Порядок записи диагностической информации для анализа по одной причине данных о заболеваемости

Для проведения однопричинного анализа заболеваемости необходимо виделить и шифровать „основное состояние (диагноз)”, по поводу которого проводилось лечение или обследование больного в период обращения его за медпомощью. „Основное состояние (диагноз)” определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода предоставления медпомощи, по поводу которого пациента лечили или обследовали.

Кроме “основного состояния” в медицинской документации рекомендовано делать запись о других патологических состояниях или проблемах, которые имели место на протяжении соответствующего эпизода предоставления медпомощи.

Состояния, связанные с более ранним эпизодом и не имеющие прямого отношения к нынешнему заболеванию, регистрировать не нужно.

Врач, который отвечает за лечение больного, для каждого случая предоставления медпомощи должен выбрать и зарегистрировать основное состояние (диагноз), а также записать другие патологические состояния. Данную информацию необходимо подавать систематизировано, путем использования стандартных методов учета. Правильно заполненный регистрационный документ: „статистический талон заключительных (уточненных) диагнозов” – ф.025-2/у, „Талон амбулаторного пациента” (ТАП) – ф.025-6/у, 025-7/в, “Карта больного, который выбыл из стационара” – ф. 066/у, „Врачебное свидетельство о смерти” – ф. 106/у, – является важным источником эпидемиологической и другой статистической информации о заболеваемости и других проблемах, которые имеют отношение к предоставлению медпомощи.

Принцип кодирования „основного состояния” и “других состояний”

Кодирование “основного состояния” не вызывает трудности, если основной диагноз правильно и детально сформулирован врачом, сделана соответствующая запись в статистическом документе.

Для облегчения выбора основного состояния рекомендовано в медицинской документации записывать “другие состояния”, которые имеют отношение к данному эпизоду медпомощи.

Если основной диагноз составляется из заболеваний или состояний, этиологически и патогенетически связанных между собой, то при его формулировании врач должен на первое место записать заболевание, которое является основным и более серьезным.

Основными документами для регистрации заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются: ф.025-2/у “Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов” или ТАП ф.025-6/у, 025-7/у.

При обращении больного в поликлинику шифровке подлежат все заболевания, которые выписаны на отдельных статистических талонах.

В случае госпитализации основным документом для регистрации заболеваемости служит ф.066/в “Карта больного, который выбыл из стационара”, в которой должны быть внесены “основное состояние (диагноз)“, другие сопутствующие состояния и “осложнения”.

В ф.066/у, как правило, шифруется основной (уточненный) диагноз, который стал поводом для госпитализации и лечения в стационаре, за исключением смерти больного от другого заболевания.

Например:

Дисфункция яичников. Гипертоническая болезнь II. Гиперацидный гастрит. Климакс.

В случае госпитализации и лечения у больной климакса выбирается как основное состояние „климакс”. При госпитализации и лечении гастрита следует шифровать „гастрит” К 29.6.

Методика двойного кодирования. В соответствующих случаях для кодирования основного состояния одновременно используют коды с „крестиком” и со „звездочкой”, поскольку они означают два разных подхода к одному и тому же состоянию.

Код с „крестиком” характеризует этиологию патологического состояния и является основным; код со “звездочкой” означает „проявление болезни” i используется как дополнительный код.

Например:

Основное состояние: Коревая пневмония.

Другие состояния: не указаны.

Кодируют „корь, осложненную пневмонией” (В 05.2+) – основной код i “Пневмонию при вирусных болезнях”, классифицированную в других рубриках (J17.1 *).

Кодирование комбинированными рубриками. МКБ-10 предусматривает определенные рубрики, с помощью которых два отдельных состояния или состояние и связанный с ним вторичный процесс, могут быть представлены одним кодом. Такие комбинированные рубрики необходимо использовать как „основное состояние”, если в форме зафиксирована соответствующая информация.

Например:

Основное состояние: Почечная недостаточность.

Другие состояния: Гипертоническая болезнь.

Необходимо избрать „гипертоническую болезнь с почечной недостаточностью” (I12.0) как „основное состояние”.

Кодирование внешних причин заболеваемости. В случаях травм и других состояний, обусловленных внешними причинами, необходимо кодировать как характер состояния, так и обстоятельства действия внешней причины.

Например:

Основное состояние: Перелом шейки бедра при падении на неровном тротуаре.

Другие состояния: Ушиб локтя и плеча.

Необходимо избрать код „перелом шейки бедра” (S 72.0) как основное состояние. Код внешней причины “Падение на улице или в пути“ (W 01) можно использовать как необязательный дополнительный код.

Кодирование острых и хронических патологических состояний. Если „основное состояние” указано одновременно и как острое, и как хроническое, а МКБ предусматривает отдельные коды, тогда при выборе “основного состояния” преимущество следует предоставлять острому состоянию.

Например:

Основное состояние: Острый и хронический холецистит.

Другие состояния: не указаны.

Необходимо шифровать “Острый холецистит” (К 81.0) как “основное состояние”. Код, предназначенный для хронического холецистита (К 81.1), можно использовать как необязательный дополнительный код.

Кодирование послеоперационных состояний и осложнений. В классе ХIX предусмотрены рубрики (Т80-Т88) для определенных осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами, например, хирургичексие раневые инфекции, механическое осложнение при имплантации, шок и т.д.

Некоторые состояния, такие как „пневмония”, “эмболия легочной артерии”, которые могут возникать в послеоперационном периоде, не являются самостоятельными нозологиями и потому их кодируют обычным методом. Для идентификации их связи с медицинской процедурой может быть добавлен необязательный дополнительный код V83-V84.

Например:

Основное состояние: Гипотиреоз через год после резекции щитовидной железы..

Другие состояния: не указаны.

Профиль отделения: общая терапия.

Кодируют “Послеоперационный гипотиреоз” (Е89.0) как “основное состояние”.

Кодирование множественных состояний. В тех случаях, когда эпизод предоставления медпомощи имеет отношение к нескольким связанным между собой состояниям (например, множественные травмы, множественные состояния вследствие болезни, обусловленной вирусом иммунодефицита), нужно одно из состояний, являющееся более серьезным или требующее больше ресурсов для лечения, записать как “основное состояние” (диагноз), а остальные как „другие состояния”.