Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

 

 

 

Рис. 154.Гистологические изменения в облас­ти верхушки корня и дна лунки при зубоаль-веолярном удлинении: к' — вытянутые в на­правлении тяги длинные костные балочки губчатого вещества, густо покрытые на кон­цах, обращенных к верхушке, остеобластами (ob), а — верхушка корня, ок — остеокласты (Oppenheim).

Рис. 155.Погружение зуба в альвеолу (фронтальный срез), слева «вколоченный» зуб; межзубная перего­родка (а), сжатая в направлении к неперемещаемому зубу, к — круговая связка следует за движением уко­роченного зуба, g — зубная связка, g' — зубная связка, патологически изменённая кровоизлияниями и раз­рывами коллагеновых пучков, h — зачаток постоян­ного зуба, с — зубодесневой сосочек (Oppenheim).

 

 

Рис. 156.Схематическое изображение биомеханики погружения зуба (интрузия): а зуба, б — двукорневого зуба (Калвелис Д.А.), объяснение в тексте.

однокорневого

Рис. 157.Ротация (вращение) зуба вокруг продольной оси (а), ориентирование периодонтальных во­локон при этом (б), в — растянутые и удлинённые супраальвеолярные волокна (Тугарин В.А.).

52. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов... 147

разований: две зоны давления (см. рис. 149,6 — зоны 1 и 4) и две зоны тяги (см. рис. 149,6 — зоны 2 и 3). К указанному виду движений относится вестибулооральный наклон (торк или инклинация) и мезиодистальный (ангуляция).

При таком виде движения определённое место в корне зуба не перемещается и вокруг него происходит вращение (см. рис. 150, а — 0). Расположение оси вращения зависит от ряда обсто­ятельств: места приложения силы к коронке, её клинической высоты, величины действующей силы, анатомического строения лунки. Но чаще всего ось вращения находится между средней и апикальной третью корня (см. рис. 149, б, в и 150, а). В этой точке периодонтальная щель со­храняет свою исходную величину, ткани периодонта не сдавливаются и, следовательно, не происходит перемещения. Если проследить от этой точки «0» (см. рис. 150, а) в сторону шей­ки и верхушки зуба до точек соприкосновения корня со стенкой лунки, то отчётливо видно, что степень сдавливания периодонта постепенно увеличивается (см. рис. 150, а — 2 и 6).

При изучении топографических взаимоотношений зуба в альвеоле на поперечном раз­резе в области шейки (см. рис. 150, б) видно, что корень соприкасается со стенкой лишь на небольшом участке (см. рис. 150, б — 1). На рядом расположенных участках (рис. 150, б — 2) прослеживается весьма незначительное сдавливание периодонта, а в точке 0, которая является центром сопротивления или вращения, оно вообще отсутствует.

Для корпусного перемещения зуба необходимо создать такое усилие, чтобы его равнодей­ствующая проходила через центр вращения или, по крайней мере, в непосредственной близости от него (рис. 142,152). Решение этого вопроса может быть двояким: первое — пе­реместить точку приложения силы ближе к центру вращения, что трудно сделать непо­средственно в отношении корня, но можно удлинить жёсткое крепление с вестибулярной стороны применяемого аппарата по направлению к верхушке корня, создав пару сил; вто­рое — создать путём сочетания двух аппаратов пару противоположно действующих сил, равных по величине. Например, если при ретрузии переднего зуба прилагается усилие ка­кого-либо съёмного аппарата в области шейки к перемещению его лабиально, то можно создать второе усилие ближе к режущему краю с вестибулярной стороны, направив дей­ствие силы в оральную сторону.

Тканевые изменения при вертикальных перемещениях зубов подчинены общим законо­мерностям, а именно при нагрузке по оси зуба в направлении верхушки корня на дне лун­ки происходит резорбция костной ткани, а при обратном действии — вытяжении зуба — образование новой кости там же. Следует отметить, что при интрузии нежелательно про­водить одновременно и экструзию соседнего, так как последняя будет преобладать.

Зубоальвеолярное удлинение («вытяжение», экструзия) под действием ортодонтических аппаратов планируется чаще всего в отношении боковых зубов при лечении глубокого прикуса или в отношении фронтальных зубов при лечении открытого прикуса, а также при устранении супра- или инфраокклюзии отдельных зубов. Под действием силы тяги проис­ходит построение новой кости в области гребня альвеолярного отростка (т.е. у краёв лун­ки), дна альвеолы (см. рис. 153, 154) и всей её внутренней поверхности.

Экструзия одно-, дву- и многокорневых зубов происходит по одним и тем же законам, только у двух последних групп зубов наглядно обнаруживается образование новой кости у купола межкорневой перегородки (см. рис. 153, б — IV). Во всех случаях кость образует­ся и на краях альвеолы. Тканевые преобразования идентичны как при вытяжении зубов механически действующими аппаратами, так и при функционально направляющих; отли­чие может быть только в количественном отношении. После экструзии, как правило, тре­буется небольшая коррекция контуров десны, а иногда и костной лунки.

Зубоальвеолярное укорочение (погружение, вколачивание, интрузия) может быть прямым, чисто вертикальным или с наклоном в зависимости от точки приложения силы. Практичес­кое применение этого вида перемещения зубов имеет место в отношении передних зубов при лечении глубокого прикуса и в отношении боковых зубов при исправлении открытого при­куса. При увеличенном давлении (действие ортодонтического аппарата) периодонт сдавлива­ется в основном в области верхушки корня (зона давления) и меньше по остальной внутрен­ней поверхности лунки и согласно этому происходит резорбция костной ткани (рис. 156).

148 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Особое положение создаётся в межкорневых перегородках, на поверхности которых во­зникает широкая зона давления и резорбируется не только их купол, но и вся поверхность (см. рис. 156, IV). На фронтальном гистологическом срезе в области двух резцов, один из которых подвергался интрузии (рис. 155), перегородка вблизи последнего была сдавлена. На балочках губчатой кости, лежащих сразу под циркулярной связкой, изменений не от­мечено, а на более глубоких заметно небольшое количество остеокластов. Соответственно перемещению перегородки периодонтальное пространство смещаемого зуба на стороне тяги было на треть шире, чем у соседнего. Пришеечная связка у перемещаемого зуба опу­щена, а у симметричного зуба — приподнята.

Ротация* (вращение) зуба вокруг продольной оси применяется при различных видах и степени аномалийно расположенного зуба, или при так называемой тортоаномалии (см. рис. 50 и 157). Поступательного движения, т.е. перемещения зуба в других плоскостях, при этом не происходит**.

При определении точек опоры и приложения сил должно быть самым первым требовани­ем создание пары сил, т.е. двух параллельных, равных по величине, но противоположно на­правленных сил. Как правило, точка приложения силы должна находиться более отдалённо от оси вращения. Тканевые преобразования при ортодонтическом повороте зуба малосущес­твенны и нехарактерны (Калвелис Д.А.). Определённое напряжение испытывают мягкие тка­ни, в частности, периодонтальная связка, волокна которой приобретают почти параллельное направление с поверхностью зуба и выглядят как бы «обмотанными» вокруг него.

Учитывая, что при ротации не происходит отчётливых тканевых преобразований, кро­ме натяжения соединительнотканных волокон, трудно поддающихся перестройке, осо­бенно внимательно должен проводиться период ретенции, так как мягкие ткани дольше приспосабливаются к изменениям. По этим же соображениям поворот зубов вокруг про­дольной оси при проведении эджуайз-терапии, как правило, осуществляется в первой фа­зе, чтобы на последующих этапах эти зубы были устойчивы в новом положении и не воз­никало бы проблем при коррекции окклюзионных взаимоотношений.

Расширение челюстей.Важное место в ортодонтии занимает исправление суженных че­люстей, чаще верхней, которое обычно связано с перекрёстным прикусом, когда имеется обратное соотношение боковых зубов***.

Механизм расширения верхней челюсти основан на трёх принципах (Калвелис Д.А.):

1) в качестве опоры для ортодонтического аппарата нередко используются боковые зубы, испытывающие нагрузку в щёчном направлении, и если эту опору не усилить за счет лин-гвальной дуги или лицевой, то будет происходить только расширение зубного ряда;

2) из боковых зубов должен быть создан единый блок с каждой стороны; 3) при правиль­ном определении опорной части нагрузка передаётся на нёбный свод, кость растягивается и он становится более плоским.

Расширение лучше проводить малыми силами и медленнее, так как при применении мощных аппаратов для быстрого раскрытия нёбного шва костеобразование происходит нерегулярно и шов может приобрести ненормальную структуру (рис. 159). Расширение верхней челюсти проводится у детей и подростков, у взрослых без хирургического вмеша­тельства это сделать трудно, так как шов становится более извилистым и плотным.

В ретенционном периоде внутренняя структура кости перестраивается путём трансфор­мации и челюсть приобретает новую форму (рис. 158, 159).

Что касается расширения нижней челюсти, то возможности более ограничены, так как используется только один механизм, а именно за счёт вестибулярного перемещения или, точнее сказать, изменения наклона боковых зубов. Растяжение самой челюсти малоэф­фективно из-за массивности и полного костного сращения её половин.

* Механизм ускоренного поворота зуба (redressement force?) описан на с. 390.

** Авторы считают необходимым отметить, что описываемые виды и направления движений в чистом виде практически неосуществимы, так как на самом деле процессы тканевой перестройки являются более сложными, чем их схематическое описание.

*** Более подробно об этом см. в главе 8.

52. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов..

Рис. 158. Схематическое изображение механизма ортодонтического расширения верхней челюсти: а — до расширения, б — после расширения.

Рис. 159. Микрофотографическое изображение состояния раскрытого нёбного шва после ретенции: а — при быстром раскрытии шва, 6 — при медленном; / — новообразованная кость, 2 — граница меж­ду старой и новой костью, 3 — вновь образованный шов (Калвелис Д.А.).

Изменения в суставе при ортодонтическом лечении.Речь идёт в основном о тканевых преоб­разованиях в височно-нижнечелюстном суставе при переднем или заднем смещении нижней челюсти. Эти изменения как в суставе, так и в других участках зубочелюстной системы про­исходят по общим закономерностям: в зоне давления — резорбция, в зоне тяги — образова­ние новой кости. Следует отметить, что перестройка сустава эффективна в основном в дет­ском возрасте, до окончания формирования лицевого скелета (Щербаков А.С.). У взрослых рассчитывать на полезную реакцию сустава очень проблематично. Кроме того, нельзя забы­вать и о том, что перестройка в суставе вызывает изменения функции мышц, в частности, т. pterygoideus lateralis, что требует для их приспособления очень длительного времени.

Исследования Breitner помогли объяснить процессы, развивающиеся в нижнечелюст­ном суставе при изменениях прикуса. При перемещении нижней челюсти вперёд с помо­щью межчелюстной резиновой тяги происходит рассасывание на передней поверхности су­ставной головки и на соприкасающейся с ней поверхности бугорка. Суставная впадина как бы перемещается кпереди, в задней части равным образом заполняется вновь образованной костью. При перерыве лечения на несколько недель быстро возвращается прежнее положе­ние. Стойкие результаты лечения возможны лишь при длительном периоде ретенции.