3. Место медицинского страхования в системе страхования. Основные отличия обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования.

Мировая система страхования включает некоммерческое и коммерческое страхование.

Под некоммерческим или социальным страхованием в широком смысле понимают систему, гарантирующую гражданам право на труд, заработок, справедливое распределение общественного продукта, социальную защиту и возмещение убытков. Это система, которая защищает граждан от факторов социального риска. К ним относятся:

• болезнь,

• профессиональное заболевание,

• несчастный случай на производстве,

• потеря трудоспособности (временно, длительно или постоянно),

• старость,

• материнство,

• безработица,

• выход на пенсию,

• смерть родственника,

• другое.

Это обязательное страхование. Обязательным оно называется в силу того, что государство в законодательном порядке устанавливает обязательность внесения соответствующим кругом плательщиков (страхователей) страховых платежей (взносов). Составной частью государственного социального страхования является обязательное медицинское страхование (ОМС).

Помимо ОМС в систему медицинского страхования входит и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС относится к некоммерческому, социальному, обязательному страхованию, а ДМС - к коммерческому страхованию.

Важной особенностью, которая отличает медицинское страхование от других видов страхования, является то, что это единственный вид страхования, когда возмещение убытков застрахованному лицу при возникновении страхового случая осуществляется не деньгами, а медицинскими услугами.

ОМС является ведущим видом медицинского страхования. Оно обеспечивает гражданам равные возможности в получении медицинской помощи в объеме и на условиях, соответствующих его программам. При этом обеспечивается равный доступ и оплата медицинской помощи даже лицам из групп повышенного риска (престарелым, бедным, инвалидам и др.).

ОМС основывается на принципе - «Здоровый платит за больного, молодой – за старого, одинокий – за семейного и многодетного, а богатый – за бедного». В результате происходит перераспределение ресурсов медицинского обслуживания от наиболее экономически защищенных к наименее защищенным гражданам. Это, безусловно, снимает остроту социального напряжения и гармонизирует общественные отношения, что понял и использовал еще в ХIХ веке канцлер Германии Отто Бисмарк.

Система социальной защиты гарантирует пациенту возможность получения медицинской помощи, которую требует состояние его здоровья, бесплатно и в объеме, который определен контрактом (договором) страхования.

ОМС, как правило, предусматривает застрахованным лицам осуществление:

• амбулаторно-поликлинической помощи, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре;

• стационарной помощи при: острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

• помощи при патологии беременности, родов и абортов;

• плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания;

• стоматологической помощи;

• профилактических и оздоровительных мероприятий;

• других услуг, определенных в базовой программе медицинского страхования.

Программа ОМС не включает, как правило, лечение социально значимых заболеваний - ВИЧ, туберкулеза и т.д. Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также может оплачиваться деятельность скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления по здравоохранению. В него, например, входят:

- операции на открытом сердце (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),

- проведение гемодиализа,

- химиотерапия острого лейкоза,

- трансплантация костного мозга,

- трансплантация почек,

- лучевая терапия,

- химиотерапия,

- реанимация новорожденных.