Рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства. Их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%.

Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается. Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги с использованием клинико-статистических групп.

Тарифы рассчитываются отдельно на амбулаторное посещение, консультацию у специалиста, лечение в стационаре, конкретную медицинскую манипуляцию или операцию, диагностическое исследование и т.д. На специализированную медицинскую помощь устанавливаются индивидуальные тарифы.

Необходимо отметить, что работа по расчету тарифов в медицинском учреждении должна проводиться систематически в соответствии со сменой финансовой ситуации в стране. По согласованным тарифам или финансовым нормативам финансируется вся текущая деятельность медицинских учреждений.

Страховые тарифы на ДМС определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском страхового случая. При этом учитывают возраст, профессию, состояние здоровья застрахованного лица, динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом) и т.д.

Тарифы ДМС должны полностью компенсировать расходы страховой компании на медицинскую помощь, накладные расходы и обеспечить ее прибыль. Поэтому в структуре тарифной ставки ДМС закладывается прибыль. Прибыль, включенная в формулу, составляет прямой доход компании от ДМС, кроме которого она получает прибыль за счет оборота временно свободных средств, используя эти средства для выгодного инвестирования.

Участники медицинского страхования и их взаимодействие

В медицинском страховании взаимодействуют четыре относительно самостоятельных субъекта (участника):

• гражданин (застрахованный),

• страхователь,

• страховая медицинская организация (страховщик),

• медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг).

Именно ради застрахованного гражданина осуществляется медицинское страхование как часть государственной социальной политики.

1. Застрахованное лицо – это лицо, участвующее в личном страховании, чья жизнь, здоровье и трудоспособность является объектом страховой защиты.

2. Страхователи – субъект медицинского страхования, уплачивающий взнос на ОМС или ДМС.

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, безработных и других категорий) – органы исполнительной власти, органы государственного управления разных уровней;

- для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при ДМС выступают:

- при индивидуальном, как правило, - отдельные граждане, которые заключили договор со страховщиком о страховании себя или третьего лица (детей, родителей, родственников) за счет собственных денежных средств. Платят взносы непосредственно за себя адвокаты, нотариусы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой.

- при коллективном - предприятие, организация, учреждение, которое заключает договор со страховщиком о страховании своих работников или других физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и пр.).