_____________________________________________________________________________________416

қасиеттері бойынша ерекшеленеді. М. hominis - аргининді, U. Uгealiticum - мочевинаны, ал М.fermentans^- -аргинин мен глюкозаны ыдыратады. Осы қасиеттердің негізінде олардьң дифференциациясынжүргізуге болады. Әртүрлі серологиялық реакцияларды (иммунды флюоресценция, өсудің ингибициясы, метаболизм ингибициясы) қолданумен жүретін иммунологиялық әдістердің жоғарғы арнайылығы бар, бірақ өкінішке орай тек арнайы зертханаларда ғана атқаруға болады.

Дақылдағы микоплазмалардың титрін анықтау үшін он реттік сұйылту сериясын жасап, әр сұйылтуды (0,5 мл) дақылдандырудың қоймалжың ортасына (0,3%) себеді. Микоплазмалар өскен соңғы пробиркадағы колонияларды санайды және сұйылтудың дәрежесіне көбейтеді. Титрді КОЕ/мл-мен санайды. Уреаплазмаларды титрлеуді сұйық ортада жүргізеді. Ортаның түсі өзгергендігі байқалған соңғы пробиркададағы сұйылтудың кері өлшемін титр деп қабылдайды. Титрді түс өзгертетін бірліктермен көрсетеді.

Серологиялық әдістер. Микоплазмалардыңантигенін анықтау. Иммундыфлюоресценциялықреакция (ИФР). Микоплазмалардың антигендерін ИФР (төте немесе жанама тәсілдерімен) арқылы анықтайды.

Зерттеу материалдары: урогениталдық жолдан алынған қырындылар, мұрын-жұтқыншақтан алынған жағындылар, лаваждық және синовиалдық сұйықтық және кез-келген басқа материал. Зат әйнегінде материалды кепкеннен кейін бірден суық сусыз ацетонмен немесе 96 °С спиртпен 15 мин бойы бекітеді. Содан кейін материалды бояйды, яғни ИФР қояды. Иммундық материалды жағындыға бірқалыпты жағады, және ылғалды камерада термостатқа (37 °С) 25 мин қояды. Сосын препаратгарды ағынды астында (10-15 мин) және бірнеше рет фосфаттық буфермен (рН 7,2) шаяды. Препараттарды кептіреді және люминесценттік микроскопта қарайды.

Сүзінділер жиынтығы, объективтер мен окулярлар - хламидияларды зерттеу кезіндегіде Микоплазмалар мембраналық паразитгер болып табылады, сондықтан люминисценттік микроскоптаолар жасушалар бетінде және оларға жақын орналасқан жерде жасыл түсті гранулалар түрінде көрінеді. Егер препаратта жар-қыраған 10 гранулалардан кем болмаса нәтижелер оң болып саналады. Жалған-тер нәтижені болдырмас үшін жағындыда жасушалардың үлкен мөлшері болу керек.

Агрегатгемагглютинациялық реакция (АГАР). Осы реакцияның көмегімен қандағы микоплаз малардың АГ-нін анықтайды, өйткені микоплазмалық инфекциялар әдетте жайылмалы сипатқа ие бола жэне микоплазмалар әртүрлі ағзалар мен тіндерде, соның ішінде қанда анықталуы мүмкін. Зерттеу материалы қан сарысуы болып табылады.

Иммундыферментті талдау - соңғы жылдары серодиагностика тәжірибесіне енгізілген жоғарысезімтал әдіс.

Микоплазмаларға қарсы антиденелерді анықтауда респираторлық микоплазмоз және басқа микоплазмалық инфекциялардың диагнозын дәлелдеу үшін қанда антиденелер және олардың тиісті титрі болуы қажет. Бұрын осы мақсатпен респираторлық микоплазмоз диагноз қоюы кезінде негізінен КБР қолданған Бұл әдіс көп еңбектенуді қажет ететін болса да және ие тіндерінің гликолипидтерімен немесе кейбір бактериялармен қиылыспалы реакциялардың әсерінен арнайылығы жеткіліксіз болса да, көптеген зертханаларәлі күнге дейін осы реакцияны қолдануда. Бірқатар шетел зертханаларында КБР-на М.рneumoniae-ның гликолипидтік фракциясынан құралған диагностикумдарды дайындайды. Қан сарысудың қос сынамала- рында арнайы АД титрі 4 есе және одан аса жоғарылауының диагностикалық маңызы бар. Қанның бірінші сынамасын аурудың алғашқы 3 күнінде, ал екіншісін - ауру басталғаннан 10-14 күннен кейін алған жөн.

Шамамен респираторлық микоплазмозы бар науқастардың 15%-да жұп сарысуларда антидене титрінің жоғарылауын КБР-мен таба алмайды, оны жанама комплемент байланыстыру реакциясъшен (ЖКБР) анықтайды. Соңғы реакцияда антигенмен қосылғаннан кейін комплементпен байланыспайтын антиденелер анықталады («толық емес антиденелер»). «Толық емес антиденелер» антигенмен байланысып, оны жабады және комплементті байланыстыратын антиденелермен қосылуға бөгет жасайды, сондықтан «толық емес антиденелердің» қатысуында комплемент реакцияның бірінші фазасында бос болып қалады. Реакцияның екінші фазасында комплемент байланыстыратын антиденелер қосады (стандарттық сарысу). Антиген «толық емес» антиделермен тежелген болса, онда комплементтін, байланысуы болмайды, ол реакцияның үшінші фазасында гемолитикалық жүйе көмегімен анықталады. Сөйтіп, ЖКБР-дагы гемолиз зерттелетін сарысудағы арнайы антиденелердің бар болуын көрсетеді.

___________________________________________________________________________________417

Енжар гемагглютинациялық реакциясымен жалпы антиденелерді анықтайды. Реакцияны қою үшін глютарлық, альдегидпен стабилизацияланған және белсендірілген, микоплазмалардың ерігіш антигендерімен сенсибилизацияланған адамның резус теріс 0(1) топ қанының эритроциттерін қолданады. Антиген - микоплазмалар биомассасының ультрадыбыстық дезинтегратының центрифугаты болып табылады. Натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісіндегі құрамында ақуызы бар (2 мг/мл) антиген ^{ерітінді}сін сенсибилизация үшін қолданады.

Аурудың динамикасында қанның қос сарысуында арнайы антидене титрінің жоғарылауының (4 есе дан жоғары) диагностикалық маңызы бар. Қан сарысуының жалғыз сынамасының зерттеуі кезінде титрінің диагностикалық маңызы бар.

Иммундыферментті талдау - микоплазмалар мен уреаплазмалардың антигендеріне М жәнеGсыныбындағы антиденелерді анықтау әдісі, маркерлік фермент ретінде ақжелектің (хреннің) пероксидазасын- пайдаланумен тығыз фазада тікелей емес иммундыферментті талдауды қолдануға негізделген. Микоплазмаларды анықтауга арналган молекулальқ-биологиялық әдістер. Бұл әдістермен берілген алық үлгілерде микроорганизмге спецификалық нуклеин қышқылдары (ДНҚ немесе РНҚ) анықталады.

ПТР – іnvitro-да микоплазма ДНҚ-ның белгілі бір фрагментінің амплификациясына негізделген.Қазіргі уақытта кейбір фирмалар ПТР-да микоплазмаларды анықтауға арналған диагностикумдарды өндіреді. Реакцияны нұсқауға сәйкес қатаң жүргізеді. ЦНҚ-зондтар негізіндегі гибридизация. Әрбір микроорганизмнің геномында нуклеотидтердің реттіліігі-антигендік құрамына қарағанда көп мөлшерде спецификалық. Екінші тізбекке біртізбекті ДНҚ-ның әр түрлілігі олардың нуклеотидтік реттілігі комплементарлығының дәрежесіне тәуелді. Белгілі және белгісіз микроорганизмдердің ДНҚ-ының тізбектерінің әртүрлілігін өлшегенде, олардың бір түрге жататындығын немесе жатпайтындығын анықтауға болады. Молекулалық-биологиялық әдістер өте жоғарғы сезімталдылыққа ие. Бірақ клиникалық материалда 5ты анықтау факты тапқан заттың этиологиялық маңыздылығы жайында қорытынды жасауға мүмкіндік бермейді, өйткені сау адамдар арасында микоплазматасымалдаушылық өте кең таралған. Диагнозды дәлелдеу үшін микроорганизмнің этиологиялық рөлін дәлелдейтін зерттеулерді жүргізу қажет.^Осындай зертгеулердің бірі - арнайы антиденелер титрінің динамикасын анықтау. Нәтижелерді талдау. Егер микробиологиялық әдіс пен АГАР, ИФР және ПТР, немесе тек АГАР, жэне ПТР, немесе АГАР және ИФР, немесе АГАР жэне микробиологиялық әдістердің нәтижелері болған жағдайда генерализацияланған инфекция немесе ошақтың (ол жерден микоплазмалар қанға түседіі) бар болуы туралы айтуға болады.

Емдеуі. Микоплазмалар мен уреаплазмалардың антибиотиктерге (пенициллин мен оның туындыларына) жоғаргы төзімділігі бар, олардың әсер ету механизмі жасуша қабырғасының синтезінің ингибициясында.. Сонымен қатар, олар жасушаішілік ақуыздың синтезін тежейтін әртүрлі антибиотиктерге және бірінші кезекте тетрациклиндер мен макролидтерге (эритромицин, олеандомицин және спирамициннен басқа, оларға М. hominis төзімді) жоғары сезімтал. Фторхинолондар тобы пероральдық қолдану кезінде жоғарғы емдік әсер етеді Клиникалық тәжірибеде берілген препараттармен респираторлық және урогенитальдық плазмоздарды емдеудің әртүрлі тәсілдерін қолданады. Уреаплазмамен инфицирленген жүкті әйелдерді емдеу үшін II триместрде эритромицинді 0,25 г-нан күніне 4 рет 14 күн бойы немесе 0,5 г-нан күніне 2 рет 10 күн бойы тағайындайды. Микоплазмалық инфекцияларды емдеу кезінде клиникалық түрлерін, кеселдің ауырлығын, асқынулардың бар болуын есепке ала отырып антибиотиктерді таңдайды, яғни клиницистермен келісе отырып препаратты, курсының ұзақтығы мен санын таңдау индивидуальды жүргізілу керек. Сонымен қатар адаптогендерді, пробиотиктерді және иммундытүзеуші препараттарды қолдану көрсетілген.

Алдын алуы. Респираторлық микоплазмоз ауалы-тамшылы жолмен жұғатын антропоноздық ^инфекция болып табылады, сондықтан осы ауру кезінде вирустық табиғатты жедел респираторлық аурулардың алдын-алуына негізделген ұйымдастырушылық шаралардың барлық жүйесін қолдануға болады. Урогенитальдық микоплазмалық инфекциялардың алдын-алу әдістері жыныстық жолмен берілетін ауруларына ұқсас болу қажет. Арнайы алдын-алу әдістері қазіргі уақытқа дейін толық зерттелмеген.

______________________________________________________________________________________418

15 Тарау.

КЛИНИКАЛЫҚ МИКРОБИОЛОГИЯ 15.1. Клиникалық микробиология және оның медицина үшін маңызы

Тақырыптың өзектілігі түрғындар арасында иммунды-тапшылық жағдайлардың кең тарауымен соның нәтижесінде ШПМ қоздыратын инфекциялардың көбеюімен байланысты. Мүндай зерттеулертиімді емдеу үшін де негіз болып табылады. Соған қарамастан «Клиникалық микробиология» тарауы медициналық жоғарғы оқу орындарының бастапқы курстарында жеткіліксіз оқытылады.

15.1.1. Клиникалық микробиологияның аңықтамасы, мақсаты жэне іріңді қабыну аурулары қоздырғыштарының сипаттамасы

Клиникалық микробиология - жұқпалы емес (терапиялық, онкологиялық, хирургиялық, гинекологиялық, урологиялық т.б.), яғни соматикалық науқастарда пайда болатын микробтар қоздыратын аурулардың этиологиясын, патогенезін, иммунитетін, зертханалық диагноз қою негіздерін зерттейтін , медициналық микробиологияның тарауы. Мұндай ауруларды әртүрлі атайды: шартты - патогенді індеттер ^: инфекциялары, (ШПИ) немесе эпидемиялық емес микробтық аурулар (ЭМА), оппортунистік індеттер (01), іріңді - қабыну аурулары (ІҚА).

Клиникалық микробиологияның мақсаты:

ШПИ қоздырғышын және оның этиологиялық рөлін анықтау үшін зерттеу заттарын зерделеу.

Микробтар қоздыратын жұқпалы емес аурулардың қоздырғыштарын бөліп алу, идентификациялау және биологиялық сипаттамасының ерекшеліктерін анықтау.

Бөлініп алынған микробтардың этиологиялық маңыздылығының критерияларын жасау (соның ішінде науқасты динамикалық зерттеу барысында материалдьщ микробтармен ластануының сандық өзгеруін есепке алу).

ШПИ қоздырғыштарының антибиотиктерге төзімділік немесе сезімталдық дәрежесін зерделеу.

Зертханалық зерттеу әдістерінің ең информативтілерін таңдап алу және жетілдіру; оларды жүргізуді бірегейлеу және зерттеу нәтижелерін тиімді бағалауды жасау.

Дисбактериоздардың микробиологиялық және медициналық аспектлерін зерделеу.

Соматикалық стационарларда аурухана ішілік (АІИ) инфекциаларға микробиологиялық диагноз қою.

Ауруханалық мекемелерде ауруханаішілік инфекциялардың алдын алу үшін микробиологиялық мониторинг жасау және пайдалану.

Табиғаты эпидемиялық емес микробтар қоздыратын ауруларды оппортунистік (ОИ; ШПИ; ІҚА) деп атайды.

Оларға жатады: менингиттер, отиттер, пиодерма, сепсис, мастит (емшек безінің қабынуы), өкпе қабынуы, ірің қалта, остеомиелит, нефрит, холецистит, эндометрит, перитонит, т.б. Барлығы 100-ден астам аурулар жатады. Оларды бактерияларға, вирустарға, саңырауқұлақтарға, қарапайымдыларға жататын шартты-потогенді микробтар (ШПИ) қоздырады. Бактериялар мен саңырауқұлақтар бәрінен де жақсы зерттелген. Адам патологиясында ең маңызды рөл атқарады: Staphylococcus, Е.соlі; Рs. аеruginozа, Еnterobacter, Кlebsiellа, Salmonellа ssр.Ргоteus, саңырауқүлақтардың Саnlila, Реnicilium, Аspergillus туыстастығы және де ұшық вирусы, РС-вирусы т.б. Аталған ШПМ көпшілік жағдайда адам денесінің қалыпты микрофлорасы болып табылады. Олар организмнің терісінде, шырышты қабаттарында т.б. мекендейді. Және де олар қоршаған орта, соның ішінде аурухана объектілерінде де мекендейді.

ШПИ - дамуы үшін маңызды жағдайдың біреуі болып науқаста иммунды- тапшылық болуы және де организмге ШПМ -ң көп мөлшерде енуі болып табылады. Мұндай жағдайда әдетте ШПМ-нің экзотоксин бөлу, инвазиялық, фагоцитозды басып тастайтын айқын патогенділік факторлары болмайды. Бірақ олар

МЕДИЦИНАЛЫҚ МИКРОБИОЛОГИЯ________________________________________________ 419

патогенділік ферменттер өндіріп, микроб жабысқан организм жасушаларын зақымдауы мүмкін, және де олар эндотоксиндерімен де әсер етеді.

• ЭМА қоздырғыштарының маңызды биологиялық сипаттамасына олардың әртүрлі факторлардың, әсіресе антибиотиктердің, антисептиктердің, сәулемен емдеудің, емдік мақсатта қолданылған гормондардың, антидепрессанттардың әсерінен өзгергіштік қасиетке ие болуы жатады. Аталған дәрі- дәрмектер емдік қасиетімен қатар иммунды-тапшылық жағдай және қоздырғыштарда төзімділік туғызуы мүмкін. ШПИ-мен науқастанғандарды емдегенде осы жағдайды естен шығармау қажет.

АІИ жэне ШПИ коздырғыштарының арасында антибиотикке төзімділік қалыптасуын ерекше есте сақтау қажет. Өйткені антибиотикке төзімді штамдардың пайда болуы мұндай ауруларды емдеу мен тануды әлдеқайда қиындатады.

ЭМА қоздырғыштары негізінде қалыпты микрофлора өкілдері болатындықтан дәрігер алдында ОИ кезінде бөлінген микроорганизмдердің этиологиялық маңыздылығын анықтау туралы мәселені шешу жауапкершілігі туындайды. АІИ, ШПИ пайда болған жағдайда тиімді емдеу тәсілдерін таңдап алу, инфекцияның таралуын шектейтін шаралар жүргізу осы мәселені шешумен тікелей байланысты.

Көпшілікжағдайда бір микроб емес, бірнеше микроорганизмдер (ассоциациясы) бөлінетінін ескеру қажет. Бұл жағдайда бөлініп алынган микробтардың қайсысының қоздырғыш екенін анықтаудың маңызы зор. Міне, сондықтан ШПИ кезінде бөлінген микроорганизмдердің этиологиялық маңыздылығын анықтайтын критерилер жасалған. Зерттеу нәтижелерін дұрыс тұжырымдау үшін төмендегідей критерилер ескеріледі:

Қалыпты жағдайда стерильді болатын заттардан (қан, жүлын сүйықтығы, экссудат) бөлінген микроорганизмдер олардың санына қарамай, қоздырғыш болып есептелінеді.

10³ - 10⁷ КТБмл/г көлемінде бөлінген микроб ауру қоздырғышы болып табылады. Бұл көрсеткіш әсіресе микроб ассоцианттары бөлініп алынғанда ескеру қажет. Аурудан алынған зерттелетін затты қайталап тексергенде микробтың сол бір түрі ғана бөлінетін жағдайда ауру қоздырғышы деп есептеледі.

Бірінші және қайтадан алған материалдағы микробтарда бір - біріне ұқсас олардың сероварын, | биоварын, фаговарын және антибиотиктік варианттарын анықтайтын маркерлері табылса, ауру | қоздырғышына жатқызылады. Мұндай ақпараттың АІИ кезінде маңызы күшті.

Клиникалық белгілерінің байқалу барысына қарай және антибиотиктермен емдеудің тиімділігіне байланысты микробтар санының азаюы ескерледі.

Спецификалық антиденелер жиналуы деңгейінің өзгеруі ескеріледі.

Шартты - патогенді инфекцялардың (эпидемиялық емес аурулардың ) негізгі белгілері:

Полиэтиологиялылығы, яғни клиникалық аурудың бір түрін (цистит, плеврит, бронхит, пневмония, холецистит жэне басқа ІҚА) шартты - патогенді микробтардың бірнеше түрі қоздыруы мүмкін.

ШПИ көпшілік жағдайда аралас инфекция түрінде өтеді, яғни оларды микробтар ассоциациясы қоздырады немесе науқасқа қосымша микрооргнизмдер жұғып, екіншілік инфекция түрінде дамиды.

Кесел дамуы барысында қоздырғыштары ауысып отырады, соның нәтижесінде процесс асқына түседі.

Қоздырғыштарының айқын спецификалығы және органдық тропизмі болмайды. Сондықтан микробтың бір түрі әртүрлі ағзалар мен тіндерді зақымдай алады. Мұндай инфекциялар кезінде созылмалы түрге айналу және процестің генерализациялану қауіпі күшейеді.

ШПИ кезінде антибиотикпен емдеу тиімділігі өте төмен. Өйткені қоғдырғыштары көп антибиотиктерге төзімді келеді және иммунды - тапшылық даму жағдайында олардың организмнен эдиминациялануы (шығарьшуы) әлсірейді.

Сонымен ШПИ - ға диагноз қоюда микробиологиялық зерттеулер шешуші рөл атқарады.Мұндай зерттеудің негізі - зерттеу заттарын уақтылы алып, тиісті жерге жеткізу, дұрыс өңдеп және оны сақтау тәртібін орындау.

Микробиологиялық зерттеудің зертханалық әдістері көп. Олардың негізгілері-микроскопиялық бактериологиялық, серологиялық, эксперименттік, аллергологиялық.

ШПИ-ң спецификалық клиникалық белгілері болмайтындықтан оларды ШПМ немесе олар ассоциациялары қоздыруы мүмкін. Сондықтан қоздыргышын ажыратып анықтау-диагноз қоюдың еңбасты әдісі. Қоздырғышын анықтау үшін арнайы қоректік орталарга сеуіп, олардың санын есептеу керек.Бөлін^: алынған микроб ауру қоздырғышы ма, әлде кездейсоқ микрофлора ма екенін анықтау бактериологиял әдіспен санын есептеу арқылы атқаруға мүмкіндік береді.

_______________________________________________________________________________420

Микроскопиялық әдіспен ірің, қақырық, экссудат, жұлын сұйықтығындағы қоздырғыштар түрінтек қана болжамдауға болады. Бірақ бұл әдістің информативтігі темен, ал кейбір заттарды зерттегенде, мысал қанды, бұл әдістің информативтігі жоқ. Себебі сепсис болған жағдайдың өзінде микробтар өте аз, себебі тамшы материалда оларды табу қиын. Дегенмен, жұлын сұйықтығын микроскопта қарау арқылы көру жағдайда менингит диагнозын жылдам қоюға мүмкіндік береді, соңынан басқа информативті әдістермен дәлелдеуге болады.

Бактериологиялъқ (вирусологиялық, микологиялық) әдіс - қоздырғышын бөліп алу негізінде диагноз қоюға мүмкіндік береді.

Осы әдістің көмегімен клиникалық диагнозын толық дәлелдеумен қатар, инфекция көзін, таралу жолдары мен факторларын іздеуде эпидемиологиялық тексеру жүргізуге көмектеседі.

Иммунологиялық (серологиялық) диагноз қою әдістерінің көптеген түрлері бар. Олар науқас организіміне енген қоздырғышқа (антигенге) қарсы спецификалық қорғаушы ақуыздар өндіру жөн спецификалық жасушалық клондар қалыптастыруына негізделген. Бірақ, ШПМ қоздыратын инфекцияларға диагноз қою үшін иммунологиялық әдістерді қолдану шектелген. Себебі мұндай микроорганизмдерге қарсы организмнің иммундық жауабы әлсіз жэне оларда иммунды - тапшылық жағдайлар болуы мүмкін.