Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение Департамента здравоохранения

города Москвы

«Медицинский колледж № 5»

(Филиал №1)

Учебная история болезни стационарного больного по

ПМ. 02 Лечебная деятельность

МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста

специальность 31.02.01 Лечебное дело

Выполнил студент(ка)__________________________________________________

Курс:III

Группа:________________

Проверил:____________________________________________________________

Дата защиты истории болезни:

____________________2017 г.

Оценка:______________

Москва, 2017

Наименование ЛПУ

_____________________________________________________________________

отделение____________________________________________________________

палата_______________________________________________________________

Паспортные данные пациента.

Фамилия_____________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________

Отчество_____________________________________________________________

Возраст : лет _______________ месяцев____________________________________

Место житель_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Родители:

Мать ________________________________________________________________

Отец ________________________________________________________________

Дата поступления_____________________________________________________

Дата выписки ________________________________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание_________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Субъективное обследование

Жалобы: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Анамнез заболевания: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Число беременностей и родов у матери ___________,

их исходы: аборты _____________, роды_____________

Острые заболевания матери во время настоящей беременности________________________

_____________________________________________________________________________, хронические интоксикации______________________________________________________, болезни обмена веществ ________________________________________________________, эндокринные_________________________________________________________________, наследственные заболевания_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Какой ребенок по счету ___________.

Как протекала беременность_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________Роды срочные или преждевременные _____________________________________________. Как протекали роды____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________. Длительность безводного периода _______________________________________________. Родовспоможение и родостимуляция _____________________________________________.

Период новорожденности.

Состояние после рождения:

Оценка по шкале Апгар ______________, крик ______________________, вес __________, рост ______ при рождении, время прикладывания к груди _________________________, вес при выписки из роддома _________, время отпадения пуповинного остатка _________, состояние пупочной ранки _____________________________________________________. Наличие и динамика физиологической и патологической желтухи ____________________.

Характер вскармливания после рождения:______________________________________

режим вскармливания__________________________________________________________, причина перевода на смешенное или искусственное вскармливании___________________

_____________________________________________________________________________, когда и виде чего давался докорм и прикорм_______________________________________

_____________________________________________________________________________. когда отнят от груди ___________________________________________________________, диета после года_______________________________________________________________.

Физическое и психомоторное развитие:

когда стал держать голову ______________________________________________________, интересоваться игрушками _____________________________________________________, сидеть _____________, стоять __________________, ходить _________________,

когда появились первые зубы __________________, когда стал гулить ________________, произносить отдельные слоги ________________, слова _____________________, последующее психомоторное развитие ___________________________________________.

Перенесенные заболевания:

какие, когда, в каком возрасте __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, как они протекали_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________, где лечился___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________. Аллергических реакций на пищу_________________________________________________

_____________________________________________________________________________, лекарства_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Контакт с инфекционными больными (туберкулез, детские инфекции), туберкулиновые пробы________________________________________________________________________.

Какие профилактические прививки сделаны ребенку________________________________

_____________________________________________________________________________. Что ребенок посещает (ясли, сад, школу)__________________________________________. Состоит ли на учете у специалистов ______________________________________________.

Семейный анамнез и сведения о наследственности:__________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________