Глава 4

П РИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ

ПОСЛЕ РАННИХ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТАХ

С.Э. Аветисов

Хотя абсолютная частота врожденных катаракт невысока, в структуре причин развития слепоты и слабовидения это заболевание занимает одно из ведущих мест. Основные принципы лечения врожденных катаракт сводятся к реше-нию следующих конкретных задач: • ранней диагностике помутнений хрусталика;

оценке степени влияния этих по­мутнений на сенсорное развитие зрительного анализатора; восстановлению (при налични по-казаний) прозрачности преломляю-щих сред;

коррекции индуцированной удале­нием хрусталика (афакией) аметро-пии.

358

Адекватная диагностика врожден­ных катаракт должна основываться на совместных усилиях педиатров и дет­ских офтальмологов, причем своевре-менность ранней диагностики врож­денных катаракт в значительной сте­пени зависит не от офтальмологов, a именно от педиатров. Внедрение в комплекс обязательных обследований новорожденных и детей раннего воз­раста такого простого и доступного даже неофтальмологам метода, как ис­следование состояния преломляющих сред глаза в проходящем свете (для этого вполне достаточно обычного оф­тальмоскопа с вогнутым зеркалом), может значительно повысить эффек-тивность ранней диагностики врож­денных катаракт.

В том случае, когда после проведен-ного обследования может быть сдела-но заключение о возможности форми-рования в результате врожденной ка­таракты обскурационной (деприваци-онной) амблиопии, операция удаления катаракты (при отсутствии противопо-казаний) должна быть произведена в ближайшие после установления диаг­ноза сроки.

После операции обскурационный фактор развития амблиопии сменяется рефракционным, поскольку в силу особенностей анатомо-оптических элементов глаза у ребенка величина гиперметропии в афакическом глазу может достигать 32,0 дптр. Таким об­разом, после удаления врожденной ка­таракты вопросы зрительней реабили-тации непосредственно связаны с вы­бором способа коррекции, обеспечи-вающего оптимальные условия для развития зрительного анализатора. Анализ данных литературы свидетель­ствуёт о том, что единой точки зрения, предполагающей системный подход к решению вопроса о коррекции афакии именно после ранних операции при врожденных катарактах, пока нет (здесь и далее термином «ранние опе­рации» обозначаются вмешательства, выполненные в течение первого года жизни ребенка).

В качестве методов выбора коррек-

ции афакии после удаления врожден­ной катаракты могут рассматриваться различные способы: очковые, кон-тактные и интраокулярные линзы, a также рефракционная эпикератопла­стика [Аветисов С.Э. и др., 1994; Аве-тисов С.Э., Рыбакова Е.Г., 1998; Зуба­рева Л.Н., 2000; Аветисов С.Э., Воро­нин Г.В., 2002; Arffa R.C. et al., 1986; IVJorgan K.S., Somers M., 1989; Aznabay-ev M.T. et al., 1998; Biglan A.W. et al., 1997; Taylor D., 1998].

Очковые и контактные линзы при-нято относить к так называемым тра-диционным средствам коррекции. Их главным отличием от хирургических способов является, условно говоря, неинвазивность.

Имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) и эпикератопластика относятся к рефракционным хирургическим вме-шательствам, поскольку оба способа в отличие от рутинной экстракции вро­жденной катаракты предполагают вы­полнение ряда дополнительных мани-пуляций.

Современные технологии изготов-ления и имплантации ИОЛ значитель­но расширили возможности их приме-нения. На сегодняшний день ИОЛ яв-ляются основным средством коррек­ции афакии, а их имплантация — наи-более распространенной рефракцион-ной операцией. Если еще сравнитель-но недавно в дискуссионном плане об-суждался вопрос о показаниях к при-менению этого метода, то сейчас чаще анализируются противопоказания к имплантации ИОЛ, которых становит-ся вее меньше и меньше.

Операция рефракционней эпикера-топластики (эпикератофакии) была предложена Н. Kaufman и соавт. в 1980 г. как метод коррекции афакии. Суть операции сводится к пересадке на поверхность предварительно деэпи-телизированной роговицы реципиента приготовленного из замороженной до­норской роговицы эпитрансплантата заданной оптической силы. В качестве основных преимуществ операции ав-торы метода рассматривали относи­тельную простоту и безопасность (?)

359

вмешательства, интактность стромы роговицы в центральной зоне, обрати-мость (при удалении эпитранспланта-та) эффекта, возможность замены био­линзы. Последнее обстоятельство по-будило ряд исследователей к примене-нию эпикератофакии у детей [Arf-fa R.C. et al., 1986; Morgan K.S., So-mers M., 1989]. Однако проблемы, главным образом связанные с биосо-вместимостью роговицы реципиента и эпитрансплантата, не позволили до-биться реальных результатов в клини­ческой практике, хотя изучение воз-можностей применения этой операции некоторые авторы продолжают до сих пор [Aznabayev M.T. et al., 1998].

Обоснованный выбор корригирую-щего средства в аспекте рассматривае-мой проблемы требуёт детального ана­лиза следующих конкретных вопросов:

• особенностей сенсорного развития зрительного анализатора у детей первых лет жизни и возможности влияния на этот процесс врожден­ ных глазных заболеваний;

• основных закономерностей возрас­ тных изменений анатомо-оптиче- ских элементов глаза;

• преимуществ и недостатков различ- ных методов применительно к кор- рекции афакии после ранних опера­ ции при врожденных катарактах;

• особенностей хирургического этапа лечения врожденных катаракт.