Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии

Зав. кафедрой Налетов С.В.

Преподаватель: Конышева Н.В.

Протокол

Организации рациональной фармакотерапии

Больной Агруц Екатерины Георгиевны, 60 лет

С оценкой эффективности и безопасности лечения

1. Сведения о больном:

Агруц Екатерина Георгиевна, 60 лет

Непереносимости ЛВ нет, вредных привычек нет, аллергии нет.

Участник ЧАЭС

2. Обоснование диагноза: на основании:

А. Жалоб на боли жгучего характера за грудиной, возникающие при ФН (ходьба до 100 м), одышку, быструю утомляемость, постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, межлопаточную область, правую подвздошную область, которые усиливаются после еды, уменьшаются в положении стоя;

Б. Данных анамнеза: боли в сердце, одышка, повышение АД, беспокоят много лет. С 2003г. страдает сахарным диабетом. В сентябре 2008г. находилась на лечении и обследовании в т.о. ДОКТМО на кард. койке. Д-з: ИБС: Стенокардия напряжения ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз, ХСН2 А, ГБ 2 ст., ХОЗЛ 2 ст., ЛН 1-2. В течение нескольких месяцев состояние больной ухудшилось, беспокоят постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, межлопаточную область, правую подвздошную область, которые усиливаются после еды.

Является инвалидом 2 группы по поводу СД;

В. Данных объективного обследования: повышенного питания, в легких – жесткое дыхание, левая граница сердца смещена влево (по ЛСКЛ). АД – 150/80 мм. рт. ст. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Печень +2см. Кишечник спазмирован.

Г. Данных дополнительных методов исследования: Ro” ЖКТ: признаки гастродуоденита. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Ан. крови : СОЭ – 40 мм/ч, Анти-HBcor IgG – полож. БХ крови : повыш. Общего билирубина за счет прямого и непрямого. (прямой – 7.0 мкмоль/л), АСАТ – 22, АЛАТ – 28 Е/л. Сахар крови – 9,4 ммоль/л. ЭКГ: ЧСС – 85, ЭОС отклонена влево, позиция горизонтальная. Гипертрофия и перегрузка ЛЖ. Диффузные изменения в миокарде. УЗИ ОБП: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы;

Установлен клинический диагноз:

Основной: ИБС: Стенокардия напряжения ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз, ХСН2 А, ГБ 2 ст., медленно прогрессирующее течение;

Сопутствующий: Хронический гастродуоденит, фаза обострения. ГЭРБ.

СД тип 2, инсулинозависимый вариант, средней степени тяжести, ст. декомпенсации. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

ХОЗЛ 2 ступень, ст. нестойкой ремиссии. ЛН 1-2.

3. План фармакотерапии:

1) Патогенетическая терапия:

С целью снижения потребности миокарда в кислороде при стенокардии напряжения, а также с целью снижения и поддержания АД на уровне целевого показаны нитраты продленного действия: изосорбида динитрат (Кардикет)

С целью уменьшения гипертрофии ЛЖ, кардиопротекции и ренопротекции показаны ингибитоы АПФ – Периндоприл (Престариум)

С целью уменьшения уровня атерогенных липидов – статины (Аторвастатин)

С целью предупреждения образования тромбов, возникновения инфарктов и инсультов – антиагреганты – ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил)

Учитывая диффузный кардиосклероз, ХСН показаны кардиотрофики – триметазидин (Предуктал – MR)

С целью снижения кислотности желудочного сока – антациды – Маалокс, ИПП (Омепразол)

С целью гастропротекции – препараты сульфата сахарозы – Сукральфат

Для нормализации перистальтики ЖКТ при ГЭРБ – прокинетики – Домперидон

С целью улучшения функции периферических нервов при полинейропатии – Берлитион (Альфа- липоевая кислота)

Учитывая наличие нарушений функций печени, а также признаки разрушения гепатоцитов показан гепатопротектор – Силимарин

С целью нормализации уровня глюкозы – инсулинотерапия

С целью профилактики обострения ХОЗЛ – М-ХБ продолжительного действия (Тиотропия бромид)

2) Симптоматическое лечение : с целью расслибления гладких мышц кишечника – спазмолитики – но-шпа