5 курс / Терапия / лекции тerapia_5_kurs_2_semestr

10.Появление дополнительных цитогенетических аномалий (удвоение Ph-хромосомы и др).

Критерии диагностики бластного криза ХМЛ:

1.Количество бластов и промиелоцитов периферической крови более 30%.

2.Количество бластов и промиелоцитов в костном мозге более 50% всех ядерных элементов.

3.Цитологически либо гистологически подтвержденные экстрамедулярные бластные инфильтраты.

Лечение. Стратегия лечебной тактики при ХМЛ подразумевает два варианта: паллиативная терапия, которая позволяет контролировать миелоидную пролиферацию (гидроксимочевина), и терапия, направленная на полную эрадикацию лейкемического клона, при этом конечной целью является выздоровление пациента (аллотрансплантация костного мозга, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток, иматиниб (гливек), препараты альфа-интерферона (интрон А, реальдирон, роферон-А)).

При хронической фазе ХМЛ гидроксимочевина ,α-интерферона, Иматиниб (Гливек) является представителем нового класса антипролиферативных агентов – ингибиторов сигнальной трансдукции, селективно угнетающим bcr-abl тирозинкиназу. Показания к аллотрансплантации костного мозга: возраст менее 45 лет, ранняя стадия заболевания, группа высокого или промежуточного риска.

В фазе акселерации применяют:комбинация гидроксимочевины с малыми дозами цитозмна-арабинозида ,Иматиниб (Гливек).

При бластном кризе применяют схемы ПХТ в зависимости от варианта криза (схема Хельцера, 7+3, VAD, TAD и др).

Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)

Определение. ИМФ – хроническое опухолевое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся ранним и значительным развитием фиброза костного мозга.

Механизм индукции миелофиброза связывают с мегакариоцитарным ростком. Установлено, мегакариоциты синтезируют в избытке факторы роста, стимулирующие деятельность фибробластов и синтез коллагена.

Клиническая картина. Течение заболевания обычно хроническое, медленнопрогрессирующее. Все симптомы заболевания можно разделить на три группы:

1.Ассоциированные со значительным увеличением селезенки вследствие ее миелоидной метаплазии.

2.Обусловленные усиленным клеточным катаболизмом (снижение массы тела, лихорадка, гиперурикемия).

3.Возникшие в связи с недостаточностью костного мозга (анемия, тромбоцитопения).

Селезенка может достигать гигантских размеров, занимая всю левую и правую половины живота. Она плотная, бугристая. Субъективные ощущения – чувство тяжести в животе, ощущение переполнания желудка, расстройства стула, острые боли в животе при инфарктах селезенки и периспленитах. Более чем у половины больных отмечается гепатомегалия. Возможно развитие синдрома портальной гипертензии. Изредка может отмечаться увеличение лимфоузлов из-за их миелоидной метаплазии.

Критерии диагностики:

1.Спленомегалия, обусловленная миелоидной метаплазией.

2.Коллагеновый миелофиброз, выявляемый при гистоморфологическом исследовании костного мозга и занимающий ½ препарата.

3.Лейкоэритробластическая картина периферической крови с наличием каплевидных эритроцитов.

4.Отсутствие заболеваний, которые могут быть причиной развития вторичного миелофиброза.

Картина крови. Лейкоэритробластическая: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, единичные мета- и миелоциты, эритрокариоциты, каплевидные пойкилоциты.

Лечение. Показаниями к цитостатической терапии являются тромбоцитопения, лейкоцитоз, прогрессирующий рост селезенки.

Гидроксимочевина. При наличии цитопении предпочтение отдают спленэктомии. α-интерферона.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)

Определение. ИП – хроническое опухолевое миелопролиферативное заболевание с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов. Установлены семейная и этническая предрсположенность.

Патофизиология. Аномальные клетки-предшественники повышенно чувствительны к эритропоэтину и некоторым другим цитокинам. Все гемопоэтические клетки являются потомками неопластического клона. Нормальные остаточные стволовые клетки подавляются патологическим клоном. При ИП нет цитогенетического маркера, однако различные хромосомные аномалии выявляются у 17-26% больных.

Классификация. Волкова М.А. (2001) 1 стадия – малосимптомная (начальная);

2А стадия – эритремическая развернутая, без миелоидной метаплазии селезенки; 2Б стадия – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки;

3 стадия – постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него (терминальная).

Клиническая картина. В анамнезе у многих больных имеются указания на кожный зуд после водных процедур, кровотечения после экстракции зуба, высокие показатели красной крови, язвенную болезнь. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся сосудистые осложнения: тромбозы вен, инсульты, головные боли, некрозы пальцев нижних конечностей, носовые кровотечения, снижение зрения. Очень характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей рук и лица, видимых слизистых оболочек, мягкого неба. Резкий контраст в окраске мягкого и твердого неба носит название симптома Купермана. Конечности горячие на ощупь, больные испытывают чувство жара. Степень увеличения селезенки зависит от стадии заболевания. Возможна гепатомегалия. У 35-40% больных ИП обнаруживается артериальная гипертензия. У большей части больных имеются признаки нарушения обмена мочевой кислоты (камнеобразование, подагра, почечная недостаточность).

Картина костного мозга характеризуется гиперплазией трех или двух ростков кроветворения в миелограмме. Для дифференциальной диагностики с другими эритроцитозами важно обнаружение гиперплазии мегакариоцитарного, а не эритроцитарного ростка. В трепанобиоптате часто обнаруживается увеличение количества эозинофилов, расширение костномозговых полостей, истончение трабекул, разрастание ретикулиновых волокон, которые сохраняют правильное строение вплоть до эволюции ИП в миелофиброз.

Каритина крови. Отмечается повышение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в различной степени выраженности, снижение СОЭ. Увеличинение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению гематокрита.

Критерии диагностики.

1.Увеличение массы циркулирующих эритроцитов (для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг).

2.Нормальное насыщение артериальной крови гемоглобином (более 92%).

3.Спленомегалия.

4.Лейкоцитоз свыше 12 Г/л при отсутствии инфекций и интоксикаций.

5.Тромбоцитоз свыше 400 Г/л.

6.Показатель фосфатазной активности нейтрофилов более 100 ед при отсутствии интоксикации.

7.Повышение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови (более 2200 пг/л).

8.Гиперплазия мегакариоцитарного ростка в миелограмме.

Исходы ИП.

1.Миелоидная метаплазия селезенки.

2.Миелофиброз.

3.Типичный ХМЛ.

4.Острый лейкоз.

Лечение. Применяют лечебные кровопускания с возмещением ОЦК реополиглюкином, эритроцитаферез, химиопрепараты (гидроксимочевина), α-интерферон, симптоматическую терапию сосудистых осложнений, артериальной гипертензии и гиперурикемии.

"Парапротеинемические гемобластозы. Злокачественные лимфомы"

Множественная миелома (болезнь Рустицкого – Калера, генерализованная плазмоцитома) – это клональное В- лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие

моноклональные иммуноглобулины.

В норме плазматические клетки в костном мозге составляют 1-3%, основная их роль заключается в выработке антител (иммуноглобулинов). Эта функция сохраняется и при миеломной болезни. Структурно иммуноглобулин, вырабатываемый миеломной клеткой, не отличается от нормального иммуноглобулина того же класса.

Классификация.

А. Клинико-анатомическая.

1.Диффузно-очаговая форма (60%)

2.Диффузная (24%)

3.Множественно-очаговая (15%)

4.Редкие формы (склерозирующая, преимущественно с висцеральными поражениями). Б. Иммунохимическая.

1.G-миелома (с секрецией моноклональных иммуноглобулинов класса G, 55-65%)

2.A-миелома (20-25%)

3.D-миелома (2-5%)

4.M-миелома (0,5%)

5.Миелома Бенс-Джонса, или болезнь легких цепей (без накопления иммуноглобулинов в сыворотке, но с наличием их легких цепей, 12-20 %)

6.Несекретирующая миелома (1-4%).

Стадии болезни.

1.Уровень Нв > 100 г/л. Нормальный уровень Са крови.

Отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг.

Низкий уровень М-компонента: IgG <50 г/л, IgA <30 г/л, белок BJ в моче <4 г/сут.

Масса опухоли менее 0,6 кг/м2(низкая). 2. Уровень Нв 85-100.

Уровень Са крови выше нормы. Имеется остеолиз, остеодеструкция.

Уровень М-компонента: IgG 50-70 г/л, IgA30-50 г/л, белок BJ в моче 4-12 г/сут. Масса опухоли 0,6-1,2 кг/м2(средняя)

3. Уровень Нв < 85 г/л. Высокий уровень Са крови.

Выраженный остеодеструктивный процесс.

Низкий уровень М-компонента: IgG >70 г/л, IgA >50 г/л, белок BJ в моче >12 г/сут. Масса опухоли более 1,2 кг/м2(высокая).

При этом каждая стадия имеет подстадии А и В: А - креатинин сыворотки нормальный В - креатинин сыворотки повышен.

Фазы заболевания.

1.Хроническая (развернутая). Опухоль не выходит за пределы костного мозга, не прорастает кортикальный слой кости, признаки миелодепрессии отсутствуют либо незначительны. Общие симптомы (лихорадка, потливость, истощение) нехарактерны. Монохимиотерапия эффективна у 75% больных.

2.Острая (терминальная). Характеризуется рефрактерностью к ранее эффективной терапии (вторичная резистентность), нарастающей миелодепрессией, прорастанием опухоли в мягкие ткани, внекостномозговыми метастазами, развитием плазмоклеточной лейкемии. Выражены симптомы интоксикации.

Клиническая картина. С одной стороны, клинические проявления обусловливаются миеломноклеточной инфильтрацией костного мозга, костей, внекостномозговым распространением опухоли, с другой – секрецией моноклонального парапротеина.

Одно из главных проявлений болезни – поражение костей. В основе этого процесса лежат усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками, повышением активности остеокластов и нарушением процесса ремоделирования кости. Повышенная активность остеокластов индуцируется рядом цитокинов (ИЛ-1β, ТНФβ, М-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-6), продуцируемых как плазматическими, так и стромальными клетками костного мозга.

Боли в костях отмечаются у 70% больных. Чаще они локализуются по ходу пораженных позвонков в пояснично-крестцовой области и в грудной клетке, реже в длинных трубчатых костях. Остеодеструкции чаще развиваются в плоских и коротких костях (череп, таз, грудина, ребра и позвонки), а также проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей. Характерны изменения позвоночника: тела позвонков уплощаются, приобретая форму рыбьих позвонков, вследствие чего рост больного уменьшается. Поражение скелета может сопровождаться костными деформациями. В терминальной стадии заболевания и при агрессивно текущей миеломе возможно прорастание опухоли в мягкие ткани. Классический симптом – спонтанные переломы. Рентгенологически поражение костной ткани у 80% больных выявляется в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза, патологических переломов черепа: отдельными дефекты выглядят как бы изъеденными молью или выбитыми пробойником. При диффузной форме множественной миеломы наблюдается диффузный остеопороз без очагов остеодеструкции.

Гиперкальциемия наблюдается у 10-30% больных с ММ. Она обусловлена усиленной резорбцией костей и наиболее выражена у больных с массивными остеолитическими поражениями. Гиперкальциемия приводит к ухудшению концентрационной функции канальцев почек вследствие уменьшения резорбции натрия в петле Генле и нарушения действия антидиуретического гормона. В результате увеличиваются экскреция натрия и потеря воды, что способствует снижению объема межклеточной жидкости. Это в свою очередь стимулирует систему ренин-альдостерон и приводит к гипокалиемии. Гиперкальциемия сопровождается также сужением афферентных гломерулярных артерий и ухудшением гломерулярной фильтрации. Гистологически поражение канальцев вследствие гиперкальциемии проявляется некрозом и в конце концов приводит к развитию ХПН. Клинически гиперкальциемия проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запорами, полиурией, гипотонией, укорочением интервала Q-T, у некоторых больных – аритмиями, общей и мышечной слабостью. Позже развивается спутанность сознания, сонливость, кома.

Нарушение функции почек – опасное осложнение ММ. Оно выявляется у 20-35% больных к моменту установления диагноза и среди причин смерти занимает второе место после инфекций. Основой этого нарушения при ММ может быть множество различных механизмов, основными из которых являются протеинурия Бенс-Джонса и гиперкальциемия. Протеинурия Бенс-Джонса без парапротеинемии выявляется приблизительно у 20% больных. Кроме того, в 40-50% случаев отмечается секреция белка Бенс-Джонса и одновременно в сыворотке крови выявляется М-градиент. Секреция моноклональных легких цепей иммуноглобулинов (ИГ) при ММ может стать причиной развития миеломной почки, болезни отложения легких цепей и амилоидоза. Свободные легкие цепи ИГ фильтруются в почечных клубочках, а затем реабсорбируются и подвергаются катаболизму в канальцах. Внутриканальциевое образование цилиндров, состоящих из легких цепей ИГ, альбумина, характерное для миеломной почки, приводит к обструкции канальцев, а затем к развитию восходящего нефроза и почечной недостаточности. Кроме того, в последние годы установлено, что белок Бенс-Джонса оказывает нефротоксическое действие. В большинстве случаев выраженность экскреции легких цепей ИГ коррелирует со степенью почечной недостаточности. Однако это тяжелое осложнение наблюдается не у всех больных с протеинурией Бенс-Джонса. Предполагают, что в развитии уремии при миеломе большее значение имеет не количество экскретируемого парапротеина, а его физико-химические свойства.

Радикулярные боли, главным образом в грудном ли пояснично-крестцовом отделе позвоночника, - одно из наиболее частых неврологических осложнений. Корешковые боли могут быть вызваны как компрессией нервов при поражении позвонков или их разрушении, так и плазмоклеточной инфильтрацией корешков.

У60-70% больных с ММ при первичном обращении выявляется анемия, как правило, нормоцитарная, нормохромная. В развитии анемии играют роль несколько факторов. Основными из них являются: инфильтрация костного мозга миеломными клетками, токсическое воздействие на костный мозг миеломными клетками, «уремических токсинов» (при ПН), нарушение продукции эндогенного эритропоэтина. Анемия может усугубляться гемоделюцией, бусловленной увеличением объма плазмы у больных с высоким уровнем парапротеинов.

Повышение СОЭ выявляется в 70% случаев, это связано с присутствием парапротеина в сыворотке крови. Варианты с низкой секркцией сывороточного парапротеина и миелома Бенс-Джонса протекают с нормальной СОЭ. Умеренная лейкопения характерна для ММ. Небольшое количество плазматических клеток в крови не является редкостью, но высокий плазмоцитоз свидетельствует о новой фазе опухолевой прогрессии. В ранних стадиях иногда определяется тромбоцитоз и увеличение мегакариоцитов в миелограмме.

Амилоидоз развивается в 10-15% . Основным компонентом амилоидных фибрилл являются моноклональные легкие цепи или их вариабельные участки. Наиболее частыми сим-ми являются слабость, утомляемость, снижение массы тела. В случае присоединения макроглоссии, геморрагического синдрома, генез которого трудно объяснить, синдрома карпального канала, сердечной недостаточности, нефротического с-ма у больных с ММ можно предполагать развитие амилоидоза. При диагностике широко используют биопсию слизистой оболочки прямой кишки. Имеются данные о более высокой информативности исследования аспирата подкожного жира в области брюшной стенки.

Продукция моноклонального белка при ММ приводит к увеличению вязкости крови. Клинически синдром гипервязкости (ГВ) проявляется кровоточивочтью, ретинопатией с характерными пламенеющими кровоизлияниями, расширением вен сетчатки. Нередко отмечаются неврологические расс-ва: парестезии, сонливость, головная боль, головокружение. Синдром ГВ отягощает течение почечной недостаточности, а если парапротеин обладает свойствами криоглобулина, то он может способствовать развитию синдрома Рейно, геморрагического васкулита.

Геморрагический синдром встречается у 15% больных с ММ. Больше страдает тромбоцитарное звено гемостаза. Обволакивание тромбоцитов парапротеином приводит к нарушению адгезии тромбоцитов и удлинению времени кровотечения. Кровоточивость может быть связана с нарушением прокоагулянтного звена гемостаза – ингибированием факторов свертывания крови антикоагулянтами, продуцируемыми плазматическими клетками.

Для больных с ММ характерна склонность к бактериальным инфекциям. Наиболее часто развиваются пневмонии и инфекции мочевыводящих путей. Как и при других В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях, возникают герпетические инфекции.

Участи больных с ММ выявляется гепатомегалия или спелномегалия. В половине случаев они связаны со специфической миеломно-клеточной пролиферацией.

Поражение л/у нехарактерно для ММ.

Специфическое поражение желудка может проявляться в виде инфильтративного процесса, язвы или плазмоцитомы. Диагностика. В общем анализе крови наиболее типичными изменениями являются нормохромная анемия и повышение СОЭ. Возможно возникновение лейкопении, тромбоцитопении, появление единичных плазматических клеток. При

исследовании пунктатов костного мозга у 90-96% больных наблюдается специфическая пролиферация плазматических клеток. При очаговом характере поражения специфические изменения могут не выявляться.

При электрофорезе белков сыворотки крови у 80% больных обнаруживается М-парапротеин, у 10% - гипогаммаглобулинемия и у 10% изменения отсутствуют. Иммуноэлектрофорез и иммунофиксация – более информативные методы, позволяющие уточнить наличие парапртеинэмии более чем в 90% случаев. Характерным симптомом является снижение уровня нормальных иммуноглобулинов сыворотки крови. Иммуноэлектрофорез и иммунофиксация мочи выявляют парапротеинурию у 80% больных при соотношении κ/λ 2:1.

При диагностике ММ ведущими являются два критерия:

г/л, в моче κ- или λ- легкие цепи более 0,05 г в сутки).

Диагноз ММ устанавливают только при сочетании двух этих критериев.

Лечение. Современное лечение ММ включает цитостатические средства, кортикостероиды, лучевую терапию, ортопедические операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, предупреждающих либо устраняющих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.

Основными схемами полихимиотерапии являются:

1.MP (мелфалан либо алкеран, преднизолон. Это – золотой стандарт.

2.М2 (винкристин 2 мг в/в в 1-й день, ломустин 80-120 мг внутрь в 1-й день, циклофосфан 800-1200 мг в/в в 1-й день, алкеран 10 мг внутрь с 1-го по 7-й день, преднизолон 1 мг/кг внутрь с 1-го по 7-й день, далее снижение дозы с отменой на 21-й день). Перерыв 3-4 недели. Используется в лечении пациентов старше 65 лет, с агрессивными формами ММ в любом возрасте.

Внастоящее время появилась новая возможность лечения поражения костей при ММ, что связано с внедрением бифосфонатов. Бифосфонаты – новый класс синтетических препаратов, которые являются аналогами пирофосфатов. В основе действия лежит их способность подавлять активность остеокластов, укорачивать продолжительность их жизни, предотвращать созревание предшественников остеокластов.

Основным методом лечения гиперкальциемии является химиотерапия, в том числе глюкокортикоидами в высоких дозах.. Легкая степень гиперкальциемии определяется при уровне Са выше 3,5 ммоль/л, в связи с чем необходимо назначать лечение независимо от сопутствующих симптомов. Важную роль в лечении этого осложнения играет гидратация. При гиперкальциемии легкой степени больной должен выпивать в сутки до 3 л минеральной воды с низким содержанием кальция. При токсической форме гиперкальциемии рекомендуется вводить в/в от 2-3 до 5 л изотонического р-ра и форсировать диурез в/в введением фуросемида. Поскольку гиперкальциемия может сопровождаться развитием гипокалиемии, необходимы контроль К и соответствующая его коррекция. Доза бифосфонатов зависит от степени выраженности гиперкальциемии. Так, при уровне Са не более 3 ммоль/л в/в вводимая доза аредиа составляет 15-30 мг, при 3-3,5 ммоль/л – 30-60 мг. Больным с гиперкальциемией от 3,-4 ммоль/л назначают 60-90 мг аредиа, выше 4 ммоль/л – 90 мг.

При компрессии спинного мозга и подтверждении ее опухолевой природы одним из основных методов лечения является локальная лучевая терапия. Дополнительно назначают дексаметазон в высоких дозах – 16 мг в сут. Другим вариантом лечения компрессии с/м является интенсивная системная химиотерапия. Декомпрессионную ламинэктомию производят редко.

Впроцессе лечения больных с ММ особого внимания заслуживают профилактика и лечения почечной недостаточности. С целью своевременной профилактики развития ОПН необходимы лечение гиперкальциемии, назначение аллопуринола во время первых курсов химиотерапии, особенно при большой массе опухоли, а также лечение мочевой инфекции, отказ от использования нефротоксичных препаратов. Перед началом химиотерапии даже при минимальных признаках ПН необходима предварительная гидратация.

Основными методами лечения ХПН являются адекватная химиотерапия и гидратация. При тяжелой уремии показан гемодиализ. Ряд авторов предлагают с целью лечения ПН проводить плазмаферез.

Плазмаферез также используют при синдроме гипервязкости и кровоточивости при гиперпротеинэмии выше 130-140 г/л. Абсолютным показанием к проведению плазмафереза является парапротеинемическая кома.

При глубокой анемии необходимы трансфузии эритроцитарной массы для улучшения качества жизни больных. Поддержание уровня гемоглобина выше 10 г/дл особенно важно у пожилых и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последние годы для лечения анемии стали широко использовать эритропоэтин. Рекомбинантный эритропоэтин эффективен у 60-65% больных. Его назначают в дозе 150-200 МЕ/кг в сутки 3 раза в неделю. Необходимыми условиями успешного лечения являются низкий уровень эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови и адекватное возмещение дефицита железа, которое усиленно расходуется при стимуляции эритропоэза. Использование эритропоэтина позволяет избежать осложнений трансфузионной терапии.

Глубокая гранулоцитопения или тромбоцитопения при диагностике ММ встречается не часто и, как правило, свидетельствует о выраженной инфильтрации костного мозга плазматич. Клетками. В этом случае при индукционном лечении не рекомендуется редуцировать дозы химиопрепаратов. Однако адекватная химиотерапия в такой ситуации возможна лишь при соответствующей сопроводительной терапии, включающей колониестимулирующие факторы и компетентную гемозаместительную терапию.

Лимфома - злокачественное, клональное, лимфопролиферативное заболевание системы крови. В отличие от лейкозов, патологический клон возникает экстрамедуллярно, чаще всего в органах лимфоидной системы - лимфоузлах, селезенке и т.д. Выделяют две основные группы лимфом: лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, основным морфологическим субстратом которого являются клетки БерезовскогоШтернберга и клетки Ходжкина. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем.

Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают, что лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Березовского-Штернберга находят генетический материал этого вируса. Генез клеток БерезовскогоШтейнберга также не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены, характерные как для лимфоидного, так и для моноцитоидного ростка.

Патологическая анатомия. Субстратом ЛГМ считается полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью.

Лимфогранулематозная ткань в начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские клетки Березовского-Штернберга. Это крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное.

Различают следующие гистологические варианты ЛГМ:

1.Лимфоидное преобладание. Клетки Березовского-Штернберга окружены большим количеством лимфоцитов. Эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, а также плазматические клетки немногочисленны или отсутствуют. Выраженных очагов склероза и некроза не наблюдается. Клеток Березовского-Штернберга мало. Это не типичные "диагностические" формы, а более мелкие клетки с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром, с нежным хроматином и небольшим нечетким ядрышком. Этот тип прогностически более благоприятен.

2.Нодулярный склероз. Имеются клетки Березовского-Штернберга, правильные тяжи коллагена, делящие опухолевую ткань на участки округлой формы. Опухолевая ткань в центре узелка может состоять из зрелых лимфоцитов, среди которых располагаются особенно крупные клетки Березовского-Штернберга с широкой пенистой цитоплазмой и множеством мелких ядер.

3.Смешанно-клеточный вариант. Морфологически наиболее близок к классическому описанию Штернберга. Клетки очень полиморфны, можно видеть "диагностические" клетки Березовского - Штернберга, эозинофильные, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, реактивные гистиоциты (эпителиоидные клетки), фибробласты, тяжи диффузного фиброза. Клеточные скопления и участки склероза обычно расположены неравномерно, что придает тканевым разрастаниям пестрый вид. Встречаются очаги некроза.

4.Лимфоидное истощение. Очень большое количество клеток Березовского-Штернберга, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов. Диффузный склероз сопровождается резким преобладанием разрастаний грубый тяжей волокнистой соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс.

Клиническая классификация (Ann Arbor):

I стадия - поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани.

II стадия - поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы III стадия - поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

III1 стадия - поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов).

III2 стадия - поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов).

IV стадия - диффузное поражение различных внутренних органов. Все стадии подразделяются на:

А - бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

В - необъяснимая потеря веса на 10% за 3 месяца, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночной пот.

Клиника

Первым проявлением лимфогранулематоза обычно становится лимфоаденопатия. В 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного. Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, а иногда и быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных (5-25%) возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя. У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены, реже - болями за грудиной. Поражение лимфатических узлов средостения типично для нодулярного склероза, при котором общие симптомы появляются поздно, а прогноз при значительных размерах опухолевого конгломерата в средостении плохой. В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5-10% больных заболевание начинается остро с симптомов интоксикации - лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией. Часто такое начало ассоциируется с гистологическим вариантом лимфоидного истощения и означает плохой прогноз.

В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с первой - второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфогранулематозе наблюдается очень редко. Наиболее частой среди экстранодальных локализаций лимфогранулематоза является легочная ткань, возможен инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких обычно не сопровождаются физикальными симптомами. Клетки Березовского-Штернберга в мокроте обнаруживаются редко. Легкие поражаются одинаково часто всеми гистологическими вариантами лимфогранулематоза. Довольно часто при лимфогранулематозе обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях. Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может расти инфильтративно и прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею. Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости (грудины) может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза. Правильный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли. Специфическое поражение костного мозга может обусловить лейко-, тромбоцитопению и анемию или

остается бессимптомным. Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Патогномоничных клинических симптомов, специфического поражения печени нет. Диагноз устанавливается по данным биопсии. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется. Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного поперечного миелита. Весьма часты при лимфогранулематозе разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, ангидроз, реже бывают специфические поражения. Лимфогранулематозные гранулемы встречаются в почках, молочной железе, яичниках, тимусе, щитовидной железе, мягких тканях грудной клетки, ягодиц.

Диагностика . Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в гистологическом варианте клеток Березовского-Штернберга.

Распространенность процесса по периферическим лимфатическим узлам определяется пальпацией. Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры, костей, обнаруживается с помощью рентгенологических исследований, в том числе компьютерной томографии. Для исследования парааортальных лимфатических узлов применяют лимфографию. Метод сканирования забрюшинных лимфатических узлов недостаточно точен. Специфических для лимфогранулематоза изменений периферической крови не существует. У большинства больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается лимфоцитопения.

Лечение. Эффективным методом лечения ранних стадий считается облучение лимфатических узлов Комбинированная (полихимио- + лучевая) терапия наиболее эффективна в лечении ЛГМ. Одной из лучших комбинаций

химиопрепаратов является схема АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. При продвинутых стадиях заболевания хорошие результаты показало применение схемы ВЕАСОРР – блеомицин, этапозид, адриамицин, циклофосфан, онковин, прокарбазин, преднизолон. У больных с рецидивами может быть использована схема DexaBEAM - дексаметазон, BCNU, этапозид, цитозар, М- мелфалан.

"Геморрагические диатезы"

Геморрагические диатезы - группа различных заболеваний и синдромов, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость.

Система гемостаза – это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой стороны, предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных соудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях.

Гемостаз реализуется тремя взаимодействующими между собой структурно-функциональными компонентами:

1)стенками кровеносных сосудов

2)клетками крови

3)плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др).

Классификация геморрагических диатезов

1.Заболевания, при которых кровоточивость обусловлена нарушением сосудистой системы (болезнь Шенлейна-Геноха, РандюОслера и т.д.).

2.Заболевания, связанные с изменениями численного состава и функциональных свойств тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии).

3.Заболевания, при которых кровоточивость вызвана расстройствами свертываемости крови, в результате наследственного или

приобретенного дефицита прокоагулянтов или повышенного содержания антикоагулянтов (гемофилия, диспротромбинемия, гипо- и афибриногенемия).

Типы кровоточивости (Баркаган З.С., 1980)

1)гематомный – болезненные напряженные кровоизлияния как в мягкие ткани (межмышечные гематомы), так и в суставы, с выраженной патологией опорно-двигательного аппарата (типичен для гемофилии А и В);

2)петехиально-пятнистый (синячковый) – характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов Χ и ІІ, иногда VΙΙ);

3)смешанный (синячково-гематомный) тип – характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т.д.) при отсутствии поражений суставов и костей (отличие от гематомного типа). Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора ΧΙΙΙ, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VІІІ или ІХ;

4)васкулитно-пурпурный тип - характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений, наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром;

5)ангиоматозный тип - наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия) - наиболее частая наследственная геморрагическая вазопатия, характеризующаяся очаговым истончением стенок и расширением просвета сосудов микроциркуляторного русла, неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена.

Этиология. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности.

Патофизиология. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в местах телеангиоэктазий, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина. Хотя неполноценность сосудистой стенки генетически обусловлена, телеангиоэктазии в раннем детском возрасте не видны и начинают формироваться к 6-10 годам. С годами количество телеангиоэктазий и кровоточивость из них нарастают.

Различают три типа телеангиоэктазий:

1)ранний (небольшие пятнышки неправильной формы)

2)промежуточный (в виде сосудистых паучков)

3)Поздний, или узловатый (ярко-красные округлые узелки диаметром 5-7 мм, выступающие над поверхностью кожи или слизистой оболочки на 1-3 мм).

Все три типа телеангиоэктазий бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления. Чаще всего телеангиоэктазии располагаются на крыльях носа, щеках, губах, над бровями, на слизистой полости рта и носа, языке, деснах, но могут обнаруживаться на любом участке кожи и слизистой (на всем протяжении ЖКТ, в почечных лоханках, бронхах, влагалище). В большинстве случаев геморрагические проявления начинаются с носовых кровотечений, которые часто рецидивируют. Выраженность кровотечений – от необильных до упорных, продолжающихся несколько дней и недель, приводящих к крайней анемизации больных. Упорные профузные кровотечения наблюдаются из телеангиоэктазий с локализацией в бронхо-легочной системе, ЖКТ, мочевыводящих путях.

Диагностика. Основывается на тщательном сборе анамнеза (в том числе, семейного), детальном осмотре кожи и слизистых пациента, данных эндоскопических методов исследования. В связи с частым сочетанием с болезнью Виллебранда и тромбоцитопатиями, необходимо исследование системы гемостаза.

Лечение. 1. Устранение предрасполагающих к кровотечениям факторов (воспалительных заболеваний слизистых оболочек, травматизация, прием алкоголя, острой пищи, особенно с уксусом, который нарушает агрегацию тромбоцитов, прием антиагрегантов).

2. Локальные методы остановки кровотечений (тампонада носа, прижигания, криокоагуляция и др), которые не являются достаточно эффективными.

3. Хирургические методы лечения (иссекание участков, изобилующих телеангиоэктазиями)

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопения) Это заболевание,

при котором геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией вследствие выработки аутоантител. Этиология. Окончательно не выяснена.

Патофизиология. В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Под влиянием какого-либо фактора (лекарства, вируса, бактерии) изменяется антигенная струрктура тромбоцитов, они начинают восприниматься Т-лимфоцитами как чужие, активируют В-лимфоциты, которые вырабатывают аутоантитела. Иногда имеет значение генетический дефект системы Т-супрессоров, у этих лиц значительно чаще развивается любая аутоиммунная патология, в том числе аутоиммунная тромбоцитопения.

Клиническая картина. Чаще заболевание начинается остро, а в дальнейшем характеризуется рецидивирующим либо затяжным течением. Обычно проследить какую-либо связь с перенесенной инфекцией либо другими факторами не удается, за исключением ятрогенных форм болезни, спровоцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, некоторых гипотензивных препаратов и т.д.

Геморрагический синдром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек – петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Кожные кровоизлияния могут иметь вид экхимозов, которые локализуются на конечностях, туловище. Часто бывают массивные синяки в местах инъекций. Петехии чаще возникают на ногах, в местах кожных складок. Появление кровоизлияний на лице, конъюнктиве, губах является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении риска возникновения кровоизлияния в мозг. Возможны кровотечения из ЖКТ, гематурия, кровохарканье. Кровотечения после хирургических манипуляций, экстракции зуба начинаются сразу после вмешательства, продолжаются несколько часов или дней, после остановки, как правило, не возобновляются, чем отличаются от отсроченных рецидивирующих кровотечений при гемофилии. Пробы на ломкость капилляров (щипка, жгута и т.д.) часто положительны. У 20% больных наблюдается умеренное увеличение размеров селезенки. Увеличение размеров печени не характерно. Диагностика. В общем анализе крови регистрируется тромбоцитопения (иногда вплоть до полного их исчезновения). Чаще всего геморрагический синдром развивается при уровне тромбоцитов ниже 50 Г/л. Возможны морфологические изменения тромбоцитов: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых» клеток, пойкилоцитоз пластинок, уменьшение количества отросчатых форм. Содержание эритроцитов и гемоглобина зависит от выраженности геморрагического синдрома. Содержание лейкоцитов обычно нормальное или незначительно увеличено. У части больных отмечается эозинофилия. В миелограмме чаще отмечается увеличение количества мегакариоцитов, но иногда при аутоиммунной агрессии

на уровне костного мозга возможно угнетение мегакариоцитарного ростка. Часто обнаруживаются большие по размерам мегакариоциты, преобладают молодые формы, однако отшнуровка тромбоцитов может быть нарушена. Коагулограмма: нормальное или повышенное содержание плазменных факторов свертывания. Время кровотечения по Дьюке удлинено.

Ретракция кровяного сгустка уменьшена. Свертываемость крови нормальная.

Лечение. Строго исключают из употребления все пищевые продукты и медикаменты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов и вызывающие аллергизацию организма. Патогенетическая терапия включает в себя назначение глюкокортикостероидов, спленэктомию, иммунодепрессанты. Если через 3 месяца от начала глюкокортикостероидной терапии эффект неполный или нестабильный, возникают показания к спленэктомии. По данным литературы, у 75% больных спленэктомия приводит к полному выздоровлению. Спленэктомию производят на фоне глюкокортикостероидной терапии, Неэффективность гормональной терапии и спленэктомии является показанием к назначению цитостатиков (циклофосфан) или иммунодепрессантов (азатиоприн). Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает назначение дицинона, аминокапроновой кислоты.

Трансфузии тромбоконцентрата категорически противопоказаны!

Гемофилии - геморрагические диатезы из группы наследственных коагулопатий, обусловленные дефицитом определенных факторов свертывания крови. Так, при гемофилии А отмечается дефицит VIII, при гемофилии В (болезни Кристмаса) - IX, а при гемофилии С - XI фактора.

Этиология. Наследственный дефицит или наследственная молекулярная аномалия факторов свертывания. Гемофилии А и В передаются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу наследования (рис. 1). Возможны ненаследственные (спорадические) случаи заболевания, обусловленные мутацией генов. Гемофилия С наследуется аутосомно-доминантно с неполной экспрессией патологического гена, поэтому одинаково часто болеют лица обоего пола.

Патофизиология. Все дочери больного гемофилией А и В являются достоверными гетерозиготными носителями и передатчицами болезни. Сыновья больного гемофилией, которые получили только одну здоровую Х-хромосомы от здоровой

матери здоровы и не могут передать болезнь потомству. Сыновья носительниц гемофилии имеют равные шансы родиться больными или здоровыми, а дочери имеют равные шансы быть или не быть носительницами. У гетерозиготных носительниц гена гемофилии уровень факторов свертывания ниже, чем в здоровой популяции.

Классификация. Отмечается четкая зависимость между тяжестью геморрагического синдрома и уровнем дефицитного фактора свертывания. Выделяют 4 степени тяжести заболевания:

1.Легкая - уровень фактора выше 5% от средней нормы. 2.Средней тяжести - от 2 до 5%.

3.Тяжелая - от 1 до 2%.

4.Крайне тяжелая - от 0 до 1%.

Клиническая картина

Характерен гематомный тип кровоточивости - преобладают кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах.

Заболевание обычно дебютирует в раннем детском возрасте. Чем легче гемофилия, тем позднее проявляется геморрагический синдром.

Выделяют три разновидности поражения суставов при гемофилии: 1.Острые гемартрозы - первичные и рецидивирующие.

2.Хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы.

3.Вторичный ревматоидный синдром.

Острый гемартроз (рис. 2) характеризуется внезапным (часто после незначительной травмы или спонтанно) резкой боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь, может определяться флюктуация. Характерно быстрое (в течение нескольких часов) ослабление боли после первой же трансфузии криопреципитата или антигемофильной плазмы и почти немедленное - при одновременной эвакуации крови из сустава с последующим введением в

его полость глюкокортикостероида.

Подкожные межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы могут достигать огромных размеров,

содержать от 500 мл до 3 л крови, распространяться по продолжению, формируя глубокие затеки, прорываться в брюшную полость. Они очень болезненны, напряжены, иногда флюктуируют, вызывают анемию, лейкоцитоз, повышение температуры тела, могут нагнаиваться, вызывать некроз окружающих тканей, в том числе деструкцию костей.

Упорные почечные кровотечения наблюдаются у 14-30% больных. Возникают спонтано либо на фоне травм поясничной области, пиелонефрита.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными либо обусловленными приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки.

Кровотечения при травмах и операциях носят отсроченный характер (возникают не сразу, а через 1-5 ч). Любые хирургические вмешательства у больных гемофилией должны выполняться только под прикрытием заместительной терапии.

Диагностика. Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости. Характерны изменения коагулограммы: удлинение активированного частичного тромбопластинового времени(АЧТВ) и времени свертывания крови; при этом время кровотечения, тромбиновое (ТВ) и протромбиновое время (ПТВ) нормальные. Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора, что позволяет также верифицировать тип гемофилии.

Критерии диагноза:

1.Гематомный тип кровоточивости.

2.Удлинение АЧТВ и времени свёртывания крови; ТВ, ПТВ и время кровотечения в норме.

3.Снижение в сыворотке крови пациента концентрации фактора VIII при гемофилии А и фактора IX при гемофилии В. Лечение. Лечение гемофилии -- многоуровневый процесс, включающий амбулаторную, стационарную плановую и

экстренную терапию, специализированное хирургическое лечение. При легкой и средней форме гемофилии А с целью коррекции геморрагического синдрома может быть использован десмопрессин Препарат вызывает выход депонированного фактора свёртывания VIII из депо с увеличением его концентрации в кровотоке в 3-5 раз.

Основным видом лечения при гемофилии с наличием спонтанных кровотечений является заместительная терапия компонентом донорской крови -- криопреципитатом, являющимся криоконцентратом донорской плазмы, содержащим

факторы свертывания, и препаратами факторов свёртывания VIII и IX, изготовляемыми из донорской плазмы (криопреципитат антигемофильного глобулина; антигемофильная плазма; свежезаготовленная плазма до 4 ч хранения; свежезаготовленная кровь до 24 ч хранения), или рекомбинантными.

Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания для предупреждения кровотечений.

Лечение по требованию - вид лечения, при котором концентрат фактора свертывания крови вводят при первоначальных признаках кровотечения. Его цель -- остановка возникших кровоизлияний/кровотечений

Лечение острого гемартроза патологически неизмененного ранее сустава предполагает не только адекватную, неотложную заместительную терапию, но и обязательную аспирацию крови из сустава с последующим введением в полость сустава глюкокортикостероидов и его иммобилизацией. При повторных гемартрозах в один и тот же сустав выполняется субтотальная синовэктомия.

Любая стоматологическая помощь требует предварительного (непосредственно перед манипуляцией) однократного внутривенного введения VIII фактора. Одновременно назначают ε-аминокапроновую кислоту (амикар).

Болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический микротромбоваскулит) - заболевание из группы гиперсенситивных васкулитов,

в основе которого лежит асептическое иммунное воспаление и дезорганизация стенок сосудов микроциркуляторного русла, множественное микротромбообразование.

Этиология неизвестна. Провоцирующими факторами являются инфекции, вакцинация, пищевая и лекарственная аллергия, переохлаждение.

Патофизиология. Относится к иммунокомплексным заболеваниям. Микрососуды подвергаются асептическому воспалению, деструкции стенок, тромбированию, образованию экстравазатов.

Классификация.

1.Клинические формы: кожная, кожно-суставная, почечная, абдоминальная, смешанная.

2.Варианты течения: молниеносное, острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое.

3.Степень активности: низкая, умеренная, высокая, очень высокая.

4.Осложнения: ДВС-синдром; кишечная непроходимость, перфорация кишечника; постгеморрагическая анемия; тромбозы и инфаркты в органах.

Клиническая картина.

1.Кожный синдром: симметричные папуллезно-геморрагические высыпания, иногда с уртикарными элементами, на конечностях, ягодицах, реже туловище. Сыпь мономорфна, четка видна воспалительная основа в начале заболевания. При надавливании элементы сыпи не исчезают, нередко пальпируются как уплотнения или возвышения над уровнем кожи. В тяжелых случаях появляются центральные некрозы, сыпь покрывается корочками. В дальнейшем остается длительно сохраняющаяся пигментация (гемосидероз), что говорит о разрушении эритроцитов в экстравазатах и захват их макрофагами.

2.Суставной синдром: обычно возникает вместе с кожным либо спустя несколько часов или дней. В крупных суставах

(коленные, голеностопные) возникает боль различной интенсивности. Для боли характерна летучесть, появление ее вновь при новой волне подсыпаний. Возможно припухание суставов, гипертермия кожи над ними.

3.Абдоминальный синдром: чаще наблюдается у детей, иногда предшествует кожным изменениям. Основной признак – сильная боль в животе, постоянная или схваткообразная, обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки и брыжейку. Возможно появление участков некроза с возникновением кишечных кровотечений и перфораций. С первых дней характерны лихорадка и лейкоцитоз в анализе крови.

4.Почечный синдром: обнаруживается у 30-50% больных. Протекает по типу острого либо хронического гломерулонефрита, реже – подострого, с гематурией, протеинурией. Иногда развивается нефротический синдром. Артериальная гипертензия возникает редко. Поражение почек обычно возникает не сразу, а через 1-4 недели после начала заболевания.

Диагностика. В общем анализе крови возникает умеренный непостоянный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В коагулограмме – повышение уровня фактора Виллебранда, гиперфибриногенемия. Повышается уровень ЦИК, С-РБ, возникает гиперглобулинемия, криоглобулинемия (при криоглобулинемической форме заболевания).

Лечение. Обязательны госпитализация и постельный режим до 3 недель. Следует избегать переохлаждения, дополнительной сенсибилизации больного лекарственными веществами и пищевыми продуктами. Из рациона исключают кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды, морепродукты. Следует избегать назначение антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов. Антигистаминные препараты не приводят к улучшению самосувствия больных. Назначают короткие курсы глюкокортикостероидов в средних дозах, гепаринотерапию (предпочтительны низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, клексан), плазмаферез.

"Заболевания суставов и позвоночника"

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:

Очень ранний РА - состояние с длительностью симптоматики 3-6 месяцев (потенциально обратимое состояние)

Ранний РА, или «ранний установившийся РА» - первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах)

Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» - НПА) - воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения.

РА. Диагностика Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия. ·определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. ·исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.

·набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).

Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Суставы исключения:

- Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов

Крупные суставы:

-Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные Мелкие суставы:

-Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы:

- Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

Рентгенография суставов.

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп.

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру: I стадия - околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия - околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4); III стадия - симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия - симптомы III стадии + костный анкилоз. Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.).

Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на: ·связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких

·заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)

·сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ - более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов. Проведение МРТ кистей показано больным ранним РА и НПА.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)суставов

УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии.

Клиническая классификация РА 1. Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный Ревматоидный артрит серонегативный Особые клинические формы ревматоидного артрита: Синдром Фелти Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

Ревматоидный артрит вероятный

2. Клиническая стадия:

Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА

Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4.Внесуставные (системные) проявления:

1.ревматоидные узелки

2.кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

3.васкулит других органов

4.нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

5.плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

6.синдром Шегрена

7.поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5.Инструментальная характеристика: