Задача №6.
Больная В., 36 лет, преподаватель, в течение нескольких лет страдала запорами, которые перемежались с поносами. Лечилась амбулаторно и в санатории, последний раз – три года назад. В последние три-четыре месяца самочувствие особенно ухудшилось, больная стала худеть, аппетит снизился, периодически появились боли в животе, особенно сильные перед дефекацией, тошнота. После стула длительно сохранялось чувство неполного опорожнения прямой кишки и тупые тянущие боли. В стуле почти всегда была слизь, затем появилась кровь прожилками и каплями.
Ухудшение самочувствие больная связала с обострением хронического колита и переутомлением, а появление крови в стуле – с геморроем, к врачам не обращалась, лечилась ректальными свечами, ферментативными препаратами, диетой. 22.07 – многократные позывы на дефекацию, часто ложные, не содержащие каловых масс; при дефекации выделялось большое количество слизи и алой крови, жидкой и сгустками. Обратилась к врачу, госпитализирована в хирургический стационар с диагнозом «кишечное кровотечение», где при обследовании обнаружены болезненность сигмовидной кишки и спазм нисходящего отдела толстой кишки. С диагнозом «острая дизентерия» переведена в инфекционную больницу.
При осмотре в приемном отделении состояние больной было средней тяжести, температура тела 36,40С. Кожные покровы бледные, без сыпи. Питание пониженное. Язык обложен рыхлым налетом, влажный. Пульс 98 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Над легкими перкуторный тон ясный, дыхание везикулярное. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области плотной, имеющей неровную поверхность сигмовидной кишки.
Задача №7.
Больная И., 18 лет, студентка, заболела остро 11.10, появились жидкий стул до 15-18 раз в сутки со слизью, гноем и кровью, тупые, почти постоянные боли в животе, перемежающиеся со схваткообразными, которые возникали до и во время дефекации, а также урчание в кишечнике и тенезмы. Общее самочувствие оставалось сравнительно неплохим, больная посещала занятия до 15.10. постепенно нарастала слабость, снизился аппетит, повысилась температура тела до 37,50С, а затем до 38,20С. За это время больная заметно похудела, появилась быстрая и резкая утомляемость.
Обратилась к врачу 16.10 и в тот же день госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «острая дизентерия».
При осмотре в приемном отделении состояние больной было средней тяжести, температура тела 37,50С. Подкожный жировой слой нормальный, но лицо осунувшееся, бледное. Кожные покровы суховаты, без сыпи. Язык обложен у корня белым налетом, влажный. Зев чистый. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 98 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Над легкими перкуторный тон ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут, болезненный по ходу нисходящей и сигмовидной шнуров с бугристой поверхностью, при пальпации других отделов толстой кишки – урчание и чувствительность. Печень и селезенка не увеличены. Стул в приемном покое каловый, жидкий, с большим количеством слизи, гноя и жидкой крови.
При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что в окружении больной, по ее мнению, все здоровы (живет в общежитии), питается в столовой, ранее кишечными инфекциями не болела, запорами не страдает. В конце августа приехала из Новгорода, где проводила каникулы. С диагнозом «острая дизентерия» направлена в профильное отделение, где лечилась диетой, поливитаминами, фталазолом и левомицетином, но без заметного эффекта.
Посевы кала на дизентерийную, тифо-паратифозную и условно-патогенную группы микробов отрицательны 16.10 и 17.10. повторное паразитологическое обследование простейших и яиц гельминтов не выявило, РНГА с дизентерийными и сальмонеллезными диагностикумами отрицательны от 17.10. несмотря на проводимую терапию, самочувствие больной ухудшалось: аппетит практически отсутствовал, беспокоили нарастающая слабость, головные боли, боли в животе и по-прежнему жидкий слизисто-гнойный стул с кровью. Температура тела постоянно субфебрильная с подъемами до 38,3-38,80С. Нарастала анемия. Анализ крови 16.10: эр.3,5·1012/л; Hb 120 г/л; 21.10: эр.2,6·1012/л; Hb 103 г/л; л.3·109/л; э. 0%; п. 18%; с. 50%; лимф. 21%; мон. 5%; СОЭ 52 мм/ч; общий белок 51,1 г/л; альбумины 26 г/л; незначительная гипергаммаглобулинемия. Урограмма без отклонений от нормы.
22/10 ректороманоскопия. Тубус ректоскопа введен на 20 см, дальнейшее его продвижение затруднено. В просвете кишки – обильное слизисто-кровянистое содержимое с примесью гноя. После его удаления с помощью тампонов осмотрена слизистая оболочка. Она выглядит отечной, утолщенной, зернистой; видны многочисленные точечные и полосчатые кровоизлияния, сплошные поля эрозий и отдельные глубокие и обширные язвы, которые покрыты гнойными наложениями и кровоточат. При выведении тубуса отмечена ранимость слизистой оболочки с усилением кровотечения. Сфинктер гиперемирован и отечен.
Через неделю после поступления больной И. в стационар на основании необычного течения заболевания, ухудшения самочувствия и состояния больной на фоне антибиотической терапии, отрицательных результатов посевов испражнений на дизентерийную группу бактерий, появившейся значительной гипопротеинемии и гипоальбуминемии, прогрессирующей анемии и резкого, несвойственного дизентерии значительного увеличения СОЭ диагноз шигеллеза был отменен, высказано предположение о неспецифическом язвенном колите. Диагноз подтвержден, как мы видели, типичной ректороманоскопической картиной, а также дальнейшим течением заболевания.