Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова
Кафедра Оториноларингологии МГМСУ
Заведующий кафедрой: Овчинников Андрей Юрьевич Преподаватель: Горбан Дмитрий Георгиевич
Выполнила студентка
3 курса стоматологического ф-та,
дневного отделения, 43 группы
Йеганехнейриз Захра Хамидреза Дата написания: 26.04.2017
Москва 2016
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:
1) Ф.И.О.; Панасюк Янина Викторовна
2) Возраст пациента (число, месяц, год рождения); 39 лет (д.р. 26.07.1977)
3) Профессия: Мед. регистратор
4) Место жительства; Россия, г. Москва ул. Исаковского, д.4, корп. 2, кв. 154
5) Место работы; ГКБ ИМ. Боткина
6) Дата поступления в стационар; 20.04.2017
7) Диагноз при поступлении: Обострение хронического гайморита слева.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: Жалобы со слов пациента при поступлении в стационар: Насморк. Гнойные выделения из левой половины носа. Плохое самочувствие. Затруднение дыхания. Заложенность носа. Головная боль в правой височной области.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Первые признаки заболевания; 13.04.2017 отметила появление гнойных выделений из носа, заложенности носа, головной боли в правой височной области
Причины возникновения заболевания; Перенесенное простудное заболевание
Время начала заболевания; 13.04.2017
Динамика течения заболевания; 20.04.2017 был выполнен Rg ППН, на котором завуалированы обе верхнечелюстные пазухи и правая лобная пазуха
Характер предшествующего лечения; Антибактериальная терапия, применение препаратов Синупрет, Синус Форте, Ринофлуимуцил, ингаляции)
Эффективность предшествующего лечения: Со слов пациентки с некоторым положительным эффектом.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:
Развитие; Наследственность не отягощена
Условия жизни и труда; Умеренные
Наследственные специфические, опухолевые и аллергические заболевания у родственников; Наследственные специфические, опухолевые и аллергические заболевания у родственников отрицает
Перенесенные заболевания (в том числе детские инфекции, системные заболевания); Варикоз нижних конечностей, Аппендицит.
Аллергоанамнез; Цветение растений, тополиный пух
Вредные привычки: Курение отрицает, употребление алкоголя в малых дозах и редко.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:
Общий осмотр.
Общее состояние: Удовлетворительное
Телосложение: Нормостеническое
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: Синяки под глазами. Бледно-розовой окраски. Пигментаций, высыпаний, телеангиоэктазий, рубцов, трофических изменений не обнаружено.
Подкожная жировая клетчатка: Развитие умеренное.
Отеки: Не выявлены
Периферические лимфатические узлы. Пальпируемые лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, передние и задние шейные, над и подключичные, подмышечные) не увеличены в размерах, безболезненные, не сращены между собой.
Нервная система. Сознание ясное. Наличие неврологических расстройств, парезов, параличей, менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено. Ориентировка в месте и времени умеренная
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей суставов умеренное
Сердечно-сосудистая система. Патологий не выявлено. Тоны сердца ясные Ритм правильный Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. ЧСС: 72 удара в минуту.
Дыхательная система. Аускультативно легочное дыхание. Дыхание при аускультации регулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система. Язык бледно-розового цвета, налета не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей.
Мочевыделительная система. Наличие дизурических расстройств не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система. При пальпации щитовидная железа нормальных размеров, безболезнення.
ЛОР-СТАТУС:
Нос и околоносовые пазухи.
Состояние: Форма наружного носа не изменена. Проекция носовых пазух не изменена, пальпация в проекции передней стенки гайморовых пазух безболезненна. Слизистая полости носа гиперемирована,
Данные передней риноскопии: Преддверие носа свободное, носовая перегородка значительно искривлена влево, слизистая оболочка носа гиперемированна, отечна, больше слева. Носовые ходы сужены, отечны, слизисто-гнойное отделяемое стекает по среднему носовому ходу с обеих сторон. Носовые раковины утолщены. Носовое дыхание затруднено.
Ротоглотка: Открытие рта не затруднено. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Мягкое небо симметричное, подвижное. Язычок без особенностей. Небные миндалины за дужками, лакуны свободные, налетов нет. Голос звонкий.
Носоглотка.
Данные задней риноскопии: Свод носоглотки свободен, цвет слизистой оболочки бледно-розовый, концы средних носовых раковин утолщены. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Наличие слизисто-гнойного отделяемого.
Гортаноглотка: язычная миндалина не увеличена, цвет слизистой оболочки задней и боковой стенки глотки бледно-розовый, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные.
Гортань.
Осмотр шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Надгортанник в форме лепестка, участвует в фонации. Голосовые связки блестящие, белые, подвижны в полном объеме. Голосовая щель более 1 см, свободная. Дыхание свободное.
Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши.
AD:
Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.
При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.
AS:
Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.
При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.