15.1.3. Патологиялық материалдарды микробиологиялық зерттеу әдістері

Адам агзасындагы ІҚА ересектер арасында сондай - ақ балаларда да жиі кездесетін патология. ШПМ -аэробтар мен анаэробтар ІҚА-ң қоздырғыштары болып табылады. ІҚА полиэтиологиялы, сондықтан инфекция динамикасында қоздырғыштардың алмасып отыруы мүмкін, көбінесе микробтардың ассоциациясы қоздыратын микст-инфекңиялар дамиды. Мүндай жағдайда диагноз қою үшін лабораториялық зерттеулер маңызды орын алады, зерттеулердің нәтижелі болуы көбінесе науқастан "паталогиялық материалдарды дұрыс және уақытылы алынуына байланысты болады. Зерттеу үшін материал жинаудың негізгі принциптері:

1. Жарақаттан іріңді стерилді анжымен алады.

2. Қақырықты, бронхалар бөліндісін, плевралық сұйықтықты, өкпе тіндерін, әртүрлі патологиялық пардағы пунктаттарды бронха - өкпелік аппаратпен алады.Қақырықты (мүмкіндігінше таңертеңгі

үлесін) тісті тазалап және ауыз қуысын қайнатылған сумен шайып тастағаннан кейін стерилді ыдысқа (бір рет қолданылатын контейнерлерді қолданған жөн) жинайды. Ең информативті нәтиже қақырықты броноскоппен алып зерттегенде болады.

3. Сыртқы жыныс мүшелерін мұқият тазалағаннан кейін, несептің жаңа шығарылған ортаңғы порциясынан 2-5 мл алынады. Көбінесе кіші дәретті центрифугалайды және тұнбасын зерттейді. Несеп алу

үшін катетр өте сирек жағдайда қолданылады.

4. Қанды көктамырдан 10-15 мл көлемінде стерилді шприцпен алады (кішкентай балалардан – 2-3мл) және науқас төсегінен кетпей тұрып бірден қоректік ортаға себеді немесе қан ұйып қалмауы үшін 0,3

натрий цитраты бар стерилді ыдысқа құяды.

5. Жұлын сұйықтығын (ликвор) пункция кезінде өздігінше аққан бөліндіден стерилді пробиркаға ! (центрифугалайды , тұнбасын зерттейді).

6. Көз және құлақ бөлінділерін кішкентай стерилді анжылармен алады (көзден - стерилді ілмекпен де алуға болады).

7. Мануалді зерттеу жүргізгенге дейін қынаптан материалды оның артқы күмбезінен; мойын каналынан және жатырдан - арнайы зондпен (дәрігер - гинеколог) алады. Жатыр қосалқысының ІҚА кезінде материалды операция барысында немесе пункция жасағанда хирург - гинеколог алады.

8. Көмей және мұрыннан кілегейді стерилді мақта анжылармен жеке-жеке алады; мұрын - жұтқыншақтан - арнайы жұтықшақтық анжымен алады да оларды 1 мл физ.ертіндісі бар пробиркаларға салады. Микробтардың санын анықтау қажет болған жағдайда анжыларды стерилді физ.ертіндімен мұқият шайып, сұйылтулар жасап, әрқайсысынан (0,1 мл-ден) қоректік орталарға себеді.

9. Өтті дуоденалді зондпен алып, оның 3 порциясын (алдыңғы, ортаңғы, соңғы) себеді.

10. Операция кезінде алынған тіндердің бөлшектерін дәрігер - хирург алып, стерилді ыдысқа салады.

11. Секциялық материалдың бөлшектерін (өлікті - ашып-жарғанда) дәрігер- патологоанатом (сотмедициналық сарапшы) алып, стерилді ыдысқа салады.

12. Өздігінше дәретке отырған науқастың нәжісінен стерилді ағаш таяқшамен немесе бір рет қолданылатын пластмассалық қасықпен шамалы порциясын алады және бір рет пайдаланылатын контейнерге

(немесе пенициллиндік флаконға) салады. Жоғарғы (соңғы) порциясын алады, іріңдік құрамды бөлшегін алған жөн, немесе тік ішектен тікелей стерилді темір ілмекпен алады. Зерттеулер жүргізу және нәтижелерін бағалау.

Жарақат бөлінділері. Материалды тампонмен тікелей қанды агарға, анаэробтарға арналған агарға, ты сорпаға себеді. Агарларда өскен жеке колонияларды идентификациялау үшін қиғаш агарға себеді, сұйық ортадан (сорпалардан) қанды агарға, Эндо ортасына, сарыуызды - тұзды агарға ілмекпен штрихтау әдісімен қайталап себеді.

Қоздырғыштың санын есептеу үшін жарақаттан алған 1 г тін бөлшегін стерилді езгілейді де 1 мл сорпа қосады, жақсылап араластырады. Сонан кейін стерилді физ.ертіндімен 10-⁵ ге дейін сұйылтулар

_________________________________оқулық____________________________________________424

дайындайды. Сұйылтулардың әрқайсысынан 0,1 мл-ден қанды агарға себеді. Термостатта бір тәулік (37 инкубациялағаннан кейін өскен колониялар санын есептейді (КТБ/г).

Себінді нәтижелерін багалау:

1. - сұйық орталарда ғана өскен - микроб өсіндісі өте аз;

2. - тығыз ортада 10 колонияға дейін өскен - микробтар саны шамалы;

3. - тығыз ортада 10-100 колония өскен - микробтар саны орташа;

4. -тығыз ортада 100-ден астам колониялар өскен - микробтар саны көп;

КТБ/мл немесе г/10⁵ және одан да көп өскен - жарақат іріңделген, процесс генерализацияланған

деп бағаланады. Егер КТБ/г, мл/10⁵ кем болса - жарақат іріңделмей жазылады.

Қан. Флакондарға 1:10 сұйылту дәрежесінде себеді (5 мл қанды 50 мл сорпаға), термостатта (37°С инкубациялайды. Флакондардан күн сайын қанды агарға сеуіп отырады. Қанды ауру барысында күн сайын (барлығы 5-6 рет) алып, сеуіп отырған жөн.

Егер науқасты пенициллинмен емдей бастаса, пенициллинді бейтараптау үшін қоректік ортаға пенициллиназа қосқан дұрыс болады. Егер цефалоспориндермен емдесе, цефалоспориназа қосқан жөн ж.т.с.с. Мұндай тәсіл қоздырғыштардың өсуін жақсартады.

Себінді нәтижелерін багалау:

1. Бірен-саран колониялар өскен - сынама ластанған.

2. Микробтың бір түріне жатпайтын көп колониялар өскен және осындай микробтар қайталай сепкенде де өскен - қоздырғыш бар.

3. Бір - біріне ұқсас микробтар қанда да және қабыну «ошағында» да өскен - қоздырғыш бар деп бағаланады.

Жұлын сұйықтыгы (СМЖ'). Алынған сынаманы зертханаға жылдам жеткізеді; центрифугалайды, тұнбасынан жағынды дайындайды және микроскопта қарағаннан кейін алғашқы болжамдау жауап беріледі. Сонан соң қанды агарға, сарысулы, шоколадты агарларға және анаэробтарға арналған қоректік орталарға себеді. Қалған тұнбаға 5 мл жартылай сұйық агар қосады. Күн сайын бақылап отырып 7 күн термостатта инкубациялайды.

Қалыпты жағдайда жұлын сұйықтығы стерилді болуы керек. Колониялар саны шамалы ғана болса - сұйықтықтың кездейсоқ ластанғанын дәлелдеу үшін зерттеуді қайталайды.

Несеп. Несепті зерттеу кезінде қоздырғышты бөліп алып қоймай, оның бактериуриялық дәрежесін анықтауға да болады.

39-суретте Петри табақшасындағы агарға несепті себу схемасы көрсетілген.

А

39-сурег. Петри табақшасындағы агарға несепті себу схемасы

Тиісті қоректік орталар құйылған табақшалардың 4 (А, 1,2,3) секторына диаметрі 2 мл бактериологиялық ілмектің көмегімен несептен секторлық себу жасайды, әр секторға сепкен сайын ілмекті от жалынында өндеп алады.

_____________________________________________________________________________________425

Кесте 15.4.

Бактериурия дәрежесі

А секторы	Колониялар саны			1 мл несептегі бактерия саны
	1	2	3
1-6	-	-	-		1000-нан аз
8-20	-	-	-		3000
20-30	-	-	-		5000
30-60	-	-	-		10 000
70-80	-	-	-		50 000
100-150	5-10	-	-		100 000
Санау мүмкін емес	20-30	-	-		500 000
Санау мүмкін емес	40-60	-	-		1 000 000
Санау мүмкін емес	100-140	-	-		5 000 000
Санау мүмкін емес	Санау мүмкін емес	30-40	-		10 000 000
Санау мүмкін емес	Санау мүмкін емес	60-80	Бірен- саран колониялар		100 000 000

Нәтижелерін багалау (15.4-кесте): 1. 10³ КТБ / мл - несеп ластанған.

104. КТБ / мл - несеп күмәнді (зерттеуді қайталайды)

105. КТБ / мл - қабыну процесі бар.

Дені сау адамдардың несебінде - дифтериодтар, лактобактериялар т.б.,

науқас адамдардың несебінде - кокірің таяқшасы, ішек таяқшасы, протей, клесбиелла, стафилококк абылады.

Қақырық, бронхалық, сұйықтық. Қақырықтан іріңді бөлшектерін таңдап алады, Петри табақшасында физиологиялық ертіндімен шайып, жоғарғы тыныс алу жолдарының микрофлорасынан тазартады, жағынды жасап Циль-Нильсен әдісімен бояйды (туберкулез таяқшаларын табу үшін) және қоректік орталарға (қанды шоколадты, сарыуызды - тұзды агарлар, Сабуро немесе Никкерсон агары) себеді. Жағындыда

қышқылға төзімді таяқшалар табылса, қақырықты Левенштейн - Иенсен ортасына себеді. Микробтардың санын анықтау үшін қақырықты гомогенизациялайды. Ол үшін моншақтар салынған стерилді бәңкеге 1 мл қақырық салып, 9 мл сорпа қосады, 5-7 мин. бойы мұқият шайқайды, немесе қақырықты стерилді құм салған ступкада езгілейді. Осындай жолдармен өңделген қақырықтың 0,5 мл-ін стерилді пробиркаға ауыстырады, оған 4,5 мл стерилді физ.ертінді қосып, одан екінші, үшінші т.б пробиркаларда 10¹ ден 10⁶"⁷ - ге дейінгі сұйылтул ар дайындайды. Содан кейін 10² сұйылтудан 0,1 мл Сабуро ортасына себеді, ал 10⁵ (немесе 10⁶ -дан - ластану дәрежесіне қарай) сұйылтуынан 0,1 мл-ден ЕПА -ға (жалпы микробтар санын есептеу үшін) ҚА, СТА, Эндо, шоколадты агарға және Сабуро ортасына себеді.Термостатта бір тәулік ( 37°С ) инкубациялайды. Нәтижелерін бағалау:

1. Қарапайым себу (санын есептемейтін) әдісімен бронх-өкпе ауруларының нағыз қоздырғыштарын жоғарғы тыныс алу жолдарының және ауыз-жұтқын-шақтың микрофлорасынан ажырату өте қиын.

2. Санын есептеу әдісімен сепкенде колониялардың «шектік санын» анықтау мүмкіндігі болады. Егер КТБ/мл 10⁶ - 10⁷ дәрежеде болса қақырықта қоздырғыш - микроб бар екенін көрсетеді.

3. КТБ/мл 10⁶ - 10⁷ дәрежеден кем болса, қақырықтың жоғарғы тыныс алу жолдарының микрофлорасымен контаминацияланғаны деп бағалау керек.

4. Қақырықтағы КТБ / мл 10⁶ - 10⁷ -ден төмен болуын бактериятасымалдаушылық деп бағалауға болады.

Мұрын, көмей, ауыз - жұтқыншақ бөліндісі.

Мұрын, көмей және ауыз-жұтқыншақтан алынған материалды анжымен бірден ҚА, СТА және Сабуро ортасына себеді. Термостатта 1 тәулік (37°С) инкубациялайды.

_______________________________________________________________________________426

Микроб санын анықтау үшін «шайынды сұйықтықтан» 0,1 мл жоғарыда көрсетілген қоректік орталарға себеді, термостатта (37°С) инкубациялайды.

Себінді нәтижелерін багалау.

1. Қалыпты микрофлораға жататын микробтардың табылуы ауру қоздырғышы жоқ екенін көрсетеді.

2. Әдетте жоғарғы тыныс алу жолдарында мекендейтін микробтардың өте көп мөлшерде болуы ІҚА-ң этиологиялық факторы деп есептеуге негіз бола алады.

3.. Жоғарғы тыныс алу жолдары мен ауыз-жүтқыншақгың қалыпты микрофлорасына жатпайтын микробтардың табылуы оларды ІҚА-ң қоздырғышы ретінде қарауға негіз болады. Олардың санын (сандык себу кезінде) науқастан зерттелетін зат алынып физ.ертіндімен шайьшған әрбір анжыдағы КТБ/мл есептеуге болады.

Гениталия бөлінділері. Анжымен алынған бөліндіні СТА, ҚА, шоколадты агарға, Сабуро, Эндо орталарына штрихпен себеді. Термостатта бір тәулік (37°С) инкубациялайды. Микробтар санын анықтау үшін бірнеше тәсілдерді пайдаланады:

1. Анжымен алынған материалды 1 мл физ.ертінді құйылған стерилді пробиркаға салады. Тампоннан материалды стерилді физ.ертіндімен мұқият шайып - «шайындық сұйықтықты» алады, оның 0,1 мл-ін шпателмен СТА, ҚА, шоколадты агарға, Эндо, Сабуро орталарына себеді. Термостатта (37°С) бір тәулік инкубациялайды. Анаэробтарға тексергенде тиогликолатты сорпаға және Цейсслер (Шадлер) агарына себеді. Анаэростатга (37°С) бір тәулік инкубациялайды.

Дисбактериозға тексергенде лактобациллалардың (Додерлейн таяқшаларының) санын анықтау үшін капусталық, томатты агарды немесе Рагозы ортасын пайдаланады.

2. Операция (немесе өлікті жарып тексергенде) кезінде алынған тін бөлшектерін стерилді құм салынған ступкада езгілейді, 10¹ - ден 10⁶ - ге дейінгі сұйылтулар дайындайды, олардың әрқайсысынан 0,1 мл-ден жоғарыда көрсетілген қоректік орталар бар табақшаларға себеді.

Әйелдерден алынған патологиялық материалдардан жағынды дайындап микроскопиялық зерттеудін маңызы күшті. Бірақ осындай әдіспен жағынды дайындау кезінде материалдың әйнекше бетінде біркелкі жағылуына, жасушалардың (эпителиялық, лейкоциттер), микробтың және олардың өзара қатынасының бұзылып кетпеуіне көңіл аудару қажет. Жағындыларды Грам, Романовский - Гимзе әдісімен, метилень көгімен бояйды. Зерттеу кезінде жағындыларда хламидиялар, гарднереллалар және гонококтардың болуы мүмкін екендігін естен шығармау керек.

Нативті препараттарда трихомонадаларды табуға тырысу керек.

Нәтижелерін багалау:

Зерттеу нәтижелерін қорыта есептегенде жағындыны және нативті препаратты микроскопта қарап тексеру сөзсіз түрде ескеріледі.

Біріншілік жағындыда және бактериологиялық себу нәтижесінде табылған микробтардың бір - біріне дәл келуін (қалыпты микрофлораға жатпайтын) ІҚА кезіндегі этиологиялық фактордың табылуы деп бағалауға болады.

Штирх тәсілімен сепкен қанды агарда микроб өсіндісі байқалса оны былайша бағалауға болады:

1. - тығыз орталарда өсінді жоқ, сұйық ортада өсінді бар = микроб өсуі өте аз.

2. - агарда микробтың бір түрінің 10 колониясы бар = микробтар саны шамалы ғана.

3. - агарда 10 - нан 100 - ге дейін колониялар = микробтар саны орташалау деңгейде.

4. - агарда 100 - ден астам колониялар бар = микробтар саны өте көп.

Сонымен I - және ІІ- нәтижелер материалдың әшейін (жәй ғана) ластанғанын; ал III - және IV - нәтижелер - этилогиялық фактордың табылғанын көрсетеді.

Нәжісті зерттеу. «Дисбактериоздар» тарауында түбегейлі талқыланады.

Дегенмен, барлық материалдардың, жағындылардың, табақшалардың, себін-ді жасалған пробиркалардың өзгертілмей тіркелуін; зертханалар журналдарына барлық әрекеттер жазбасы тіркелуінің қажеттілігін ерекше атау қажет.

____________________________________________________________________________________427

Іріңді - қабыну ауруларын анықтауда аса маңызды және негізгісі - микробиологиялық әдіспен науқастаналынған заттармен атқарылған барлық зерттеулерге талдау жүргізіп, қорытынды жасау болып табылады.

Монодақыл немесе ассоциацияланған түрінде бөлініп алынған микробтардың морфологиялық

дақылдық, биохимиялық қасиеттерін рет-ретімен зертгеу (микробтарды идентификациялаудың кезеңдері)'

және серологиялық варианттарын (қажет болса фаговариантгарын) анықтаумен аяқталады

Клиникалық микробиология ІҚА-мен науқастанғандарды тиімді антимикробтық әдіспен емдеуде ерекше рөл атқарады. ^:

1.Науқастан алынған патологиялық материалдан бөлініп алынған микроорганизмдерді идентификациялап түрін анықтау және санын есептеу - міне бұл клиникалық микробиологиялық зерттеудің ең маңызды міндеті.Біркелкі жасалынған жұмыс негізінде диагноз анықталады

2.Қоздырғыштың биологиялық қасиеттерін зерттеу үшін көмірсуларды, ақуыздарды, майларды ферменттеуін («шұбар қатар>>), пигментін, гемолизинді, плазмокоагулазаны, лецитиназаны анықтау,экстремалді жағдаида микробтың осу мүмкіндігін, қоректік орталарга талгамдылыгын т.б анықтау

тесттерін тексеру қажет. Мысалы, Е.соlі -дің туыстас грам - теріс микробтардан (Salmonella,Klebsiella,Proteus және т.б)

айырмашылығын анықтайды. Ол үшін индол, күкіртті сутек, оксидаза, уреаза түзуін

Симмонс цитратты ортасында дифференциалды-диагностикалық Эндо ортасында өсу ерекшеліқтерін т.б.'

Enterobacteriaceae тұқымдастығына жататын грам-теріс таяқшалардың осы тобынан басқа астықтың өкілдері - гемофилді таяқшалар, көкірің таяқшаларыда өздеріне тән қасиеттері бойынша ерекшеленеді...

Көрсетілген жүйелерді пайдаланудың мәнісі мынандай-зерттелетін микробтың тәуліктің дақылынан дайындалған сұйықтықты панелшенің ойшықтарына тамызады және 7-10 сағат термостатта инкубациялайды Нәтижелерін есептеу автоматгың көмегімен атқарылады, егер аппарат болмаса көзбен қарап визуалды) есептейді. Әдетте көмірсулар, ақуыздар және т.б. ыдыраған кезде индикатордың түсі, өзгереді,газ тәрізді өнімдер жиналады.Микробтың гемолигикалық белсенділігін қанды ягарда өскен колониялар айналасында толық (абсолютті) гемолиздік (а-гемолиз), немесежасыл-көкшілденген (_Р-гемолиз) зона _пайда болуына, немесе қорекгік ортада ешқандай өзгеріс болмауына қарай тіркеиді. - Практикалық зертханаларда микроорганизмдерді идентификациялау үшін «Индикаторлық қағаздар жүйесін (ИҚЖ - СИБ) пайдалану ыңғайлы. Қағаз дискалардъң,сіңірілген тиісті субстратгар мөлшері болады. Оларды Гисс, Пешков орталарының орнына пайдаланады. «Жүйенің» әрбір қорапшасында тиісті тесттерді орындауға арналған толық нұсқама беріледі (оксидаза, көмірсулар, в-галактозидаза, индол, уреаза, аминқышқыл декарбоксилазалары, күкіртгі сутек, натрии цитраты, желатиназа т.б.).

3. Қоздырғыштардың антибиотиктерге сезімталдығын (түрақтылығын) анықтау нәтижесін тіркеу жұмыстың ең жауапты кезеңі. Ол қоздырғышқа ең тиімді эсер ететін препаратты табуға, жоқ препараттарды алмастыратын басқа дэрмектерді анықтауға және науқасты емдеудің оптималді кестесін жасауға бағытталған.

Егер науқастан микроб жеке емес, ассоциацияланған дақылдар түрінде бөлінсе, онда | миркоорганизмдердің әрбір түрі үшін антибиотикке сезімталдыгы анықталуы тиіс. Бұл өте маңызды шарт.

__________________________________________________________________________________428

Дегенмен, сирек жағдайда, науқас үшін қажет болса, бактериолог емдеуші дәрігермен келісе отырьп антибиотикке сезімталдығын анықтаудың болжамдау- жылдамдатылған (бір тәулік ішінде) тәсілін қолданады. Ол үшін қоздырғыштың таза дақылын бөліп алмай-ақ, науқастан алынған патологиялық материалды бірден қоректік ортаға (агарға) сеуіп, қағаз дискалық әдіспен анықтайды.

Микробтардың антибиотиктерге сезімталдылығын анықтап тіркеудің мәнісі мынада – Петр табақшасындағы агар бетінде өскен микроб калонияларының айналасындағы өсімі жоқ аумақтьп диаметірін өлшеуге негізделген. Ол үшін мил-лиметрленген сызғышпен өсінді жоқ зонаның диаметрін өлшейді (40-суретті қара).

Мысалы, стафилакоктардың антибиотиктерге сезімталдығы: Төзімді-эритромицинге, стрептомицинге, сизомицинге; Шамалы төзімді- пинициллинге; Сезімтал- цефалотинге.

1. Пенициллинді диск - 20 мм

2. Цефалотинді диск - 29 мм

3. Сизомицинді диск - 10 мм

4. Эритромицинді диск - өсіндісіз зона жоқ

5. Стрептомицинді диск - өсіндісіз зона жоқ.

40-сурет. Стафилококтардың антибиотикке сезімталдығын (төзімділігін) дискалар әдісімен тексеру схемасы (антибиотикті агарға диффузиялау)

Әр түрлі бактериялардың антимикробтық дәрі- дәрімектерге сезімталдығы бойынша арнайы кестелері жасалған.Оларды ІҚА-мен науқастанғандар үшін қандай антибиотиктерді қолдануға болатынын анықтауға пайдаланады.