получения полноценного биопсийного материала под контролем зрения. Другие методы (цитологическое исследование плеврального выпота, слепая биопсия) гораздо менее информативны.

   2. Определение стадии рака лёгкого. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения диагностическая торакоскопия с прецельной биопсией позволяет установить распространённость процесса и избежать диагностической торакотомии.

   3. Медиастинальная лимфаденопатия. Диагностическая торакоскопия показана всем больным с увеличенными лимфатическими узлами средостения для установления этиологии поражения (лимфогранулематоз, злокачественная саркоидоз, туберкулёз), так как только гистологическое и гистохимическое исследования поражённого лимфатического узла позволяют установить диагноз.

   4. Злокачественные опухоли средостения. Эти опухоли в 90-95% случаев на момент диагностирования неоперабельны. Диагностическая торакоскопия у этой категории больных позволяет не только установить морфологический диагноз опухоли, но и выявить её распространённость, прорастание в органы средостения и/или лёгкое для назначения в последующем адекватной химио­- или лучевой терапии.

   5. Диссеминированные заболевания лёгких. В диагностике интерстициальных и диссеминированных заболеваний лёгких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией — наиболее точный метод, позволяющий получить материал для гистологической верификации процесса. Бронхологическое обследование, чрескожная пункция лёгочной ткани при этих заболеваниях малоинформативны.

   6. Перикардит. Диагностическая торакоскопия позволяет уточнить этиологию перикардита, провести декомпрессию и дренирование полости перикарда.

Оперативная техника

Диагностическую торакоскопию выполняют под местным или общим обезболиванием. В плевральную полость вводят торакоскоп и с его помощью проводят ревизию плевральной полости. При наличии выпота его аспирируют.

Заболевания плевры. При заболеваниях плевры (злокачественная мезотелиома, диссеминация рака, туберкулёзный плеврит и т.д.) биопсийными щипцами получают до 20 биоптатов наиболее изменённых участков с целью проведения срочного гистологического исследования. При наличии злокачественного процесса показан плевродез тальком или блеомицином с целью облитерации плевральной полости и прекращения экссудации. При выявлении туберкулеза или воспалительного плеврита назначают соответствующее лечение.

Определение стадии рака лёгкого. Производят биопсию лимфатических узлов средостения, при наличии метастазов определяют их прорастание в окружающие ткани. Биопсию выполняют специальными щипцами или путём эксцизии. Незначительное кровотечение из лимфатического узла останавливают электрокоагуляцией. Биопсию злокачественных опухолей средостения производят по такой же методике (рис.1).

Медиастинальная лимфаденопатия. Выполняют биопсию лимфатического узла путём вылущивания его из окружающих тканей. При выделении лимфатического узла следует соблюдать осторожность и избегать его повреждения (рис.2). Предварительно целесообразно клипировать сосудистую ножку; также возможна её электрокоагуляция.

Интерстициальные заболевания легких. Краевую резекцию выполняют с предварительным наложением эндопетли или использованием сшивающего аппарата.

Перикардиты. Резекцию осуществляют при помощи сшивающего аппарата или ножниц. Участок резецированной ткани (перикардиалъное окно) должен быть размером 2×4 см. При выполнении операции необходимо идентифицировать диафрагмальный нерв и проходящие рядом сосуды во избежание их повреждения. Перикардиальный выпот аспирируют.

Операцию заканчивают раздуванием лёгкого, санацией и дренированием плевральной полости.

Показания к диагностической и оперативной торакоскопии:

Диагностическая торакоскопия

   — Экссудативный плеврит неясной этиологии.

   — Диссеминированные заболевания лёгких.

   — Определение стадии рака лёгкого.

   — Медиастинальные лимфаденопатии.

   — Злокачественные опухоли средостения.

   — Уточнение природы перикардита.

Противопоказания принято делить на общие и местные.

Общие противопоказания включают:

   — Острый инфаркт миокарда.

   — Острое нарушение мозгового кровообращения.

   — Некорригируемая коагулопатия.

   — Непереносимость однолёгочной вентиляции.

Местные — облитерация плевральной полости.

Предоперационное обследование

   — Общее клиническое обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ).

   — Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

   — Томография органов грудной клетки.

   — КТ органов грудной клетки.

   — Бронхоскопическое исследование.

   — Спирометрия.

Наложение пневмоторакса

В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, поэтому торакоскопия не требует создания искусственного пространства путём нагнетения газа под давлением. Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объём полости — около 200 см.куб. Герметичность плевральной полости при проведении торакоскопии не обязательна, но некоторые хирурги предпочитают про­ведение диагностической торакоскопии на герметичной плевральной полости с предварительной инсуффляцией СО2 под давлением не более 8 мм рт.ст., что, однако, может привести к смещению средостения, снижению венозного возврата и нарушению сердечной деятельности. Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:

   — Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V–VII межреберье по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость. При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производят разрез кожи, тупым способом разводят межрёберные мышцы и проникают пальцем в плевральную полость, затем вводят торакопорт. Выполняют миниторакотомию протяжённостью 3–4 см в IV или V межреберье в проекции передней подмышечной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.

Чаще всего первый торакопорт вводят в V межреберье по срединноключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют III-IV межреберье, при операциях на передневерхних отделах средостения — VI-VIII межреберье. После осмотра плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоскопии, как правило, достаточно одного торакопорта. При оперативной торакоскопии их вводят два или три.

Оперативная техника

Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, патологических образований в средостении.

После окончания операции лёгкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов.

Послеоперационный период

Больных активизируют сразу после окончания медикаментозного сна. На 1-е сутки после операции проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям вводят ненаркотические анальгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3-и сутки после операции. Показанием к их удалению служит восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).

Осложнения и их профилактика

Осложнения разделяют на две группы: неспецифические осложнения, возникающие при любой торакальной операции независимо от метода её проведения, и специфические осложнения при ТО.

К осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Лёгочно-сердечная недостаточность и инфекционные осложнения возникают при ТО реже. Это можно объяснить меньшей травматичностью операций, незначительным повреждением мягких тканей грудной стенки. В то же время такое осложнение, как неполный пневмостаз, при торакоскопических процедурах наблюдают чаще,чем при открытых операциях, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва. Кровотечение при ТО иногда требует перехода на торакотомию.

К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов при введении торакопортов; смещение средостения, связанное с напряжённым пневмотораксом; межрёберную невралгию; имплантацию опухолевых клеток в точках введения торакопортов.

Подготовка пациента

Необходимо объяснить больному, что торакоскопия дает возможность осмотреть всю грудную стенку и плевральную полость, а также средостение и перикард.

Необходимо объяснить больному суть данного исследования и сделать предупреждение: для точного диагностирования или правильного лечения могут потребоваться общее обезболивание и торакотомия.

Больному следует воздержаться от еды в течение примерно 10 часов до начала исследования.

Перед проведением торакоскопии необходимо проверить функцию внешнего дыхания пациента, свертываемость его крови и ЭКГ, произвести рентгенологическое исследование самой грудной клетки. Следует потребовать от пациента либо его родных письменного согласия на данное исследование.

Необходимо предупредить больного, что после врачебного вмешательства ему установят специальную систему для дренирования всей плевральной полости. Следует успокоить пациента, заверив, что каких-либо осложнений после проведения торакоскопии практически не бывает, и что благодаря очень эффективным анальгетикам он, по существу, боли не почувствует.

Оборудование

Во время проведения торакоскопии используется различное современное оборудование, как-то: мониторы и видеомагнитофоны, видеокамеры и особый источник света, инсуффляторы и электрокоагуляторы, электроотсосы и ирригаторы, троакары и эндостеплеры. Данное оборудование способствует проведению торакоскопии на высоком уровне.

Проведение процедуры

После достижения общей анестезии саму трахею интубируют двухпросветной особой трубкой.

Достигают спадения легкого в стороне вмешательства. Сквозь небольшой разрез в между реберном промежутке начинают вводить троакар.

Через канюлю данного троакара вводят торакоскоп и приступают к осмотру области вмешательства.

Затем делают еще 2 или 3 разреза и вводят троакары с целью отсасывания и диссекции тканей.

По завершении торакоскопии через сделанный разрез вводят так называемый вакуумный плевральный дренаж, другие же разрезы заклеиваются лейкопластырем и закрываются асептической наклейкой.

После завершения торакоскопии определяют главные физиологические показатели через каждые 15 минут в течение одного часа, потом каждые 30 минут в продолжение двух часов, затем ежечасно в продолжение двух часов, а в дальнейшем каждые четыре часа.

Во время наблюдения за больным особое внимание нужно уделить дыханию , а также функционированию всей дренажной системы.

В случае жалоб на боли прописывают анальгетики и следят за их эффектом.