1.Распределение ролей

А. Ответственный за подгруппу (координирует работу)

Б. Секретарь (фиксирует результаты работ)

С.Спикер (озвучивает решение группы и отвечает на вопросы преподавателя) выступление должно содержать анализ ситуации с использованием соответствующих методов из теоретического курса; оценивается как содержательная сторона решения, так и техника презентации и эффективность использования технических средств)

2. Система оценивания

(оценочной лист эксперта и суммарная оценка каждый части кейса подытоживается расчетом).

№	Ф.И.О.	Задача 90%	Взаимо-оценка 10%	Дополнительные баллы 10%	Итого	Сумарный и средний балл группы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

3. Методика взаимо-оценки:

Студентам предоставляется возможность оценивать друг друга

• если вы считаете, что вклад в решение задачи одинаковый у всех членов команды, то всем даете одинаковый балл

• если кто-то работал больше, то ему даете больше балл (максимально балл 100)

• если кто-то работал меньше или хуже, то ему даете меньше балл

Количество баллов, которые вы можете распределять между собой:

Если в группе 5 человек – 400 баллов

Если в группе 6 человек – 480 баллов

Если в группе 7 человек – 560 баллов

Критерии оценки командной работы, если студент:

1 вносит существенный вклад в успех группы

2 берет на себя инциативу

3 активно участвует в обсуждении

4 помогает сотрудникам

5 проявляет уважение и корректность в общении

6 прислушивается к мнению других

4. Методика оценки командной работы для дополнительного балла:

(преподаватель оценивает каждую команду по критериям (максимально балл 100)

Управление временем 40

Сбалансированное участие 30

Эффективное методическое общение 30

Приложение №3

Подведение итогов за командную работу

Оценочный лист

По клиническому случаю

Дата: ______________ Группа: _________ Клинический случай: ________________________

Ф.И.О. преподавателя: ________________________________ Подпись:____________________

	Баллы	Оценка правильности решения данного задания – 2 балла	Оценка активности каждого студента в процессе обсуждения задания – 1 балл	Оценка полноты и оригинальности решения проблемы – 0 балл	Групповая оценка
1	1
2	2
3	3
4	4
5	5
6	6
7	7
8	8
9	9
10	10
	Итого 20 баллов
	Часть 2
1	1
2	2
	Итого 4 балла
	Часть 3
2	2
3	3
4	4
5	5
	Итого 10 баллов
	Всего

Количество вопросов составляет преподаватель для полного разбора каждой части кейса с учетом назначенного времени. Общая сумма баллов проводится в электронном журнале СВL с применением балльно-рейтинговой буквенной системы оценки знаний студентов ЗКГМУ имени Марата Оспанова

Приложение №4

Тема: «Опийная наркомания. Возрастные особенности. Подходы и процедуры диагностики и лечения при психических и поведенческих расстройствах, вызванных употреблением опиоидов»

Ситуационная задача:

Врач бригады скорой помощи фиксирует у пациентки тремор, расширение зрачков, насморк, частое чихание, кашель и обильное слезотечение. Пациентка беспокойна, тревожна, пытается массировать мышцы конечностей, жалуется на тянущие боли в суставах конечностей, расстройство стула, бессонницу. При осмотре в области локтевых сгибов по ходу вен многочисленные уплотнения и мелкие кровоизлияния в местах.

Вопросы:

• Какие проблемы Вы выявили у данной больной?

• Можете поставить предварительный диагноз?

• Что нужно сделать, чтобы уточнить характер этих проблем?

Ответ:

Анамнез жизни:

Со слов больной, родители и близкие родственники психически здоровы. Наличие среди родственников случаев самоубийств, алкоголизма, наркомании, больных сифилисом, хронических инфекционных заболеваний и обменных расстройствами отрицает. Родилась в Актобе в 1981 году срочными родами от первой беременности (матери 25 лет). Развивалась соответственно возрасту. Сейчас ей 16 лет. Воспитывалась в полной семье. В школе училась хорошо, но часто сбегала с уроков математики – не нравился предмет. Конфликтовала с преподавателями. В свободное время занималась волейболом. Из перенесенных заболеваний – редкие ОРЗ.

• Что бы вы хотели уточнить дополнительно из анамнеза?

• Есть ли вредные привычки?

Вредные привычки – употребляет морфин.

• Что еще вы хотели бы узнать?

• Нужен ли анамнез заболевания?

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 15 лет, когда приобщилась к употреблению морфина, употребляет в течение 1,5 года. Вначале употребляла из-за интереса по 1 мл, после 12 инъекций морфина употребление стало систематическим по 2 мл. При этом отмечает исчезновение зуда после введения морфия и стремление к психическому комфорту при его употреблении. Стала мало спать, снизился аппетит, но тянуло к сладкому и жирному. Появилась задержка стула на несколько дней, уменьшилось количество мочи, при простуде исчез кашель. Через 1.3 месяца регулярного потребления морфина дозу увеличила до 4 мл, но не ощущала психического комфорта, но и не представляла своего дальнейшего существования без него. При этом отмечает восстановление кашля, стула и диуреза. При употреблении становилась активной и деятельной. Родители ее употребление морфина не заметили, следы уколов заметил тренер по волейболу, о чем тут же сообщил родителям. Родители направили пациентку на принудительное лечение от наркомании. Пациентка лечилась от наркозависимости в АОНД.

• Что бы вы хотели уточнить дополнительно из анамнеза?

• Нужен ли более активный сбор анамнеза?

Несмотря на проводимое лечение, после выписки больная продолжала принимать морфин. При отсутствии возникала тревога, беспокойство, появлялась боль в мышцах, возникало сильное желание ввести очередную дозу морфина. В таком состоянии возникало чувства ненужности и безнадежности. Последнее употребление морфина было 3 дня назад. Через 6 часов после введения морфина у больной появилось чувство тревоги, раздражительности, тоски и злобы. Появились зевота, слезотечение, насморк с чиханием, зуд в носу и носоглотке, появилось сильное урчание в кишечнике. Нарушился сон, пропал аппетит, появилось сильное отвращение к дыму. На 2-ые сутки появились мучительные боли в мышцах рук, ног, поясницы, стала беспокойной, не могла найти себе места, умоляла купить наркотик. Сегодня присоединились боли в животе, мучительного характера, частый жидкий стул с примесью слизи и крови до 10 раз в сутки. Родители не выдержали и вызвали скорую помощь.

• О чем свидетельствует появление этих симптомов и синдромов?

• Что еще вы хотели бы узнать?

Соматический статус:

Состояние тяжелое, больная возбуждена, мечется. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – астенический. Больная истощена, выглядит старше своих лет – морщины на лице. Кожные покровы сухие, бледные, на внутренней поверхности обеих предплечий видны многочисленные шрамы, имеющие перпендикулярное направление по отношению к оси предплечья, в виде толстых жгутов. Тонус мышц усилен. Волосы и ногти тусклые и ломкие. Отмечается температура 37,8; А/Д 140/95 мм.рт.ст. Исследование органов кровообращения. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов дыхания. Грудная клетка правильной формы, астеническая, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной, частота – 34 в минуту, отмечается одышка. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.  Полость рта: губы и десна бледные, отмечается кариес и отсутствие некоторых зубов. Язык не увеличен, сухой, покрыт сероватым налётом. Живот при осмотре болезненный при пальпации, мышцы живота напряжены. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Печень при пальпации гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления: частый жидкий стул с примесью крови. Исследование почек, мочевого пузыря.  Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Мочеиспускание свободное и безболезненное.

Неврологический статус Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная. Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме. Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме, ускоренные. Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Отмечается повышенная двигательная активность, судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы повышены. Менингеальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов повышена. Вегетативные расстройства не выявлены.

• Как вы оценили данные физикального осмотра?

• Что Вам нужно еще дополнительно узнать?

• Нужен ли психический статус?

Ответ:

Наркологический статус Сознание: пациентка ориентируется в собственной личности, в месте нахождения, лицах, в сложившейся ситуации. Не может сказать календарное время. Она не в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее обрывиста, просит морфий. Ощущение и восприятие: Наличие «голосов», страхи отрицает. Отмечается четко оформленные неприятные ощущения и боли мучительного характера во всем теле. Память со слов больной стала несколько ухудшаться, в то же время прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Тест с запоминанием десяти слов. Уровень запоминания слов высокий. Слова для запоминания. Первая попытка и вторая попытка: Дом + +, Труд +, Спорт +, Звук +, Дождь + +, Боль + +, Жизнь + +, Лес + +, Конь +, Хлеб + +. Внимание: не способна сосредоточить внимание. От проведения теста, заключающегося в отнимании от ста семи, пациентка отказалась, мотивируя тем, что уже проводила недавно этот тест и результаты ей не понравились, и к тому же пациентка негативно относится к математике. Интеллект: больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас удовлетворительный, понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации без отклонений. Исходя, из анамнестических данных можно отметить, что учится она хорошо, хотя и не любит математику. Со слов больной, свободно говорит на русском и английском языках. Словарный запас пациентки достаточный, она свободно пользуется причастными и деепричастными оборотами; в то же время создается впечатление, что за последний период жизни пациентка мало общается и практически не получает информации о происходящих событиях в стране и в мире. Каких-либо других увлеченностей в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что интеллект пациентки сохранен. Мышление: пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не в тягость. Суждения и высказывания в беседе логичны, правильно сформулированы. К своему состоянию критична, считает, что морфин стимулирует ее и повышает работоспособность, считает, что она учится хорошо только под действием наркотика.

Эмоционально-волевая сфера: вне употребления настроение тоскливо – злобное, интересы сосредоточены на приобретение наркотика, общее эмоциональное огрубение, лживость, морально-этическое снижение, речь изобилует жаргонные слова и специфический сленг: грязь, М, допинг, морфо.

Сфера влечения: нет аппетита, нет жажды, компульсивное влечение к морфину: нет борьбы мотивов, осознание неправильности; установлен ритм потребления морфина – употребление систематическое, максимально увеличилась доза потребления, появилось извращение первичных эффектов действия морфина: эйфории нет, морфий оказывает только тонизирующий эффект (негативная эйфория).

Катамнез: месяц спустя, пациентка не тяготится пребыванием в наркологическом диспансере, аргументируя тем, что вне диспансера она бы вероятнее всего употребляла морфин. Предписания врачей соблюдает, получает перорально и парентерально лекарственные препараты. После лечения хочет бросить употребление морфина, собирается возобновить учебу, занятия спортом. Критически относится к своему заболеванию и хочет попытаться избавиться от этой пагубной привычки, прислушивается к совету обратиться к опытному психотерапевту, в то же время отмечается некий пессимизм по поводу своей дальнейшей жизни, влечение к морфину осталось в виде навязчивой идеи.

• Выберите предполагаемый диагноз

А. Осложненная наркомания

Б. Амфетаминовая наркомания

В. Опийная наркомания

Г. Полинаркомания

Д. Кокаиновая наркомания

Е. Кодеиновая наркомания

Ответ: Опийная наркомания

• Поставьте клинический диагноз

Ответ: Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов. Синдром отмены. Степень тяжести – тяжелая F11.24, F11*.3

• Обоснуйте клинический диагноз

• Что подтверждает клинический диагноз

Обоснование диагноза: Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов. Синдром отмены. Степень тяжести – тяжелая F11.24, F11*.3 подтверждают:

1. Данные анамнеза жизни: в школе часто сбегала с уроков математики, конфликтовала с учителями. Из вредных привычек – употребляет морфин.  2. Данные анамнеза заболевания: считает себя больной с 15 лет, когда приобщилась к употреблению морфина в компании друзей из-за интереса, любопытства. В течение 1 года употребляет практически ежедневно. Следы уколов заметил тренер по волейболу, о чем тут же сообщил родителям. Пациента неоднократно лечилась от наркотической зависимости в АОНД.

3. Данные наркологического статуса: определяется триада симптомов:  симптом психической зависимости (неутолимое желание вызвать психотический эффект);  симптом физической зависимости (развитие абстинентного синдрома при лишении наркотика);  рост толерантности (переход к более сильному наркотику, рост доз принимаемого наркотика). - абстинентный синдром, в котором помимо вегетативных и соматических нарушений возникало тоскливо-подавленное настроение, чувство одиночества, отчаяния, ощущение собственной слабости при невозможности отказаться от наркотика, суицидальные мысли и действия. 3. Психический статус: настроение пациентки тоскливо – злобное, возбуждена, настоятельно просит морфий, не в состоянии сказать календарное время, решать мыслительные задачи, речь обрывиста. Отмечается четко оформленные неприятные ощущения и боли мучительного характера во всем теле. Больная отмечает ухудшение памяти, не способна сосредоточить внимание, за последний период жизни пациентка мало общается и практически не получает информации о происходящих событиях в стране и в мире, пропускает секцию волейбола, особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Есть критика к своей болезни, считает, что морфин стимулирует ее, повышает работоспособность. Считает, что учится хорошо только под действием наркотика, аппетита нет.

4. Соматический статус: больная истощена, выглядит старше своих лет – морщины на лице. Кожные покровы сухие, бледные, на внутренней поверхности обеих предплечий видны многочисленные шрамы, имеющие перпендикулярное направление по отношению к оси предплечья, в виде толстых жгутов. Тонус мышц усилен. Волосы и ногти тусклые и ломкие. Отмечается температура 37,8.

• Проведите дифференциальный диагноз

Ответ: Дифференциальный диагноз между наркоманией и шизофренией, сочетающейся с наркоманией. За отсутствие шизофрении свидетельствуют следующее:

1. Отсутствие наследственной предрасположенности к психическим эндогенным заболеваниям. 2. Отсутствие ярко выраженных провоцирующих факторов в анамнезе жизни (инфекции, интоксикации).

3. Течение заболевания непрерывное, стабильное.

4. Отсутствие психосимптоматики шизофрении: нарушение мышления (разорванность, резонерство, паралогическое мышление, неологизмы, персеверации, вербигерации, шперрунги, символизм); патология эмоций (эмоциональная тупость, парадоксальность эмоций); нарушение воли (гипобулия, симптом дрейфа).

5. Катамнез: сейчас, месяц спустя, пациентка своим пребывание в наркологическом диспансере не тяготится, аргументируя это тем, что если бы сейчас она не находилась здесь, она бы вероятнее всего сейчас бы кололась, а она решила вылечиться от своего недуга, поэтому и продолжает лечиться в наркологическом диспансере. Пациентка соблюдает все предписания врачей, получает перорально и парентерально лекарственные препараты. После лечения собирается возобновить учебу. Пациентка критически относится к своему заболеванию и пытается избавиться от этой пагубной привычки, прислушивается к совету обратиться к опытному психотерапевту, в то же время отмечается некий пессимизм по поводу своей дальнейшей жизни.

6. Больные шизофренией, употребляя наркотические вещества, способны внезапно и легко бросить их употребление без выраженных явлений абстиненции (т.е. физическая зависимость

у больных шизофренией выражена слабо).

В данном случае попытка, бросить употребление наркотиков у пациентки сопровождалась выраженной вегето–соматическими и психическими нарушениями. Таким образом, все это свидетельствует о том, что у пациентки в данный момент отсутствуют симптомы шизофрении и вся симптоматика обусловлена только наркоманией, и входит в группу риска по эндогенному заболеванию, т.к. определяется неустойчивость эмоций, психопатизация, эмоциональная амбивалентность, галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Наркомания и психопатия с наркоманией:

У больной отсутствует психопатия, что подтверждают:

1. Отсутствие наследственных патологических черт характера у родственников. 2. Отсутствие данных об органической церебральной недостаточности (тяжелые гестозы беременности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробная нейроинфекция, нейроинтоксикация, длительные истощающие соматические заболевания). 3. Отсутствие данных о неправильном воспитании и продолжительном дурном влиянии окружающей среды, материальных нужд не испытывала. Хотя периодически пропускала занятия в школе без уважительной причины, была предоставлена сама себе. Употребление наркотиков начала в компании друзей.

4. Отсутствие четко выраженных критериев Ганнушкина П.Б.:

 тотальность патологических черт, проявление черт характера в любой обстановке и ситуации, отсутствие критичности;

 стабильность патологических черт

– сохранение на всю жизнь;

 социальная дезадаптация в результате именно патологических черт, а не обусловленная неблагоприятной средой.

У больной есть признаки акцентуированной личности, усилены отдельные черты характера – изменчивость настроения, желание быть в центре внимания, экспрессии эмоций, эгоцентризм, претензии на исключительное положение среди окружающих, повышенная тяга к удовольствиям, праздности; небольшая агрессивность при неудовлетворении желаний. Эти черты характера проявляются только в соответствующей среде (в семье, компании друзей). У больной присутствует самокритичность, считает свое неадекватное поведение, изменчивое настроение болезненным состоянием.

Таким образом, в настоящее время у больной отсутствуют признаки психопатии, но употребление наркотических препаратов может обострить акцентуированные черты характера. На этом фоне неблагоприятное влияние окружающей среды может затронуть «слабые места» данной акцентуации.

• Составьте план обследования

Обследование: наблюдение, контроль соотношения введенной жидкости и диуреза, контроль АД, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, белок, белковые фракции, печеночные ферменты, остаточный азот, мочевина), анализ крови на сахар, анализ крови на ВИЧ, ЭКГ. Консультация терапевта, невропатолога. При необходимости – повторные анализы и консультации специалистов, но не менее 2 раз в период лечения.

• Составьте план лечения

Лечение: стационарное.

Длительность лечения – не менее 21 день (3 недели).

Требования к результатам лечения: купирование аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных расстройств, коррекция поведения, купирование влечения к наркотику, восстановление нарушенных функций, выработка установки на поддерживающее лечение и воздержание от наркотика. При недостаточном эффекте – продление сроков лечения.

Препараты:

1. Антидепрессанты: амитриптиллин, кломипрамин, мапротилин, тианептин, имипрамин.

2. Средства, подавляющие влечение к наркотикам, корректоры поведения: тиоридазин, перициазин, хлорпротиксен, перфеназин, сульпирид.

3. Антиконвульсанты: карбамазепин.

4. Ноотропы: пикамилон, гопантеновая кислота.

5. Аналептики: никетамид, сульфокамфокаин.

6. Антиаритмические средства: пропранолол.

7. Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена: эссенциале.

8. Спазмолитические и антиангинальные средства: папаверин, нитроглицерин, пентоксифиллин.

9. Препараты калия: калия, магния аспарагинат.

10. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, тиоктовая кислота, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота.

11. Аминокислоты: гамма-аминомасляннная кислота.

12. Немедикаментозная терапия: электротранквилизация, психотерапия, массаж, акупунктура.