Виды медицинских документов

Примечание. Примеры документов:

* «Контрольная карта диспансерного наблюдения»

«Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза»

«Листок учета движения больных и коечного фонда стационара»

** «История родов»

«Дневник работы врача»

«Протокол патологоанатомического исследования»

*** «Книга записи вызовов врача на дом»

«Журнал приема и отказа в госпитализации»

Приложение 9

Медицинские документы поликлиники и стационара

Приложение 10

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

МКБ используется для преобразования словесного формулирования диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, поиска и анализа данных. МКБ может быть использована для класификации данных, внесенных в такие графы, как “диагноз”, „причина госпитализации”, “состояние, по поводу которого проводилось лечение”, “причина обращения за медпомощью”, которые обозначены в разных медицинских документах, откуда берутся статистические данные и другие виды информации о здоровье.

Каждая болезнь или патологическое состояние должно занимать строго определенное место в перечне рубрик. Таким образом, на протяжении всей класификации должны быть предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-нибудь конкретным рубрикам, число которых должно быть минимальным.

Основу МКБ составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть поделена на четырехмерные подрубрики числом до десяти. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов – от А00.0 до Z99.9 Буква U не используется.

МКБ-10 состоит из трех томов: том I содержит основную класификацию; том II – инструкции по использованию МКБ, том III – это алфавитный указатель к класификации.

Составной частью МКБ есть четыре специальных перечня для общих статистических разработок данных о смерти. Перечни 1 и 2 затрагивают общую смертность, перечни 3 и 4 – младенческую смертность и смертность детей (возрастные группы от 0 до 4 лет).

Класификация разделена на 21 рубрику (из которых 19 - классы болезней):

Ι	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
ΙΙ	Новообразования
ΙΙΙ	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
ΙV	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
V	Психические расстройства и расстройства поведения
VΙ	Болезни нервной системы
VΙΙ	Болезни глаза и его придаточного аппарата
VΙΙΙ	Болезни уха и сосцевидного отростка
ΙX	Болезни системы кровообращения
X	Болезни органов дыхания
XΙ	Болезни органов пищеварения
XΙΙ	Болезни кожи и подкожной клетчатки
XΙΙΙ	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
XΙV	Болезни мочеполовой системы
XV	Беременность, роды и послеродовой период
XVΙ	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
XVΙΙ	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения
XVΙΙΙ	Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
XΙX	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
XX	Внешние причины заболеваемости и смертности
XXΙ	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

Первым знаком кода в МКБ является буква, и каждая буква соответствует определенному классу, за исключением буквы Д, которая используется во втором классе „Новообразования” и в третьем классе „Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм” и буквы Н, которая используется в классе VΙΙ „Болезни глаза и его придаточного аппарата” и в классе VIII „Болезни уха и сосцевидного отростка”. Четыре класса (I, II, ХIХ, ХХ) используют больше одной буквы в первом знаке своих кодов.

Классы I-ХVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс ХIX – к травмам, отравлениям и и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин. Остальные классы охватывают ряд современных понятий, которые включаются в диагностические данные. Класс ХVIII охватывает “Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках”. Класс ХХ “Внешние причины заболеваемости и смертности” традиционно использовался для классификации причин травм и отравлений, но, начиная с девятого пересмотра, он также используется для регистрации любых внешних причин болезней и других патологических состояний.

Класс XXΙ „Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения” предназначен для класификации данных, которые объясняют причину обращения в учреждения здравоохранения человека, который не является больным в данное время, или обстоятельства, в силу которых пациент получает медпомощь именно в то время или же имеет какое-нибудь другое отношение к помощи, которую получает.

Классы делятся на однородные блоки трехмерных рубрик. В классе Ι названия блоков отображают две оси классификации – способ передачи инфекции и группу патогенных микроорганизмов. Во II классе осью является характер новообразований: в пределах группировки по характеру новообразований осью для формирования подгрупп, в основном, является локализация, хотя несколько трехмерных рубрик предназначены для важных морфологических типов новообразований (например, лейкозы, лимфомы, меланомы, мезотелиомы, саркома Капоши). Диапазон рубрик приведен в скобках после каждого названия блока.

Хотя это и не является обязательным для представления данных на международном уровне, большинство трехзначных рубрик разделены при помощи четвертого цифрового знака после десятинной точки, с тем, чтобы была возможность использовать до 10 подрубрик. Если трехзначная рубрика не разделена, рекомендуется использовать “Х” для заполнения места четвертого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных.

Четвертый знак .8, как правило, используется для указания „других” состояний, которые относятся к данной трехмерной рубрике, а знак .9 чаще всего используется, чтобы выразить то же понятие, что и название трехмерной рубрики, без добавления какой-нибудь дополнительной информации.

Пятый и последующие уровни кода, как правило, представляют собой субклассификации по разным осям по отношению к четырехмерному коду. Они находятся в:

Классе ХIII – подрубрики по анатомической локализации;

Классе ХΙX – подрубрики для обозначения открытых и закрытых переломов, а также внутричерепных и внутрибрюшных повреждений с открытой раной и без нее;

Классе ХX – подрубрики для обозначения видов деятельности в момент, когда произошло событие.

Коды U00-U49 нужно использовать для временного обозначения новых болезней неясной этиологии. Коды U50-U99 могут быть использованы в исследовательских целях, например, для апробации алътернативной классификации в пределах специального проекта.

Определение основного заболевания. Для клиницистов и патологоанатомов, а также для врачей-статистиков определяется общее понятие основного заболевания. Под основным заболеванием необходимо понимать то патологическое состояние, которое в данное время и в данных условиях представляет наибольшую угрозу для жизни, здоровья, трудоспособности лица и нуждается в первоочередных лечебных мероприятиях, служит причиной обращения за медпомощью, или является основной причиной смерти.