8.) Изучение мазков крови при остром лейкозе.

Гематологическая картина острого лейкоза может быть двоякой. При выходе бластных клеток в кровь в лейкограмме определяется характерная для острого лейкоза картина: наличие одновременно молодых — бластных — клеток и зрелых гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов. Если в мазке крови даже и встречаются промиелоциты и миелоциты, их процент при остром лейкозе невелик и картина провала в лейкограмме между молодыми и зрелыми клетками сохраняется. Если же бластные клетки не обрели еще способности к выходу из костного мозга в кровь, но уже привели к каким-то нарушениям в организме, значит, их содержание в костном мозге достаточно высокое. При этом в крови отмечаются лейкопения, анемия, тромбоцито- либо панцитопения.

Во всех случаях повторно обнаруживаемой непонятной цитопении следует считать обязательным исследование пунктата костного мозга. При остром лейкозе практически всегда при наличии в крови цитопении костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток. Исключением из этого правила могут быть редкие случаи затяжного начала острого лейкоза, когда бластные клетки обладают выраженным цитопеническим эффектом, но еще не успели дать значительных разрастаний; точно так же при появлении с самого начала острого лейкоза аутоиммунной цитопении (аутоиммунные цитолитические состояния могут осложнять течение любого лейкоза) процент бластных клеток в костном мозге может быть невелик.

Определенные трудности в постановке диагноза острого лейкоза представляет так называемый малопроцентный острый лейкоз, характеризующийся невысоким содержанием в крови бластных клеток (менее 10—20 %) и иногда — еще меньшим бластозом в костном мозге. Диагностика этого сравнительно редкого острого лейкоза, встречающегося преимущественно в пожилом возрасте, не столь уж сложна, так как ни при каких реактивных состояниях бластные клетки в периферической крови в количестве нескольких процентов не встречаются.

Характерным диагностическим признаком острого лейкоза является классическая структура ядра бластных клеток — нежно-хроматиновая, тонкосетчатая, с равномерной окраской и калибром нитей хроматина.

Вместе с тем лейкозные бласты весьма разнородны даже у одного и того же больного в одном мазке.

Описанные типичные формы бластов наблюдаются сравнительно редко, основную массу опухолевых клеток составляют элементы либо со смазанной структурой хроматина, но с цитоплазмой, аналогичной типичным бластам этого препарата, либо с грубой, неправильной хроматиновой сетью, но с нуклеолами и т. п. Все подобные клетки при подсчете миелограммы или гемограммы могут быть отнесены к категории бластов лишь тогда, когда настоящие бласты составляют десятки процентов. Во всех остальных случаях нетипичные бласты к таковым относить нельзя — их следует подробно описывать, не давая им названия.

Особое значение имеет правильная оценка характера клеток при диагностике ремиссии острого лейкоза, которая характеризуется наличием 5 % бластов или менее. При этом очень важно ориентироваться на содержание в мазке миелокариоцитов: при небольшом количестве клеток (например, при агранулоцитозе) могут преобладать молодые лимфоидные клетки с узкой цитоплазмой, иногда с нуклеолой (особенно — у детей), но с гомогенной структурой хроматина. Это — клетки-предшественники. Их следует причислять к категории лимфоидных клеток. Глыбчатая структура нормальных лимфоцитов для них не характерна. Обнаружение в костном мозге более 20—30 % круглоядерных клеток, напоминающих бласты, обычно расценивается как появление атипичных, требующих точного морфологического описания клеточных элементов.