7. Организация проведения иммуногистохимических исследований по диагностике злокачественных новообразований в онкологических организациях

      63. Иммуногистохимическое исследование (далее - ИГХ) – метод выявления и определения точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) в тканях с помощью иммунологических и гистохимических реакций, в основе которого лежит реакция антиген-антитело.        64. ИГХ исследования проводятся для верификации диагноза злокачественного новообразования, определения молекулярно-биологических особенностей опухолей с целью индивидуализации лечения онкологических больных.       65. ИГХ исследования проводимые на уровне патоморфологических лабораторий и референс-центров онкологических организаций, осуществляются по перечню согласно приложения 2 к настоящему Стандарту.        66. Патоморфологический референс-центр предназначен для проведения референтно - экспертных исследований гистологических материалов, а так же ИГХ исследований по перечню согласно приложения 3, к настоящему Стандарту.        67. Взаимодействие патоморфологических референс-центров с территориально закрепленными онкологическими диспансерами областей, городов Астаны и Алматы при проведении ИГХ исследований осуществляется на договорной основе, по территориальной закрепленности в соответствии с приложением 4 к настоящему Стандарту. В договоре оговариваются условия оплаты с учетом стоимости исследований в соответствии с утвержденным тарифом.        68. Материал для ИГХ исследований (биопсийный, операционный) в референс-центры направляется через службу доставки, имеющую лицензию на транспортировку биоматериалов по стране, либо иными не запрещенными путями. Взаимодействие со службой доставки осуществляется на основе договора.       69. Биопсийный или операционный материал сопровождается направлением на ИГХ исследование с указанием необходимого перечня маркеров, в соответствии с порядком утвержденным Приказом.        70. Сведения о направлении биопсийнного или операционного материала на ИГХ исследование регистрируются в «Журнале выдачи направлений на ИГХ исследование» с указанием паспортных данных пациента, диагноза, номера гистологического исследования, учреждения, в которое данный материал направляется.        71. Материал для исследований принимается в патоморфологической лаборатории или референс-центре онкологического учреждения с регистрацией в «Журнале учета ИГХ исследований».       72. Сроки проведения ИГХ исследований не превышают 5-7 рабочих дней со дня получения материала.        73. Заключение по ИГХ исследованию заносится в «Журнал учета ИГХ исследований» с указанием даты, номера исследования. Заполненный бланк результата ИГХ исследования с подписью исполнителя и печатью организации в электронном отсканированном виде передается в организацию, давшую направление на исследование. Оригинал отправляется по почте.        74. Экспертиза ИГХ исследований, проводимых в патоморфологических лабораториях, осуществляется референс-центрами не реже 1 раза в год.        75. Хранение парафиновых блоков, стеклопрепаратов и заключений в архиве патоморфологических лабораторий осуществляется в течение 15 лет, в архиве референс-центров – бессрочно.

 Рак лёгких.

Рак лёгких – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия бронхов.

Эпидемиология. Занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и составляет в среднем 36-40 случаев на 100 тыс населения (64-66 случаев на 100 тыс мужчин). Неуклонный рост заболеваемости раком лёгких сегодня является установленным фактом, причём распространение этой формы рака приобрело характер эпидемии.

Этиология. Важнейшими причинами развития рака лёгких является курение табака, загрязнение атмосферного воздуха химическими канцерогенами, воздействие повышенного уровня радиации и т.д. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в оздоровлении окружающей среды и условий труда на вредных производствах, в отказе от курения табака, в систематическом обследовании и оздоровлении больных хроническими воспалительными процессами дыхательных путей (хронический бронхит, хроническая рецидивирующая пневмония, туберкулёз).

Патанатомия. По характеру роста опухоли различают следующие разновидности рака легких: экзофитный (эндобронхиальный – опухоль выступает в просвет бронха, перибронхиальный – опухоль растёт в сторону легочной паренхимы), эндофитный – опухоль инфильтрирует стенку бронха, сужая его просвет и разветвлённый.

Гистологически различают плоскоклеточный рак, аденокарциному и недифференцированные формы (крупноклеточный и мелкоклеточный). Морфологическое строение опухоли существенно влияет на клиническое течение рака лёгких, прогноз и на выбор метода лечения.

Метастазирует рак лёгкого гематогенным путём в печень, головной мозг, кости и др. органы. Лимфогенное распространение наблюдается в лимфатических узлах корня лёгкого, средостении и периферических л/в (шейно-надключичная область, подключичная и подмышечная области.

Клиника. Существуют следующие клинико-анатомические формы рака лёгких: центральный рак, который возникает из слизистой оболочки головного, промежуточного, долевого и сегментарного бронхов; периферический рак, который характеризуется поражением субсегментарных бронхов и бронхиол;атипичные формы – медиастинальная, милиарная, костная, мозговая, желудочно-кишечная, печёночная и др.

Клиника центрального рака лёгких обусловлена в основном нарушением бронхиальной проходимости. Наиболее частым признаком его является кашель, который возникает вследствие раздражения слизистой оболочки бронха опухолью. Он имеет надсадный, приступообразный характер, в начальной стадии – сухой. По мере роста опухоли количество мокроты увеличивается. Кровохарканье появляется при распаде опухоли и проявляется в виде прожилок крови в мокроте. Дальнейший рост опухоли приводит к полной обтурации бронха с ателектазом соответствующего участка лёгкого. При этом возникают боли в груди и одышка, повышается температура тела, беспокоят общая слабость, потливость.

Периферический рак (сюда относятся круглая опухоль, пневмониевидный рак и рак верхушки лёгкого) долгое время остаётся незамеченным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную стенку (боль), распадом опухоли и перифокальной пневмонией (повышение температуры тела, кашель с гнойной мокроты, кровохарканье), интоксикацией (уменьшение массы тела, общая слабость, бледность кожи).

Верхушечный рак лёгких (Пенкоста) проявляется резкой болью в связи с прорастанием опухолью плевры, грудной стенки, плечевого сплетения нервов.Положительный синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Из атипичных форм рака лёгких наибольшее значение имеет медиастинальная. Её клиническая картина обусловлена прорастанием бронхогенного рака в средостение или быстрым увеличением метастазов в лимфатических узлах средостения. При этом развивается синдром сдавления верхней полой вены (кава-синдром), который проявляется отёком и цианозом верхней половины туловища, вздутием вен шеи, одышкой.

Подытоживая сказанное, можно свести разнообразные клинические проявления рака лёгких в следующие синдромы:

·        синдром раздражения бронха (сухой кашель);

·        синдром патологических выделений (кашель с мокротой, кровохарканье);

·        температурный синдром;

·        болевой синдром;

·        функциональный синдром (одышка, тахикардия, потливость и т.п.);

·        интоксикационный синдром (общая слабость,утомляемость, похудание);

·        паранеопластический синдром (эндокринно-метаболический, нейро-мышечный, костно-суставной, дерматологический).

Классификация рака лёгких по стадиям ТNМ

Т0 – опухоль не определяется.

Тis – преинвазивный рак (cancer in situ).

Т1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, которая переходит на главный бронх на расстоянии 2 см и более от карины, или наличие ателектаза.

Т3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы, перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, или тотальный ателектаз лёгкого.

Т4 – опухоль любого размера с инфильтрацией средостения или крупных магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или экссудативный плеврит.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения.

N2 – метастазы в бифуркационные лимфоузлы или лимфоузлы средостения на стороне поражения.

N3 – метастазы в лимфоузлы средостения или корня лёгкого на противоположной стороне или надключичные лимфоузлы.

М0 – нет отдалённых метастазов

М1 – имеются отдалённые метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0                       Тis              N0              M0

Стадия I                       Т1               N0              M0

Стадия II                      Т1               N1              М0

Т2              N1              М0

Т3              N0              М0

Стадия IIIа                   Т1               N2              М0

Т2              N2              М0

Т3              N1-2           М0

Стадия IIIБ                   Т4               любое N     М0

любое Т      N3              М0

Стадия IV            любое Т      любое N     М1

Диагностика:

- Рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях, томография.

- Цитологическое исследование мокроты.

- Бронхоскопия и биопсия опухоли.

- Компьютерная томография.

- Трансторакальная пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата.

- Диагностическая торакотомия.

При взятии мокроты для цитологического исследования следует придерживаться следующих правил. Предварительно больной должен почистить зубы и прополоскать рот водой. Пациенту нужно объяснить, что для исследования нужна мокрота, которая выделяется при откашливании, а не слюна или слизь из носоглотки. Мокроту собирают в чистую и сухую чашку Петри, и на протяжении часа направляют в цитологическую лабораторию. В направлении указывают паспортные данные больного, предварительный клинический диагноз и фамилию лечащего врача.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии рака лёгких, гистологической структуры опухоли, общего состояния больного. Хирургическое лечение показано больным раком лёгких в стадии Т1-2N0-1 (I-II стадии). Основными радикальными операциями являются пульмо- и лобэктомия (билобэктомия). При III стадии рака лёгких возможна условно радикальная операция и поэтому целесообразность её выполнения решается индивидуально. В большинстве случаев таким больным показано комбинированное лечение: пред- или послеоперационная лучевая терапия и расширенная или комбинированная пульмонэктомия.

В случае значительного распространения злокачественного процесса (IV стадия) и наличии противопоказаний к операции прибегают к консервативному лечению – лучевой и полихимиотерапии. В лечении мелкоклеточного рака лёгких предпочтение отдается химио- и лучевой терапии, поэтому его еще называют терапевтическим.

Особенности ухода. Особенно важной в предоперационной подготовке больных раком лёгких является дыхательная гимнастика, как важное средство профилактики послеоперационных пневмоний. Сюда входит обучение пациентов периодическому глубокому дыханию, умению откашливать мокроту.

Больные после операций на лёгких находятся в палатах интенсивной терапии, оснащенных всем необходимым для оказания экстренной помощи: кислородной установкой, аппаратом для искусственной вентиляции лёгких, дефибриллятором, набором инструментов для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного и внутриартериального переливания крови. После выхода из наркоза и восстановления сознания больной переводится в полусидячее положение, удобное для глубокого дыхания, отхождения мокроты, ритмичной работы сердца. В случаях кислородной недостаточности больного подключают к источнику увлажненного кислорода или кислородной подушке. Особого внимания требует контроль за дренажами плевральной полости.Медицинская сестра должна следить за герметичностью дренажей, поскольку его нарушение может привести к развитию пневмоторакса (попадание воздуха в плевральную полость и сжатие лёгких и сердца). В случае появления этого грозного осложнения состояние больного резко ухудшается, появляется одышка, акроцианоз, ускоряется пульс. Медицинская сестра должна об этом немедленно сообщить врачу. Немедленно информировать врача медицинская сестра должна и в случаях кровотечения из дренажей и приготовить всё необходимое для осуществления реанимационных мероприятий.

Опухолям средостения.

К опухолям средостения относятся разнообраз­ные по морфологическому строению новообразования, исходящие из тканей средостения.

Истинными опухолями средостения являются внеорганные опухо­ли, вместе с ними обычно рассматриваются опу­холеподобные образования (кисты, гамартомы), не являющиеся в истинном смысле слова опухолями, и некоторые органные новообразования (эктопированные опухоли, новообразования тимуса, щитовидной же­лезы). Новообразования пищевода, трахеи и бронхов не относятся к опухолям средостения и должны рассматриваться в соответствую­щих разделах. Среди гамартом выделяют гомопластические опухоли и кисты, состоящие из элементов гистологически идентичных тканей средостения, и гетеропластические новообразования — опухоли и кисты, содержащие ткани, в норме не располагающиеся в средосте­нии. Кисты средостения встречаются сравнительно редко и составля­ют от 0,55 до 3% общего количества опухолей всех локализаций (в среднем 1%). Хотя кисты средостения в общем наблюдаются у мужчин и женщин, некоторые из них (целомические кисты перикарда, тератоидные образования, внутригрудной зоб, неврогенные опухоли) чаще обнаруживаются у женщин. Опухоли средостения преобладают в относительно молодом возрасте. Соотношение доброкачественных и злокачественных новообразований сре­достения составляет 6:4. Из доброкачественных опухолей наиболее часто наблюдаются неврогенные (15,8 — 26%, у детей — до 51%) и тератоидные (14,9 — 24,1%), реже — новообразования вилочковой железы (тимомы — 8,5 — 10,4%), перикардиальные (6 — 6,2%), бронхогенные и энтерогенные кисты, совсем редко встречаются фибромы, липомы, гиберномы, гемантомы и лимфангиомы, хондромы и другие виды новообразований.

Злокачественные опухоли средостения бывают первичными и мета­статическими. Первичные: медиастинальная форма лимфогранулематоза (14 — 19%), лимфоретикулосаркома (8%), встре­чаются саркомы клетчатки средостения (фибросаркома и липосаркома, зло­качественные гиберномы и мезенхимомы), незрелые сосудистые опу­холи (ангиосаркома, ангиоэндотелиома и гемангиоперицитома), зло качественные неврияомы (нейробластома), опухоли тимуса и тератобластомы. Провести четкую границу между рядом доброкачественных и злокачественных опухолей средостения на осно­вании морфологических данных не всегда возможно, поскольку даже незрелые, но без анаплазии новообразования в детском возрасте могут иметь доброкачественное течение. Однако подавляющее большинство незрелых опухолей у детей, которые встречаются в этой возраст­ной группе у 23,9% больных с опухолями средосте­ния, являются злокачественными или потенциально злокачест­венными.

Метастатическое поражение лимфатических узлов средостения ха­рактерно для злокачественных новообразований легкого, пищевода, щитовидной и молочной желез, семиномы, гипернефромы. Увеличение лимфатических узловсредостения отмечается также при лимфатическом, миелоидном и других формах лейкозов. Многообразие опухолей средостения и опу­холеподобных заболеваний затрудняет диагностику, классификацию и выбор метода лечения.

Симптомы опухолей средостения

Течение большинства их них в начальном периоде бессимптомное. Клиническая симптоматика возникает лишь при даль­нейшем увеличении опухоли и связанном с этим смещением, сдавле­нием и разрушением окружающих органов средостения, а также дру­гих прилежащих к ним тканей грудной полости. Степень проявления и структура компрессионного медиастинального синдрома зависят от локализации (переднее или заднее средостение, центральное или крае­вое расположение), характера и интенсивности роста, доброкачест­венного или злокачественного течения. При краевом расположении и медленном росте опухоль средостения длительный срок может ничем не про­являться. Наиболее частыми симптомами значительного роста пато­логического образования служат ощущения полноты и давления за грудиной, а также тупые боли. Затем следуют признаки нарушения функции органов средостения в результате их ком­прессии.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость, предрасполагающие факторы Рак щитовидной железы является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований эндокринной системы. В то же время среди всех злокачественных опухолей на долю рака щитовидной железы у мужчин приходится менее 0,5 %, а у женщин примерно 1 % от общего числа заболевших. Рак щитовидной железы чаще возникает у женщин. Наиболее многочисленна группа – лица в возрасте 40-60 лет. В большинстве стран мира заболеваемость раком щитовидной железы повышается, а на отдельных территориях – довольно быстрыми темпами. Рак щитовидной железы нередко наблюдается у молодых людей и даже у детей. С возрастом показатели заболеваемости повышаются, однако по сравнению с другими злокачественными опухолями возрастные различия менее значительны. Эпидемиологические и экспериментальные исследования указывают на значительную роль нарушений гормонального баланса в возникновении рака щитовидной железы. Установлено, что повышение продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза приводит к пролиферативным процессам в щитовидной железе, которые могут явиться основой для возникновения рака. Из числа факторов внешней среды наиболее существенным считают влияние ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте. Другим фактором риска является эндемический зоб. В эндемичных по зобу районах часто регистрируется повышенная заболеваемость раком щитовидной железы. Допускают, что в отдельных случаях возникновению рака может способствовать генетическая предрасположенность. С этим связывают изредка наблюдаемое развитие рака щитовидной железы у близких родственников. Паталогоанатомическая характеристика

Рак щитовидной железы представляет собой узел различных размеров, oт микроскопических до весьма значительных. Опухоль на разрезе обычно имеет гомогенное строение, но иногда видны очаги некроза или полости, содержащие бурую жидкость. Консистенция чаще плотная, но может быть эластичной и даже мягкой. Цвет опухоли варьирует от белого до серовато-красного и бурого. Примерно у 20-30 % больных встречаются множественные очаги опухолевого роста. Злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть эпителиального и неэпителиального строения. Преобладают эпителиальные новообразования. Различают фолликулярный, папиллярный, плоскоклеточный, недифференцированный и медуллярный рак щитовидной железы. Гистологическое строение рака щитовидной железы в значительной мере определяет течение и прогноз заболевания. Столь же важное значение имеет степень дифференцировки клеток. Высокодифференцированные опухоли характеризуются более медленным течением и лучшим прогнозом.

Фолликулярный рак состоит из атипических фолликулярных клеток. Он обычно возникает у людей пожилого возраста, преимущественно у женщин Частота его повышается в зонах; эндемичных по зобу. Развивается медленно, не имеет тенденцию прорастать в кровеносные сосуды и метастазировать в кости и легкие. Поражение регионарных лимфатических узлов встречается редко. Папиллярный рак является самой частой формой рака щитовидной железы. Развивается также из фолликулярных клеток. Характеризуется длительным и относительно благоприятным течением, метастазирует главным образом в регионарные лимфатические узлы. Размер опухоли варьирует oт микроскопической величины до больших узлов, вызывающих резкую деформацию шеи.

Недифференцированный рак является одной из наиболее злокачественных опухолей человека. Представляет собой плотную опухоль без четких границ инфильтрирующую значительную часть щитовидной железы. Возникает редко преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Быстро растет и бурно метастазирует, отличается плохим прогнозом. Рак щитовидной железы долго остается локализованным в одном участке в виде маленького узелка. Иногда он является случайной находкой на операции или при аутопсии («скрытый рак»). Несмотря на небольшие размеры первичного очага, у больных могут возникнуть метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы. В других случаях опухоль быстро растет, инфильтрируя ткань железы, прорастая капсулу и распространяясь за пределы органа.

 Классификация рака щитовидно железы по системе TNM:

Т - Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли 

ТО Первичная опухоль не определяется

Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Т2 Опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ТЗ Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m.sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а Опухоль прорастает капсулу щитовидной желе­зы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв Т4b Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии

Т4а Только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой

 N - Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

Nla Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и

паратрахеальные), включая окологортанные и лимфатические узлы Delphian'a\

N1b Поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные. Клиническая картина

В начальном периоде клиническая картина рака щитовидной железы бедна симптомами. Основным, часто единственным, признаком является наличие узлового образования в железе. Для рака характерна плотная консистенция неровные очертания, бугристая поверхность и безболезненность прощупываемого узла. Однако при небольших размерах и внутрикапсулярном расположении узел может не определяться («скрытый рак»). В таких случаях первой жалобой больных может явиться увеличение лимфатических узлов шеи. Опухоли больших размеров, а также новообразования, расположенные близко к задней поверхности могут сдавливать соседние органы или прорастать в них. Клинически это проявляется осиплостью голоса, болью и затруднением при глотании, одышкой ограничением подвижности железы. Функция щитовидной железы при раке обычно не страдает из-за больших компенсаторных возможностей нормальной части органа, а также из-за сохраняющейся иногда у клеток новообразования способности вырабатывать тиреоидный гормон. Поэтому гипотиреоз при раке щитовидной железы наблюдается редко. Симптомы интоксикации (потеря массы тела, слабость, понижение аппетита) при раке щитовидной железы также встречаются редко и только при далеко зашедшем процессе. В зависимости от особенностей строения опухоли и ее течения выделяют ряд клинических форм рака щитовидной железы. 

1. Опухолевая форма. Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверхность пальпируемых патологических участков в железе бугристая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый. Рано появляется чувство давления в области шеи. 

2. Струмоподобная форма. Щитовидная железа или ее часть (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Рост опухоли медленный, иногда с периодами ускорения и появления более плотных участков. Функция железы не нарушена или имеется гипертиреоидное состояние. 

3. Тиреоидоподобная форма. Напоминает хронический тиреоидит Хашимото. Железа диффузно увеличена, имеет плотную или эластическую консистенцию, подвижность ее ограничена, поверхность мелкобугриста.

4. Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развивается уплотнение мягких тканей, гиперемия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывает дисфагия и одышка. Общее состояние больного резко ухудшается: повышается температура тела, снижается аппетит, развивается слабость утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево повышенная СОЭ. 

5. «Скрытая» форма. На шее появляется один или несколько увеличенных лимфатических узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Щитовидная железа не увеличена и в ней пальпаторно не определяются патологические очаги.

Бедность клинических проявлений и отсутствие симптомов, специфических для опухоли, затрудняют распознавание рака щитовидной железы. В связи с этим приобретают особое значение «сигналы тревоги», при наличии которых врач обязан заподозрить злокачественную опухоль и направить больного на специальное обследование. «Сигналами тревоги» при раке щитовидной железы являются:  1) любое узловое образование в щитовидной железе, особенно с бугристой поверхностью и плотной консистенцией, появившееся у человека старше 35 лет; 

2) ускорение роста, изменение конфигурации, уплотнение ткани уменьшение подвижности или появление бугристости ранее существовавшего узлового или диффузного зоба; 

3) появление безболезненных увеличенные лимфатических узлов на боковой или передне-боковой поверхности шеи;

4) появление у ранее здорового человека затрудненного глотания, осиплости голоса или чувства давления в области щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз проводится при наличии в щитовидной железе узлового образования. Рак следует дифференцировать с зобом, аденомой, тиреоидитами, кровоизлиянием в щитовидную железу. Аденома и узловатый зоб в отличие от рака имеют шаровидную форму, эластическую консистенцию гладкую поверхность, в течение длительного времени не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно. Быстрое увеличение щитовидной железы наблюдается при кровоизлиянии. В отличие от рака, при котором узел увеличивается постепенно, при кровоизлиянии увеличение щитовидной железы происходит очень быстро (в течение нескольких часов). Это сопровождается болезненным напряжением, болью при глотании, одышкой. При остром и подостром течении тиреоидита наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, повышается температура, появляются слабость, головная боль. Железа становится болезненной при пальпации, в крови обнаруживают лейкоцитоз, повышенную СОЭ.