3.2. Исследование зрительного анализатора при врожденных катарактах с применением метода зрительных вызванных потенциалов

Зрительные функций у детей с врож­денными катарактами, испытывающих раннюю сенсорную депривацию, во многом зависят от ранней и точной диагностики этой патологии органа зрения.

Раннее выявление врожденной ка­таракты позволяет вовремя назначить адекватную врачебную и психолого-педагогическую помощь и таким обра­зом предотвратить развитие обскура-ционной амблиопии вследствие зри-тельной депривации. Своевременное лечение и психолого-педагогическая коррекция способствуют улучшению сенсорно-перцептивного и когнитив-ного развития ребенка.

Особое место в комплексе диагно­стических методов у детей с врожден­ными катарактами принадлежит элек­трофизиологическому методу регист-рации ЗВП (рис. 3.2). Он не требуёт словесного отчета и даёт объективную информацию о морфофункциональ-ном состоянии зрительной системы ребенка, которую нельзя получить с помощью других клинических тестов.

ЗВП представляют собой суммар-ный ответ большого количества ней­ронов коры на предъявление зритель­ного изображения и отражают прием и переработку зрительной информации на корковом уровне.

Впервые регистрация ЗВП в ответ на вспышку света для клинических це-лей была предложена Ciganek в 1960 г. Однако большая вариабельность ам-плитудно-временных характеристик ЗВП при предъявлении диффузной вспышки света, отсутствие корреля-ции со зрительными функциями зна­чительно ограничивают возможности

этого метода для ранней диагностики нарушений зрения у детей. Наиболее адекватным стимулом для исследова-ния зрительной системы ребенка явля-ются реверсивные шахматные поля, так как показано, что максимальную реакцию нейронов зрительной коры вызывают полосы разной ориентации, углы и контрастные границы между темным и светлым полём [Hubel D., WieselT., 1959; 1968].

ЗВП имеют малую амплитуду, по-этому широкое использование этого метода стало возможным с появлением компьютерной техники, позволяющей выделять ответную реакцию мозга из фоновой ЭЭГ.

При записи ЗВП активный электрод располагают по средней линии на 2 см выше затылочного бугра, индиффе-рентный — на сосцевидном отростке, заземляющий — на лбу.

В качестве стимулов используют шахматные поля, предъявляемые в ре­жиме низкой частоты реверсии кон­траста (2 реверсии в 1 с). Размер ячеек шахматных полей варьируёт в широ­ких пределах и измеряется в угловых минутах (от 220 до 7').

Запись ЗВП проводят монокулярно в условиях оптимальной оптической коррекции. У детей грудного возраста ЗВП регистрируют бинокулярно при одинаковом состоянии обоих глаз и монокулярно при разном их состоя­нии. Ребенок сидит в кресле или на коленях у взрослого на расстоянии 100 или 50 см от монитора, с помощью ко-торого предъявляют зрительные сти­мулы. ЗВП записывают только в том случае, если ребенок спокоен и фикси-рует взгляд на стимуле.

Анализируют латентность в милли-секундах и амплитуду в микровольтах компонента Р100, наиболее выражен-ного у детей раннего возраста.

Важное место в диагностике нару­шений зрения у детей занимает оценка зрительных функций. Одной из базо-вых зрительных функций, лежащих в основе восприятия формы объектов, является острота зрения. Ее характери-зуют угловой величиной минимально

347

Рис. 3.2. Исследование ЗВП на шахматные пат­терны с помощью прибора «Nicolet СА-100» (США).

видимого промежутка между двумя объектами |Коган А.И., 1971]. Сни­жение остроты зрения в раннем возрасте приво-дит к нарушению про­цесса зрительного вос-приятия и как следствие к задержке психического и двигательного разви-тия младенца.

Стандартные тесты для оценки ост­роты зрения у взрослых людей не под-ходят для не владеющих речью детей, a также для детей с отклонениями в раз-витии, так как они требуют определен-ного контакта с ребенком, который дол-жен не только различить предъявлен-ный стимул, но узнать его, корректно интерпретировать и реагировать на тре-бования экзаменатора. Остаточная ост­рота зрения является одним из основ­ных критериев при определении возрас­та ребенка, в котором должна быть про-изведена операция. У детей старше 3 лет остроту зрения определяют с помощью специальных таблиц, требующих ответа ребенка о том, что он видит. У детей бо-лее раннего возраста определить остроту зрения традиционными методами не представляется возможным.

Одним из объективных методов оп-ределения остроты зрения у них явля­ется регистрация ЗВП в ответ на структурированные стимулы.

Остроту зрения у детей раннего воз­раста определяют с помощью регист-рации ЗВП при предъявлении на шах-матных полях с размером ячеек 220, 110, 55, 28, 14 и 7', соответствующих остроте зрения 0,005, 0,01, 0,02, 0,04, 0,07 и 0,14 [Фильчикова Л.И., 1999; Фильчикова Л.И., Мосин И.М., 2001]. Ее оценивают по пороговему значе-нию ЗВП, т.е. минимальному размеру ячеек, на который регистрируется от-ветная реакция мозга. У здоровых де­тей раннего возраста по мере взросле-

348

ния ребенка происходит созревание ЗВП и повышение остроты зрения.

На 6-й неделе жизни острота зрения у здоровых детей составляет 0,03, тогда как на 8-й неделе — 0,05—0,1. В воз­расте 12—13 нед у 42,8 % младенцев острота зрения, определенная по ЗВП, соответствует 0,05, у 57,2 % — 0,1. Максимальный разброс данных на-блюдается у детей на 6—8-й и 12—13-й неделях жизни, что, вероятно, свиде­тельствуёт о разных темпах созревания остроты зрения в этих возрастных группах. Средняя острота зрения у де­тей на 6—9-й неделе жизни составляет 0,05 ± 0,01, возрастая к 12—13 нед до 0,07 ±0,01, и достигает к 16—18 нед 0,1 ±0,01.

Оценки остроты зрения, получен-ные с помощью ЗВП, сопоставимы с данными, определенными по поведен­ческим реакциям ребенка [Ковалев-ский Е.И., 1984; Porciatti V., 1984]. Вместе с тем у детей с задержкой пси-хомоторного развития, органическим поражением центральной нервной системы острота зрения по ЗВП может отличаться от значений, установлен-ных по поведенческим реакциям. Та-кое расхождение показателей остроты зрения объясняется тем, что ЗВП отра-жают только сенсорный аспект зри-тельной системы, а при оценке остро­ты зрения по поведенческим реакциям ребенка включаются также другие об­ласти мозга. Гетерохронность развития различных областей коры, принимаю-

щих участие в зрительном восприятии [Семенова Л.К. и др., 1990; Василье­ва В.А., Цехмистренко Т.А., 1996], мо-жет вносить определенный вклад в различие оценок остроты зрения, уста-новленной по ЗВП и поведенческим реакциям младенца. Следовательно, ЗВП являются полезным и необходи-мым диагностическим тестом при об-следовании детей раннего возраста с врожденными катарактами.