Тема: болезни печени

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ

Основные группы

1. гепатит;

2. алкогольная болезнь;

3. гепатоз;

4. цирроз;

5. опухоли

Маркеры вирусной этиологии

Прямые:

• орсеин-положительные включения HВsAg;

• иммуногистохимические маркеры вирусов;

• нуклеиновые кислоты вирусов

Непрямые:

• матово-стекловидные гепатоциты (HBV);

• “песочные” ядра гепатоцитов (HBV);

• тельца Каунсилмена (округлые эозинофильные образования) – результат апоптоза гепатоцитов;

• белковая, гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов;

• лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов и долек (HBV);

• скопления лимфоцитов, напоминающие фолликулы лимфатических узлов (HСV)

Маркеры алкогольной этиологии

• крупно- и мелкокапельное ожирение гепатоцитов;

• тельца Маллори (алкогольный гиалин);

• инфильтрация печени нейтрофилами;

• фиброз центральных вен и синусоидов

ГЕПАТИТ

Гепатит (определение)

– диффузное воспалительное заболевание печени

Классификация

По этиологии:

• инфекционный (чаще вирусный)

• неинфекционный (лекарственный, токсический)

По течению:

• острый;

хронический

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Эитология, особенности

• HAV, HEV – фекально-оральный путь передачи, легкое течение, нет носительства и хронизации;

• HBV, HCV – парентеральный путь передачи, тяжелое течение, носительство, частая хронизация;

• HDV – всегда сочетается с HBV, тяжелое течение

Клинические формы

1. безжелтушная (субклиническая);

2. желтушная: легкой и средней ст.тяжести;

3. молниеносная (тяжелая, злокачественная);

4. холестатическая (стойкая желтуха)

Патологическая анатомия форм

1. безжелтушная

Макро: большая красная печень

Микро: дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в пределах портальных трактов

Исход: восстановление структуры печени

2. желтушная легкой степени тяжести

Макро: большая красная печень

Микро: дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, выходящий за пределы портальных трактов, ступенчатый некроз гепатоцитов

Исход: восстановление структуры печени

3. желтушная средней степени тяжести

Макро: большая красная печень

Микро: дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, выходящий за пределы портальных трактов, порто-портальный или порто-центральный мостовидный некроз гепатоцитов

Исход: восстановление структуры или крупноузловой (постнекротический) цирроз печени

4. молниеносная

Макро: печень уменьшена, капсула морщинистая, ткань дряблая, на разрезе желтая, через 2 недели красная

Микро: массивный некроз гепатоцитов (панацинарный)

Исход: крупноузловой (постнекротический) цирроз печени

5. холестатическая

Макро: большая красная печень с желто-зелеными очагами

Микро: дистрофия гепатоцитов, холестаз

Исход: восстановление структуры печени

Хронический ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Классификации

По этиологии:

• HBV;

• HCV;

• HBV + HDV;

• HBV + HCV

По степени активности:

• минимальный – дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в пределах портальных трактов;

• слабый – дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, выходящий за пределы портальных трактов, ступенчатый некроз гепатоцитов;

• умеренный – дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, выходящий за пределы портальных трактов, ступенчатый и мостовидный порто-портальный некроз гепатоцитов;

• тяжелый – дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, выходящий за пределы портальных трактов, ступенчатый, мостовидный порто-портальный и порто-центральный некроз гепатоцитов

По стадии фиброза печени:

0-я стадия– фиброза нет;

1-я (слабый фиброз) – фиброз портальных трактов;

2-я (умеренный фиброз) – фиброз портальных трактов и порто-портальные септы;

3-я (тяжелый фиброз) – фиброз портальных трактов, порто-портальные и порто-центральные септы;

4-я – цирроз печени

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Формы

• ожирение паренхимы печени (алкогольный стеатоз);

• алкогольный гепатит

Характеристика

Стеатоз печени

Условия: однократный или непродолжительный прием алкоголя

Макро: печень увеличена, уплотнена, бледная с красными участками

Микро: крупнокапельное ожирение гепатоцитов

Исход: при интоксикации легкой и средней степени тяжести восстановление структуры печени, при тяжелой интоксикации – холестаз, печеночно-клеточная недостаточность

Алкогольный гепатит

Условия: 3–5 лет систематического приема алкоголя (ежедневная доза не менее 50-100г спирта)

Макро: печень плотная, белесоватая с красными участками и рубцовыми западениями на поверхности

Микро: мелкокапельное ожирение, гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов, алкогольный гиалин, нейтрофильная инфильтрация, фиброз

Исход: мелкоузловой (портальный) цирроз печени

ГЕПАТОЗ

Гепатоз

(определение)

– диффузное заболевание, характеризующееся дистрофией и некрозом гепатоцитов

Классификация

• наследственный – болезни накопления;

• приобретенный – токсическая дистрофия печени (прогрессирующий массивный некроз)

Причины токсической дистрофии печени

• экзогенные: грибы, фосфор, мышьяк, CCl₄ и др.;

• эндогенные: тиреотоксикоз, токсикоз беременных

Стадии токсической дистрофии печени, характеристика

1. Стадия желтой дистрофии:

• длится 2 недели

Макро: печень уменьшена («острая желтая атрофия»), поверхность морщинистая, консистенция дряблая, ткань глинистая

Микро: жировая дистрофия и некроз гепатоцитов

2. Стадия красной дистрофии:

• начинается с 3 недели

Макро: печень уменьшена («острая красная атрофия»), поверхность морщинистая, консистенция дряблая, ткань красная или вида «мускатного ореха»

Микро: резорбция некроза, резкое расширение и полнокровие синусоидов, регенерация гепатоцитов

Исход – крупноузловой (постнекротический) цирроз печени

Причина смерти: острая печеночно-клеточная недостаточность

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени

(определение)

– диффузное заболевание, являющееся конечной стадией хронических и тяжелых острых заболеваний печени различной этиологии, характеризующееся поражением всех структур органа

Морфологические особенности

• перестройка архитектоники печени за счет образования узловых регенератов гепатоцитов – ложных долек;

• разрастание соединительной ткани вокруг ложных долек;

• нарушение кровообращения, которое приводит к развитию портальной гипертензии и гибели гепатоцитов даже при прекращении действия этиологического фактора, что способствует постоянному прогрессированию и необратимости болезни

КЛАССИФИКАЦИи ЦИРРОЗов ПЕЧЕНИ

Этиологическая

1. вирусный или постгепатитный (15–20 %);

2. алкогольный (30–35 %);

3. неизвестной этиологии (40–50 %);

4. билиарный: первичный (этиология неизвестна) и вторичный (на фоне желчно-каменной болезни);

5. наследственный (при гемохромтозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточнось α₁-антитрипсина и др.)

морфологическая

1. Мелкоузловой

(микронодулярный, портальный, атрофический, аннулярный, Лаэннека):

• печень уменьшена, плотная, поверхность мелкобугристая, на разрезе ткань состоит из узелков (ложных долек) диам. до 3 мм, окруженных тонкими кольцевидными прослойками соединительной ткани; чаще алкогольный

2. Крупноузловой

(макронодулярный, постнекротический, Маршана):

• диаметр узелков (ложных долек) от 3 до 10 мм и более, прослойки соединительной ткани более широкие; обычно исход вирусного гепатита или токсической дистрофии печени

3. Смешанный:

• сочетание мелких и крупных узелков, узких и широких прослоек соединительной ткани

Осложнения и причины смерти

Мелкоузловой ЦП:

• портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, расширение порто-кавальных анастомозов), кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – самая частая причина смерти;

• вторичная инфекция (очаговая пневмония, сепсис);

• истощение;

• печеночно-клеточная недостаточность

Крупноузловой ЦП:

• печеночно-клеточная недостаточность (печеночная кома) – частая причина смерти;

• вторичная инфекция (очаговая пневмония, сепсис);

• нарушение свертываемости крови (геморрагический синдром);

портальная гипертензия (развивается поздно)

ГЕМОХРОМАТОЗ

Гемохроматоз

(определение)

– аутосомно-рецессивное заболевание, при котором железо неограниченно всасывается в желудочно-кишечном тракте больных и откладывается в клетках печени и других органов

Причина

Гомозиготное носительство мутаций в HFE гене, регулирующем всасывание железа

Распространенность

Одно из самых частых моногенных заболеваний в европейской популяции, в которой частота гомозигот по мутациям в HFE гене достигает 0,25% (у русских – 0,15%), гетерозигот – 10-20%

Морфогенез органных поражений

1. В течение длительного периода железо в виде гемосидерина накапливается в печени (органе-депо), затем в клетках других органов.

2. Избыток железа инициирует образование перекисных радикалов, повреждающих мембраны клеток и органелл, белки и нуклеиновые кислоты.

3. Это приводит к некрозу клеток, фиброзу органов и опухолевой трансформации

Клинико-морфологические формы и их характеристика

1. гепатопатическая

1. длительное доброкачественное течение с развитием на 5–6 десятилетии жизни больных цирроза (пигментного) печени

Макро: печень изменена по типу мелкоузлового цирроза, но отличается ржаво-коричневым цветом

Микро: гепатоциты ложных долек содержат золотисто-коричневые гранулы гемосидерина, дающие положительную реакцию Перльса на железо (образование берлинской лазури с ферроцианидом), соединительно-тканные прослойки вокруг ложных долек содержат гемосидерофаги, Осложнения и причины смерти: портальная гипертензия и пищеводные кровотечения, печеночно-клеточная недостаточность, гепатоцеллюлярный рак печени

2. эндокринопатическая

• относительно доброкачественное течение, поражаются островковый аппарат поджелудочной железы с развитием сахарного (бронзового) диабета, гипофиз, эпифиз, надпочечники и др. органы

Макро: поджелудочная железа увеличена, плотная, на разрезе ржаво-коричневого цвета

Микро: отложения гемосидерина в островках Лангерганса и в эпителии ацинусов, фиброз

Осложнения и причины смерти: диабетическая кома, гипогонадизм, мальабсорбция, истощение

кардиопатическая

3. злокачественная, поражается преимущественно сердце

Макро: сердце увеличено, миокард плотный, на разрезе ржаво-коричневого цвета

Микро: отложения гемосидерина в кардиомиоцитах, кардиосклероз

Осложнение и причина смерти: сердечная недостаточность

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественные

Эпителиальные

1. гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома;

• редкая опухоль, чаще встречается у женщин, длительно получавших эстрогены или страдающих гормонально активными опухолями яичников, реже у детей и взрослых, получавших анаболические стероиды, а также у больных гликогенозами

Макро: желто-коричневый узел диам. до 5 см

Микро: практически нормальные гепатоциты, формирующие трабекулы

2. аденома внутрипеченочных желчных протоков

• редкая опухоль, протекает бессимптомно и выявляется случайно. По современным представлениям является гамартомой (пороком развития) перибилиарных желёз

Макро: беловатый, плотный узелок диам. до 10 мм под капсулой печени

Микро: трубочки и ацинусы, окруженные фиброзной стромой

Неэпителиальные

1. гемангиома

– наиболее частый вариант висцеральных

гемангиом, обнаруживается случайно

при УЗИ, операции, вскрытии

Макро: одиночный темно-красный узел под

капсулой

Микро: чаще встречается кавернозная

2. гемангиома, построенная из сосудистых полостей, заполненных кровью

Злокачественные

1. гепатоцеллюлярная карцинома

• чаще у мужчин на фоне цирроза печени, связана

с HBV- и HCV инфекцией, метастазирует

лимфо- и гематогенно

Макро: массивная, многоузловая и

диффузно-инфильтративная формы

Микро: трабекулярная карцинома, клетки

которой продуцируют желчь

2. внутрипеченочная холангиокарцинома

• чаще у мужчин, связь с циррозом печени

отсутствует

Макро: одиночный, плотный узел, на разрезе

беловато-желтого цвета

Микро: трубочки и ацинусы, выстланные кубическим эпителием

Метастатические опухоли

Печень служит мишенью для метастазов карцином многих органов: легких, молочных желез, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и др.

Макро: множественные, реже одиночные узлы разных размеров, округлой формы, с четкими границами и пупкообразным вдавлением в центре

Микро: метастазы повторяют строение первичной опухоли и сохраняют присущие ей иммуногистохимические и молекулярные маркеры