3. Алгоритм разрешения споров.

Обычно спор по качеству медицинских услуг разрешается посредством механизма с алгоритмом действий, показанном на рис. 6.

Рис. 6. Алгоритм разрешения споров

между субъектами медицинского страхового процесса.

4. Организационные формы страхового здравоохранения.

В настоящее время используется три основных организационных формы страхового здравоохранения как системы: централизованная, децентрализованная и смешанная.

Централизованная система страхового здравоохранения строится по территориальному принципу как служба с вертикально функционирующим управлением, во главе которой стоит единое общегосударственное страховое учреждение или страховой фонд, которым подчинены региональные страховые учреждения (фонды) с местными филиалами и отделениями.

Децентрализованная страховая система здравоохранения организуется по производственному принципу на основе территориально разветвленной сети страховых учреждений, чаще всего, в виде страховых касс, которые контролируются медицинскими ассоциациями.

Смешанная организационная система страховой медицины обычно содержит централизованную и децентрализованную ветвь.

5. Виды страхования.

В основе любой организационной системы лежат два вида страхования – обязательное и добровольное.

Ведущим видом страхования в страховом здравоохранении выступает обязательное страхование здоровья, Этот вид страхования организуется на основании следующих принципов:

• это один из социальных видов страхования;

• это всеобщее или массовое страхование;

• регламентируется обязательное медицинское страхование государственными органами;

• правила и программы обязательного страхования определяются и утверждаются государственным органом;

• страхователем выступает государство и работодатель;

• источником страховых взносов являются доходы работодателей и бюджет государства;

• тарифы на медицинские услуги устанавливаются государственными органами;

• доходы от обязательного страхования используются только по прямому назначению, то есть для оплаты медицинских услуг застрахованным пациентам.

Добровольное страхование при наличии обязательного, как правило, выполняет вспомогательную функцию. По этому виду страхования получают медицинскую помощь социальные группы населения с высокими покупательными возможностями, так как это медицинское страхование абсолютно коммерческое и дорогостоящее. Организуется и ведется оно на основе следующих принципов:

-это коммерческий вид личного страхования;

-это индивидуальное или групповое страхование;

-регламентируется оно общим или специальным законом, или профсоюзным договором с работодателем;

-осуществляется оно страховыми организациями различного вида собственности;

-правила по этому виду страхования устанавливает учреждение-страховщик;

-программы добровольного страхования разрабатываются и утверждаются на основе договора между страхователем и учреждением-страховщиком;

-страхователями в добровольном медицинском страховании выступают юридические и физические лица;

-источниками для страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию являются личные доходы граждан и прибыль работодателей;

-тарифы на медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливают на основе договора между учреждением-страховщиком и страхователями здоровья;

-доходы от добровольного медицинского страхования могут использоваться для различных видов коммерческой и некоммерческой деятельности.