4 нед. Комбинированный препарат аскорутин назначают по 0,05 г 2—3 раза в день на протяжении того же срока. Рутин проти­вопоказан при повышенной свертываемости крови. В таких слу­чаях целесообразно применять препараты типа дицинона (по 0,25 г 3 раза в день в течение 1—1 '/₂ мес, внутримышечно по 1,0— 2,0 мл и одновременно ретробульбарно по 0,5—1,0 мл, всего 10—15 инъекций).

Для повышения свертываемости крови при этой форме близорукости назначают викасол по 0,01—0,02 г 2 раза в день в течение 3—4 дней, 5—10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 10 дней. При геморрагиях, связанных с повышением фибринолиза, рекомен­дуют аминокапроновую кислоту по 0,5 г 2—3 раза в день в течение 3—5 дней.

При появлении помутнений в стекловидном теле целесооб­разны внутривенные вливания 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, всего 20 вливаний. После этого назначают инъекции натрия йодида внутрь по 0,3— 1,0 г 3—4 раза в день на протяжении 10—15 дней.

Выбор препаратов и методики их применения, определение частоты повторных курсов лечения производит врач на основе оценки индивидуальных особенностей течения миопии.

Опыт показывает, что систематическое (2—3 курса в год) применение препаратов, способствующих укреплению склеры, улучшающих гемодинамику глаза и усиливающих обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, позволяет замедлить прогрессирование близорукости. Так, по данным Н.Ф.Савицкой (1984), годичный градиент прогрессирования миопии у пациентов, получавших названные препараты, ока­зался равным 0,230 дптр, т.е. был в 3,3 раза меньше, чем в контрольной группе.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МИОПИИ

Хирургические вмешательства при миопии с различной це­лью производят на хрусталике, роговой оболочке и склере.

Хирургические вмешательства на хрусталике

Идея о возможности повышения некорригированной остроты зрения при близорукости путем удаления прозрачного хруста­лика впервые высказана еще в XVIII веке J.Chiggs (1745) и Desmonceaux (1775), впервые реализована в 1889 г. V.Fukala и V.Vacher. Вскоре, однако, период увлечения операцией сменился

226

периодом разочарования из-за часто наступавших после нее осложнений, особенно отслойки сетчатки. Помимо этого, после операции оперированный глаз терял способность аккомодиро­вать. Не предупреждала эта операция и дальнейшего прогресси­рования близорукости. В настоящее время удаление хрусталика при миопии производят только отдельные офтальмологи. В.С.Бе­ляев (1984) использует этот метод в основном при помутнении хрусталика у больных с близорукостью высокой степени. Он рекомендует сочетать его с предварительной склеропластикой, что, по его мнению, значительно снижает число операционных и послеоперационных осложнений и позволяет получить более высокий визуальный эффект.

Операции на роговице

В последние 30 лет стали выполняться операции на роговице с целью изменить ее преломляющую способность при аметро-пиях. Предложено несколько разновидностей таких операций при миопии, которые производят для уменьшения оптической силы роговицы. Принцип операции кератомилеза [Краснов М.М., 1970; Груша О.В., 1971; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; Barraquer J.I., 1964, и др.] состоит в том, что из передних слоев оптической зоны роговицы берут послойный трансплантат, делают его более плоским путем срезания центра или обработки на миниатюрном токарном станке и затем фиксируют в рогович-ном ложе с помощью микрошвов или комбинации их с био­логическими клеевыми основами.

При близорукости применяли также межслойную (интерла-меллярную) кератопластику, т.е. пересадку роговицы донора между слоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизны ее передней поверхности [Морхат И.В., 1964, 1975; Беляев B.C., 1964; Блаватская Е.Д., 1964; Животовский Д.С., 1970; Краснов М.М., 1970; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; Пучковская Н.А. и др., 1973; Barraquer J.I., 1949, 1965, и др.]. Аналогичного результата достигают и путем частичного послойного удаления стромы в средней части роговицы [Пурескин Н.П., 1967; Krwa-wicz Т., 1964, и др.].

Более широко применяют переднюю и заднюю частичную радиальную кератотомию, предложенную T.Sato (1950). Произ­водят в основном переднюю кератотомию [Пурескин Н.П., 1967; Беляев B.C. и др., 1974; Федоров С.Н., Дурнев В.В., 1977; Еналиев Ф.С., 1979, и др.]. Острым ножом делают большое число (чаще 16) радиальных надрезов (насечек) от зрачковой зоны до лимбальной склеры почти на всю глубину роговицы

227

М.М.Краснов и соавт. (1983) предложили метод ортокератото-мии — давление (компрессию) на роговицу через веки с целью ее уплощения после нанесения на нее надрезов. Такой принцип позволил уменьшить число надрезов на роговице до четырех. Операции на роговой оболочке при миопии, естественно, не предупреждают ее прогрессирования и возникновения осложне­ний. Для их назначения необходимо выработать четкие меди­цинские показания. По нашему мнению, одно из них — мио-пическая анизометропия, при которой больные плохо переносят очки. При миопии небольших степеней операции на роговой оболочке не имеют смысла. Такая миопия представляет собой только оптический дефект глаза, хорошо корригируемый оп­тическими средствами. В этом случае разумная альтернатива опе­рации — контактные линзы. Оперировать в принципе следует больной глаз, а не практически здоровый. Необходимо также расширить профессиональные показания для лиц с небольшой миопией. Существуют трудовые операции, прежде всего преци­зионного и операторского профиля, с которыми близорукие справляются даже лучше, чем лица с другими видами рефракции.

Лазерные воздействия на роговицу

Термин «эксимер» происходит от английского словосочета­ния «exited dimers» (возбужденные димеры) и означает неста­бильное, существующее только в возбужденном состоянии парное скопление молекул двухатомарного газа (атом инертного газа, связанный с атомом галогена). При быстром распаде эксимер-ных молекул (время существования 10—15 не) излучаются высокоэнергетические фотоны в ультрафиолетовом диапазоне. При различных комбинациях инертного и галогенового газов экси-мерные лазеры могут излучать короткие импульсы света волн различной длины ультрафиолетовой области спектра (фтор — 157 нм; аргон-фтор — 193 нм; криптон-хлор — 222 нм; крип­тон-фтор — 248 нм; кеенон*фтор — 308 нм).

Наиболее приемлемыми для вмешательства на роговице яв­ляются аргон-фторовые эксимерные лазеры, работающие на длине волны 193 нм, при которой излучение проникает на глубину 2—3 мкм, не вызывая мутагенных реакций и побочных терми­ческих эффектов.

С помощью эксимерного луча можно проводить следующие вмешательства на роговице: линейные разрезы, циркулярные разрезы для послойной и проникающей кератопластики, по­верхностное срезание (абляция), лентикулярные срезы при эпи-кератофакии и кератомилезе.

228

Первое сообщение о применении эксимерных лазеров в офтальмологии принадлежит S.L.Trokel и соавт. (1983). Они ис­пользовали лазерный луч в качестве режущего инструмента для выполнения радиальных разрезов при кератотомии. В 1986 г. J.Mai-shall и соавт. предложили новый способ применения эк­симерного лазера для коррекции близорукости. Способ заклю­чается в удалении поверхностных слоев роговицы энергией эк­симерного лазера, что приводит к изменению ее кривизны и преломляющей способности. Операции проводились с помощью лазера «Summit», ограничивались лишь миопией небольших степеней и проводились в 4-миллиметровой оптической зоне.

В настоящее время наиболее распространены 2 типа эксимер­ных лазерных установок. Это прежде всего лазеры первого поколения — широколучевые «полноапертурные» системы (типа IN-PRO, Summit, VISX, Schwind): применяя мультизональную технику операции, обрабатывают сразу всю поверхность зоны воздействия. Непостоянная форма эксимерного луча, использу­емая в этих системах, снижает точность операции, высокий выход энергии обусловливает достаточно сильную ударную волну во время абляции, что увеличивает травмирование роговицы.

Лазеры второго поколения — сканирующие системы (скани­рование щелью или точкой) — типа Nidek EC 5000; MEDITEK; Technolas. Поверхность роговицы обрабатывают постепенно, методом сканирования, с использованием раскрывающейся по определенному правилу диафрагмы. В этих системах применяется энергия небольшой плотности, что позволяет снизить травми­рование роговицы, уменьшить акустический удар; температура в зоне абляции практически не повышается; формируется наи­более гладкая поверхность зоны абляции роговицы. Недостаток сканирующих систем — значительная продолжительность опера­ции, при точечной форме луча — некоторое увеличение периода реэпителизации.

Сегодня в мире широко используются две методики эксимер-лазерных рефракционных операций — фоторефракционная керат-эктомия и лазерный специализированный кератомилез.

Первый метод заключается в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии. Преимущества­ми метода являются безопасность, предсказуемость и стабиль­ность результатов.

Медикаментозное лечение после операции включает назначе­ние местных нестероидных противовоспалительных средств и ан­тибиотиков в ранние послеоперационные сроки и длительный

229

(4—6 мес) курс лечения местными стероидами, иногда в со­четании с (3-блокаторами.

Острота зрения вдаль восстанавливается до расчетной в тече­ние 1—2 нед, для близи — в течение 3 нед и более. Различные неудобства в виде избыточного светорассеивания в сумерках, незначительного двоения могут сохраняться до полугода.

При проведении лазерного кератомилеза с помощью микро-кератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке, толщиной 140—180 мкм. Клапан откидывается, строма рогови­цы обрабатывается лазерным лучом. После этого клапан осто­рожно укладывают в роговичное ложе. Преимущества интра-стромальной лазерной абляции заключаются в том, что остаются интактными эпителий и Боумена мембрана. Зрительные функ­ции восстанавливаются достаточно быстро, период послеопера­ционной реабилитации короткий. Лазерному кератомилезу дос­тупны более высокие степени миопии, для него характерна большая предсказуемость эффекта.

Фоторефракционную операцию проводят в случае отказа пациента по каким-либо причинам от ношения очков или контактных линз. Отбор пациентов проводят по следующим критериям:

• возраст пациента старше 18 лет;

• стабильная рефракция в течение 1,5—2 лет;

• близорукость до 8,0 дптр — возможно проведение как фо­ торефракционной операции, так и лазерного кератомилеза; близорукость от 8,0 до 15,0 дптр — предпочтительнее вы­ полнение лазерного кератомилеза.

Противопоказаниями к проведению вышеуказанных вмеша­тельств являются:

• общие заболевания — сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, коллагенозы, псориаз, нейродермит, фотодерматоз, наличие келлоидных рубцов, Herpes simplex в период обострения и Herpes zoster в любой стадии;

• беременность и период кормления грудью;

• прогрессирующая близорукость, нестабильная рефракция, одноглазие;

• заболевание глаз — глаукома, катаракта, острые и хрони­ ческие воспалительные заболевания, синдром «сухого гла­ за», керато конус, хрусталике вый астигматизм, эпителиаль- но-эндотелиальная дистрофия, нистагм, отслойка сетчатки (при дистрофических изменениях периферических отделов сетчатки операция возможна после проведения профилак­ тической лазеркоагуляции).

230

Следует учитывать дополнительные противопоказания для проведения лазерного кератомилеза: толщина роговицы менее 450 мкм, оптическая сила роговицы менее 39 дптр и более 47 дптр, роговичный астигматизм более 7 дптр, диаметр рого­вицы менее 10 мм в любом меридиане.

Предоперационное обследование пациента включает автореф­рактометрию и визометрию при узких зрачках и в условиях циклоплегии; офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиомет-рию, пахиметрию, тонометрию, кератотопографию, детальный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки в ус­ловиях циклоплегии.

Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной ке-ратэктомии следует отметить эпителиальную гиперплазию, час­тичную потерю прозрачности роговицы (в международной лите­ратуре именуемую «haze») и возврат близорукости. При биомик­роскопии «хейз» выглядит как субэпителиальное помутнение ро­говицы различной интенсивности и однородности. Степень этих помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции (сте­пень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошед­шем после операции. Наибольшая частота этого осложнения на­блюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3—6 мес после операции. С увеличением сроков, прошедших после операции, интенсивность и частота помутнений роговицы уменьшаются.

D.S.Durrie и соавт. выделили три типа заживления после фоторефракционной кератэктомии: нормальное заживление; медленное заживление с минимальным риском возврата и «хей-за», тенденцией к гиперметропической рефракции; агрессивное заживление с образованием «хейза» и возвратом миопии.

Помутнения после операции оцениваются по следующей клинической шкале: + — следовое помутнение, ++ — слабое помутнение, +++ — умеренное помутнение, ++++ — сильное помутнение.

Экспериментальные исследования показали, что субстратом «хейза» являются синтезированный новый коллаген и напол­ненные гликозаминогликанами вакуоли между волокнами этого коллагена. Помутнение появляется через месяц после операции и становится более выраженным к третьему месяцу вследствие интенсивной пролиферации кератоцитов.

Для уменьшения интенсивности помутнения и борьбы с возвратом близорукости предложены разные схемы длительных курсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективнос­ти — повторная фоторефракционная кератэктомия или лазер­ный кератомилез.

Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чаще из-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различ-

231

ные ошибки при формировании клапана, неправильная фикса­ция клапана, его смещение, децентрация воздействия, враста­ние эпителия под клапан, глубокие стромальные помутнения роговицы.

Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и ос­торожный подход к выбору метода операции и к рефракцион­ной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конк­ретном случае подробная информация пациента о косметичес­ком характере вмешательства и о риске возникновения после­операционных осложнений.

Рис.56. Схема приготовления ленты трансплантата (1) из склеры доно­ра (2).

Склеропластические операции

Что касается близорукости высокой степени, то при ней основная задача — предупредить ее прогрессирование и развитие осложнений. Важную роль в этом играют склеропластические операции. Смысл их заключается в наложении своеобразного бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе.

Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости принадлежит М.М.Шевелеву (1930), который разработал соот­ветствующую операцию на трупных глазах, использовав в качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.

В клинике операцию укрепления склеры при высокой про­грессирующей близорукости впервые произвел I.Malbran (1954), который использовал для этой цели сухожилие. D.J.Curtin (1961) разработал в эксперименте и клинике операцию меридиональ­ного укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широ­кой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко с помощью специального инструмента. В нашей стране операцию подобного типа впервые произвели А.П.Нестеров и Н.БЛибен-сон (1967), и после этого склеропластические операции при миопии получили у нас широкое распространение.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекра­щении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении ост­роты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три фактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса; 2) реваскуляриза-ция склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру. Склеропластические вмешательства при миопии мож­но разделить на две группы: 1) операции, при которых транс­плантат укрепляют у экватора и свободный конец его подводят к заднему полюсу глаза, а также операции введения тканевой

232

Рис.57. Схема ретробульбарного проведения трансплантата.

взвеси в эту область; 2) операции, при которых трансплантат проходит через задний полюс глаза перпендикулярно передне-задней оси глаза, при этом создаются условия для некоторого натяжения трансплантата и укорочения оси. Этим патогенетичес­ки ориентированным операциям следует отдать предпочтение. По-видимому, операции первого типа целесообразнее производить детям с неосложненной близорукостью и менее выраженным прогрессированием процесса, операции второго типа — при более быстром прогрессировании миопии.

Основные показания к операции склеропластики — близо­рукость, как правило, не менее 4,0—6,0 дптр, быстро прогрес­сирующая (1,0 дптр и более в год), сопровождающаяся удли­нением переднезадней оси, при еще высокой корригированной остроте зрения и отсутствии осложнений на глазном дне. Таким образом, эти операции по своей сути профилактические. Про-

233

Рис.58. Схема укрепления трансплантата по Беляеву.

- прямые мышцы глаза;

2. — нижняя косая мышца;

3. — зрительный нерв; 4 - верхняя косая мышца; 5 - склеральный лоскут (пункти­ ром показаны отрезаемые уча­ стки).

Рис.60. Интерламеллярное укреп­ление склеры по Брошевскому — Панфилову.

Рис.59. Операция укрепле­ния склеры по Брошев­скому—Панфилову.

1. —верхняя прямая мышца;

2. — вортикозная вена; 3 - наружная прямая мышца;

4. — нижняя косая мышца;

5. — задние длинные реснич­ ные артерии; 6 — нижняя прямая мышца; 7 — зритель­ ный нерв; 8 — внутренняя прямая мышца; 9 — верхняя

косая мышца.

тивопоказанием к их проведению являются острые и хроничес­кие заболевания глаз. Ниже приводится краткое описание ос­новных склеропластических операций при миопии.

А.П.Нестеров и Н.Б.Либенсон (1967) используют трансплан­таты Х-образной и Y-образной формы, выкраиваемые из ауто-фасции бедра. Y-образный трансплантат они применяют при миопии высокой степени и яйцевидной, как они полагают, форме заднего отрезка глаза во избежание соскальзывания ножек транс­плантата с поверхности склеры. Узкие концы его с помощью крючка проводят в верхневнутреннем и нижневнутреннем сег­ментах глазного яблока, а широкую часть фиксируют в гори­зонтальном меридиане в 2 мм от места прикрепления наружной

234

прямой мышцы. Авторы впервые предложили укреплять транс­плантат с некоторым натяжением, чтобы добиться небольшого укорочения переднезадней оси и уменьшения степени близору­кости.

В.С.Беляев и Т.С.Ильина (1972) модифицировали описан­ный метод, использовав в качестве трансплантата гомосклеру. Донорский глаз разрезают по спирали (рис.56) и получают ленту размером 6х 120 мм. С одного конца ее разрезают на две полосы (3x60 мм каждая). Трансплантат с помощью крючка проводят ретробульбарно (рис.57) и фиксируют его узкие ножки четырь­мя биошвами к склере на уровне прикрепления внутренней прямой мышцы выше и ниже ее сухожилия. Затем подтягивают широкую часть трансплантата, чтобы освободить зрительный нерв и добиться натяжения трансплантата, и подшивают ее двумя биошвами к склере на расстоянии 4—5 мм кзади от места прикрепления наружной прямой мышцы (рис.58).

Т.И.Брошевский и Н.И.Панфилов (1970) две полоски ши­рокой фасции бедра, скрепленные в центре швами, заводят за глазное яблоко, затем проводят через заготовленные в склере тоннели и фиксируют швами (рис.59). Авторы указывают на возможность сдавления трансплантатом зрительного нерва, вор-тикозной вены и развития вследствие этого таких осложнений, как геморрагический увеит, отслойка сетчатки, атрофия зри­тельного нерва. Это побудило их разработать новый метод -интерламеллярное укрепление склеры. В меридиональной области глазного яблока образуют интрасклеральные тоннели, в кото­рые осторожно протягивают ленты из гомосклеры или твердой мозговой оболочки шириной 6—7 мм и длиной 22—25 мм (рис.60).

М.В.Зайкова и В.И.Негода (1970, 1976) используют при склеропластике трансплантаты больших размеров. Операцию

235

Рис.61. Тотальная склеропласти-ка по Зайковой. Стрелкой пока­зан трансплантат.

Рис.62. Операция укрепления скле­ры по Снайдеру — Томпсону.

1 — прямые мышцы глаза; 2 — ниж­няя косая мышца; 3 — зрительный нерв; 4 — верхняя косая мышца; 5 — склеральный сосуд.

производят в трех вариантах: секторообразную, субтотальную и тотальную. В первом случае гомосклеру размером, равным '/₃ или '/₂ окружности донорского глаза, укладывают позади места прикрепления наружной прямой мышцы (с отсечением или без отсечения последней) и подшивают к склере тремя-четырьмя швами, предварительно вырезав в трансплантате выемку для нижней косой мышцы. При этом два задних шва накладывают в средней трети трансплантата в меридианах 8 и 10 часов. При субтотальной и тотальной склеропластике трансплантат (соот­ветственно ²/₃ ^{или вся} окружность донорской склеры) подводят под всеми прямыми мышцами и фиксируют к склере выше и ниже внутренней прямой мышцы (рис.61).

По методу, предложенному A.A.Snyder и F.B.Thompson (1972), операцию производят следующим образом. Предварительно го­товят склеральный трансплантат из глаза донора в виде полоски. Его проводят и укладывают на склеру между местом прикреп­ления нижней косой мышцы и зрительным нервом. Концы трансплантата фиксируют швами к склере кнутри от места прикрепления верхней и нижней прямых мышц (рис.62).

Н.Н.Пивоваров и соавт. (1976) разработали простой метод хирургической профилактики прогрессирования близорукости с помощью гомосклеры. Полоски ее (шириной 5—6 мм, длиной 22—25 мм) погружают под тенонову оболочку (влагалище глаз­ного яблока) до заднего полюса глаза в меридианах 10 часов 30 минут, 1 час 30 минут, 4 часа 30 минут, 7 часов 30 минут и фиксируют одним швом к склере на расстоянии 10—12 мм от лимба (рис.63).

Рис.64. Однолоскутная склеро-пластика по Нурмамедову.

Рис.63. Склеропластика по Пиво-варову и соавт.

Н.Н.Нурмамедов и Г.КАтамередова (1981) применяют одно-лоскутную склеропластику с использованием трансплантата из твердой мозговой оболочки. Из нее выкраивают лоскут длиной 46—48 мм и шириной 9—10 мм. На одном конце трансплантата делают дубликатуру в виде кармана длиной 10 мм, сшивая боковые края (рис.64). Лоскут проводят по склере по направ­лению к проекции желтого пятна, чтобы дубликатура оказалась за глазом. Передний конец лоскута фиксируют двумя эпискле-ральными швами, отступя 7 мм от лимба.

Э.С.Аветисов и Е.П.Тарутта (1981) разработали операцию склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задне-наружного сегмента глазного яблока. Из донорского глаза вык­раивают трансплантат в виде полоски от верхней прямой мышцы через задний полюс до нижней прямой мышцы (рис.65). Ширина верхней части лоскута 7—8 мм, в средней части он расширя­ется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм. Нижнюю часть транс­плантата проводят через нижнюю косую мышцу и укрепляют эписклеральным швом под сухожилием нижней прямой мыш­цы (рис.66). Трансплантат проводят кзади и фиксируют его передний край эписклеральным швом на заданном (по табли­це) расстоянии от лимба. Верхний конец трансплантата укреп­ляют швом к склере под сухожилием верхней прямой мышцы (рис.67).

Разработана операция укрепления склеры трансплантатом большей площади, обработанным полимерной композицией. Такая обработка повышает упруго-прочностные свойства транспланта­та, улучшает его фиксацию к поверхности склеры, стимулирует приживление, образование фиброзной ткани и реваскуляриза-

236

237

цию. Эта операция особенно целесообразна при повторных вмешательствах, если ранее не удалось добиться стабилизации рефракции [Тарутта Е.П., 1993].

При высокой осложненной близорукости В.И.Савиных (1980) производит операцию, в которой сочетаются укреп­ление склеры с укорочением глаза, рифлением и задним плом­бированием.

Оригинальный способ операции при близорукости предло­жили М.С.Ремизов и А.И.Грязнов (1981). Они делают четыре разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в меридианах между прямыми мышцами, отступя 7—8 мм от лимба. Под тенонову оболочку вводят изогнутую по кривизне глазного яблока, за­тупленную на конце иглу с широким просветом со шприцем и, продвигая ее конец к заднему полюсу глаза на 15—20 мм, вводят взвесь высушенной и измельченной ткани (аллосклеру или аллохрящ). После наложения швов на тенонову оболочку и конъюнктиву производят массаж глазного яблока через веки для более равномерного распределения взвеси в теноновом пространстве (надсклеральное пространство).

Разработана простая операция введения в теноново простран­ство одновременно двух жидких биокомпонентов, которые при смешивании тотчас же образуют сгусток, по форме соответству-

Рис.65. Выкраивание лоскута из донорского глаза.

1 — верхняя прямая мышца; 2 -нижняя прямая мышца; 3 — наруж­ная прямая мышца; 4 — внутрен­няя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — склеральный трансплан­тат.

Рис.66. Проведение нижнего кон­ца трансплантата под нижнюю косую мышцу по Аветисову -Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 65.

Рис.67. Фиксация лоскута на нуж­ном месте при помощи швов по Аветисову — Тарутте.

Обозначения те же, что на рис. 66.

ющий задней полусфере глаза [Баталова Т.В., 1983]. Этот сгу­сток постепенно рассасывается, провоцируя воспаление оболо­чек глазного яблока, что, как полагает автор, приводит к рубцовому укреплению склеральной капсулы и стабилизации про­цесса.

Накоплен достаточный клинический материал, позволяющий оценить отдаленные результаты операции укрепления склеры при близорукости. Так, А.П.Нестеров и соавт. (1976) произвели 184 операции. Результаты их в период от 1 года до 7 лет прослежены на 105 глазах. Прогрессирование близорукости отмечено только у 5 % больных. По данным В.С.Беляева и соавт. (1976), в отдаленные сроки (до 7 лет) после 212 операций склероплас-тики прогрессирования миопии не отмечалось. На неопериро­ванных глазах в 51,5 % случаев наблюдалось Прогрессирование близорукости от 0,5 до 4,0 дптр (в среднем на 1,7 дптр) и в 54,2 % — увеличение переносимой коррекции (в среднем на 2,2 дптр).

Оценены результаты операции по методу Э.С.Аветисова и Е.П.Тарутты, произведенной на 112 глазах 85 больных в воз­расте от 7 до 22 лет с врожденной близорукостью. Показанием к операции явилось Прогрессирование миопии в течение года на 1,0 дптр и более. Срок наблюдения после операции 3—5 лет. Стабилизация близорукости в ближайшие сроки после операции (0,5 года) отмечалась в 94 % случаев. В дальнейшем эффектив­ность операции уменьшалась, хотя темпы роста близорукости были более медленными по сравнению с неоперированным глазом [Юсупов А.А., 1992].

С помощью компьютерной томографии орбиты были изуче­ны состояние склероувеального кольца и комплекса склера -трансплантат, характер расположения трансплантата относитель­но склеры, степень развития фиброзной ткани, рентгеноопти-ческая плотность склеры у оперированных больных с высокой

238

239

прогрессирующей близорукостью. Исследования склеры с помо­щью КТ орбиты позволили выявить в абсолютном большинстве наблюдений удовлетворительное расположение трансплантата, контакт со склерой реципиента, отсутствие признаков рассасы­вания трансплантата [Тарутта Е.П., 1993].

Таким образом, склеропластические операции позволяют добиться почти полной стабилизации миопии на оперирован­ных глазах. Осложнения при таких операциях развиваются ред­ко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми послед­ствиями, к которым ведет прогрессирование миопического процесса.

БЕЗОПЕРАЦИОННЫИ МЕТОД УКРЕПЛЕНИЯ СКЛЕРЫ

Успешно реализована идея безоперационного укрепления склеры при прогрессирующей миопии. Суть метода [Авети-сов Э.С. и др., 1981] состоит в том, что под тенонову капсулу в задненаружном отделе глаза инъекционным путем вводят вспе­нивающуюся полимерную композицию, образующую на повер­хности склеры после полимеризации упругий пеногель.

К имплантируемому материалу предъявлялся ряд строгих требований. Он должен: 1) создавать упругий каркас, механи­ческим путем укрепляющий наружную оболочку глаза; 2) сти­мулировать рост соединительной ткани на необходимом участке и тем самым повышать жесткость и прочность склеры на этом участке; 3) не быть токсичным и не раздражать окружающие ткани глаза и орбиты.

С учетом этих требований для склероукрепляющих инъекций была подобрана специальная полимерная композиция. В ее со­став входят этилакрилат, поливинилпирролидон, акриламидгид-разил, соли железа, меди и другие компоненты. Этот состав был разрешен для клинического применения и использовался в об­щей хирургии для заполнения полостей в организме.

Для комплексных экспериментальных биомеханических, биохимических и морфологических исследований было исполь­зовано 220 опытных и 78 контрольных глаз кроликов.

Стерильный раствор полимерной композиции готовили не­посредственно перед инъекцией путем смешивания сухого и жидкого компонентов препарата в соотношении 1:2,7. После добавления активатора (1 капля перекиси водорода) определен­ную дозу полученной смеси вводили загнутой иглой для внут­римышечных инъекций за глазное яблоко так, чтобы, растека­ясь, пеноматериал расположился на склере задненаружного отдела глаза. Вспенивание композиции завершалось примерно через 1—

240

Таблица 39

Деформационно-прочностные показатели и уровень коллагена склеры (М±т) в различные сроки после введения полимерной композиции

1'/₂ ^мин после введения, а окончательная полимеризация на­ступала через 5—7 мин. При этом объем композиции увеличи­вался в 2—2 '/з раза. Формировался эластичный гель с объемной массой около 0,5 г/см³. Энуклеацию глаз производили в сроки от 2 нед до 15 мес.

Для оценки воздействия полимерной композиции на био­механические и биохимические параметры склеральной ткани определяли ее прочностные свойства и уровень коллагена скле­ры. Методом одноосного растяжения испытывали образцы скле­ры стандартного размера (4x10 мм), вырезанные в заднена­ружном отделе глаза, непосредственно контактировавшие с имплантатом. Образцы нагружали с постоянной скоростью до разрыва на универсальной испытательной машине «Instron». Определяли механическую прочность (Е), секущий модуль упругости (е), характеризующий жесткость ткани, величину максимальной продольной деформации (е), а также общее ко­личество основного биополимера склеры — коллагена по ами­нокислоте — оксипролину. Полученные данные приведены в табл.39.

Данные таблицы достоверно показывают (р<0,05), что вве­дение полимерной композиции приводит к увеличению уровня коллагена, а также к существенному улучшению прочностных характеристик участка склеры, контактировавшего с пеногелем: повышается предел прочности ткани склеры, снижается ее ра­стяжимость, модуль упругости возрастает в 1 '/₂ раза. В отдален­ные сроки наблюдения (10—15 мес) полученный эффект ста­бильно удерживался, сохранялся также повышенный уровень коллагена.

241

Рис.68. Локальное скопление пеногеля на месте введения.

Для морфологического исследования глаза фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Целлоидиновые срезы окрашивали ге­матоксилин-эозином и пикрофуксином по методу Ван-Ги-зона.

В задачи морфологического исследования материалов входи­ло: 1) определение локального скопления вспенивающейся композиции — пеногеля — в месте введения в форме «пломбы»; 2) выявление способности имплантата в условиях орбиты стать пусковым агентом для формирования гранулемы с последую­щей трансформацией ее в грануляционную, а затем и в зрелую соединительную ткань; 3) выяснение возможности полного рассасывания имплантата; 4) изучение ответной реакции тканей глаза и орбиты на введение вспенивающейся полимерной ком­позиции в зависимости от ее дозы.

При световой микроскопии глаз, энуклеированных через 2 нед от начала эксперимента, выявлено наличие локального скопле-

242

Рис.69. Активная резорбция, увеличение количества сосудов в гранулеме, формирование нежноволокнистой соединительной ткани на поверхно­сти эписклеры и гранулемы, обращенной в сторону орбиты (а, б).

243

ния пеногеля в месте введения (рис.68). Его наружную повер­хность покрывают тонкие фасциальные листки теноновой кап­сулы и ближайших экстраокулярных мышц. Как ответ на вве­денный чужеродный материал наблюдается иммунная реакция в виде скопления макрофагов с формированием гранулемы инородных тел.

Через месяц отмечается прогрессивное развитие этой реак­ции: среди густых скоплений одноядерных макрофагов появля­ются гигантские многоядерные клетки. На протяжении после­дующих 2—3 мес продолжает преобладать макрофагальная ре-зорбтивная реакция, что приводит к некоторому уменьшению объема пеногеля. Обнаруживаются первые проявления фибро-бластической трансформации в виде эпителиоидных, фибробла-стических клеток и отдельных тонких пучков коллагеновых волокон как внутри гранулемы, так и на ее периферии на фоне относительно негустой васкуляризации.

Через 5 мес после введения композиции остатки пеногеля еще обнаруживаются среди макрофагального инфильтрата. Про­должается активная резорбция, увеличивается количество сосу­дов в гранулеме, формируется нежноволокнистая соединитель­ная ткань на поверхности эписклеры и обращенной в сторону орбиты поверхности гранулемы (рис.69).

Спустя 10 мес после начала эксперимента морфологическая картина существенно меняется. Макроскопически гранулема не видна. Микроскопически пеногель выявляется в виде отдельных островков, инкапсулированных разросшейся вокруг соединитель­ной тканью. Резорбция этого чужеродного материала продолжа­ется, но активность процесса снижается, что проявляется в заметном уменьшении гигантских клеток инородных тел и мо-нонуклеарных макрофагов. Следствием этого является неполное рассасывание пеногеля. Между склерой и гранулемой формиру­ется более грубая, чем в срок 5 мес, волокнистая соединитель­ная ткань соответственно расположению гранулемы вблизи экватора или заднего полюса глаза. Сохраняется умеренная васкуляризация гранулемы.

В более отдаленные сроки наблюдения (15 мес) микроско­пически продолжают выявляться остатки пеногеля в том или ином количестве при таком же клеточном составе, что и через 10 мес. Однако капсула вокруг остатков гранулемы становится более толстой. Широкие соединительнотканные тяжи внедряют­ся между островками пеногеля. Волокнистая соединительная ткань как между гранулемой и склерой, так и кнаружи от гранулемы становится более грубой.

Следует отметить, что во все сроки наблюдения у '/₃ ^глаз кроликов вблизи пеногеля удавалось обнаружить редкие скоп-

244

ления лимфоцитов и плазматических клеток, иногда один-два эозинофила. Этот факт свидетельствует о развитии сла­бовыраженной иммунной реакции, обусловленной, по-види­мому, слабыми антигенными свойствами вводимой компози­ции.

Во все сроки наблюдения осложнений со стороны внутрен­них оболочек глаза и зрительного нерва не отмечалось. Про­явления ответной тканевой реакции в месте введения вспени­вающейся композиции в виде скопления сегментоядерных лей­коцитов среди островков пеногеля и скопления макрофагов определялись в трех наблюдениях через 2 нед и в двух через месяц от начала эксперимента при использовании максималь­ной дозы (0,5—0,6 мл) вспенивающейся композиции, а в дальнейшем совсем не выявлялись. Это позволяет рекомендо­вать для применения более слабые, но достаточно эффектив­ные дозы (0,05—0,2 мл) вспенивающейся полимерной компо­зиции.

Таким образом, на достаточно большом экспериментальном материале было показано, что инъекция 0,1—0,2 мл полимер­ной композиции приводит к формированию на поверхности скле­ры вспененного эластичного геля. Он стимулирует коллагено-образование, служит каркасом для роста соединительной ткани и одновременно действует как упругая механическая «пломба» на поверхности склеры. Замещение введенного пеноматериала по мере его рассасывания новообразованной соединительной тка­нью приводит к повышению прочностных свойств склеры. Это позволяет рассматривать указанный метод как реальную и до­статочно безопасную возможность укрепления склеры без хи­рургического вмешательства.

Описанная процедура получила название «инъекция склеро-укрепляющая» (ИСУ) и была успешно апробирована на 30 больных в возрасте от 10 до 44 лет с прогрессирующей бли­зорукостью от 4,0 до 29,0 дптр. Больных мужского пола было 7, женского — 23, 16 пациентов были в возрасте 10—18 лет и 14 — старше 25 лет.

В первой возрастной группе средняя величина миопии соста­вила 7,7 дптр (от 4,0 до 15,0 дптр). Острота зрения с оптималь­ной коррекцией у 15 больных была равна 0,8—1,0 и у одного ребенка с врожденной высокой прогрессирующей близорукос­тью — 0,4. Изменения на глазном дне у этих больных, как правило, отсутствовали. Во второй (старшей) возрастной группе были больные с высокой прогрессирующей осложненной бли­зорукостью от 12,0 до 29,0 дптр (в среднем 19,5 дптр) и ос­тротой зрения от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,18). У всех больных показанием к применению ИСУ явилось прогрессирование

245

близорукости на 0,75—1,5 дптр в год, сопровождавшееся удли­нением переднезадней оси глаза.

Непосредственно после введения вспенивающейся полимер­ной композиции появлялся отек конъюнктивы в месте введе­ния, в течение 10—15 мин ощущалась болезненность в этом месте. Легкий отек конъюнктивы удерживался в течение 2—3 сут. Трудоспособность больных не нарушалась. Специального лече­ния не требовалось.

У всех больных при наблюдении до 2 лет отмечена стаби­лизация близорукости. Острота зрения, коррекция и рефракция, как правило, не изменялись. У 9 больных отмечено повышение остроты зрения с оптимальной коррекцией на 0,1—0,15, у 4 больных — снижение оптимальной коррекции на 0,5—2,0 дптр и у 4 больных — уменьшение статической рефракции на 0,5— 1,5 дптр. Ни у одного больного после инъекции не наблюдалось каких-либо осложнений и ухудшения функциональных показа­телей (остроты зрения и поля зрения) в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, клиническая апробация нового безопераци­онного метода укрепления склеры при прогрессирующей бли­зорукости подтвердила его высокую эффективность, простоту и безопасность, что позволило рекомендовать этот метод для широкого применения.

ИСУ является профилактической процедурой. Ее задача -предупредить прогрессирование миопии и возникновение ослож­нений. В связи с этим основное показание к применению ИСУ— это близорукость средней или высокой степени при еще пол­ностью сохранившихся зрительных функциях и градиенте про­фессирования 0,5—1,0 дптр в год, особенно у детей и подро­стков.

ИСУ производят следующим образом. После предварительной подготовки (внутримышечная инъекция 0,7 мл 2 % раствора промедола и 1,0 мл 1 % раствора димедрола) больного укла­дывают в горизонтальное положение и инстиллируют 2—3 капли 1 % раствора дикаина в конъюнктивальную полость. Веки рас­ширяют с помощью блефаростата. В верхненаружном квадранте глазного яблока двумя пинцетами захватывают эписклеральные ткани (конъюнктиву и тенонову капсулу), образуя складку, концентричную лимбу, и одновременно поворачивая глазное яблоко книзу и кнутри. В основание складки под тенонову капсулу вкалывают иглу для внутримышечных инъекций, изогнутую по форме глазного яблока. При этом острие иглы направлено кна­ружи. Иглу продвигают так, чтобы она свободно скользила по поверхности склеры, а затем ее изогнутый конец поворачивают в направлении заднего полюса глаза. Удерживая глаз и иглу в

указанном положении, надевают на иглу шприц с жидкой полимерной композицией, которую готовят ex tempore и в которую перед инъекцией добавляют каплю активатора. Композицию вводят в задненаружном квадранте глазного яблока. Иглу извле­кают. Повязку не накладывают.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩИХ МЕТОДОВ

Детям от 8 лет с профессирующей близорукостью средней степени и подросткам с высокой миопией при годичном фа-диенте профессирования не выше 1,0 дптр в качестве первого этапа показана ИСУ. Инъекцию производят сначала на одном глазу, через полгода (при наличии эффекта) - - на втором. В случае дальнейшего роста миопии не более чем на 0,5 дптр в год ИСУ повторяют. Возможно проведение до 3 ИСУ на каждом глазу при наличии эффекта от инъекции — временном торможении профессирования и заметном снижении его темпов. Если на любом этапе лечения годичный градиент профессиро­вания увеличивается вновь до 1,0 дптр и более, производят скле-ро пластику.

Детям и подросткам с высокой близорукостью при годичном фадиенте профессирования более 1,0 дптр на первом этапе производят склеропластику сначала на одном глазу, через год — на другом.

Таким образом, у детей с профессирующей близорукостью, особенно при высокой ее степени и темпе профессирования, склероукрепляющее лечение должно проводиться в несколько этапов, поскольку однократное воздействие обеспечивает лишь временную стабилизацию процесса.

Повторные склероукрепляющие вмешательства целесообраз­ны и эффективны; они снижают скорость послеоперационного профессирования близорукости в 2 раза и полностью прекра­щают его у части больных.

Разработанная система склероукрепляющего лечения профес­сирующей близорукости у детей и подростков позволяет выб­рать нужную тактику и обеспечивает в итоге лучшие результаты лечения у наиболее тяжелого контингента больных: частота возникновения периферических витреохориоретинальных дист­рофий снизилась в 2,5 раза по сравнению с контрольной фуп-пой и в 1,7 раза по сравнению с результатами однократной склеропластики [Тарутта Е.П., 1993].

246

247

ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ*

Результаты исследования последних лет, особенно касающи­еся механизма происхождения близорукости, позволили по-новому оценить возможности физической культуры при этом дефекте зрения.

Ограничение физической активности лиц, страдающих бли­зорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признано неправильным. Показана важная роль физической культуры в предупреждении миопии и ее прогрессирования, поскольку физические упражнения способствуют как общему укреплению организма и активизации его функций, так и повышению работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склераль­ной оболочки глаза.

И.В.Сухиненко (1980) установила, что девушки 15—17 лет, имеющие близорукость средней степени, значительно отстают по уровню физической подготовленности от сверстниц с эммет-ропией и гиперметропией. У них отмечается существенное сни­жение кровотока в сосудах глаза и ослабление аккомодационной способности. Циклические физические упражнения (бег, плава­ние, ходьба на лыжах) умеренной интенсивности (пульс 100— 140 уд/мин) оказывают благоприятное воздействие на гемодина­мику и аккомодационную способность глаз, вызывая реактивное усиление кровотока в глазу через некоторое время после нагруз­ки и повышение работоспособности цилиарной мышцы. После выполнения циклических упражнений значительной интенсивно­сти (пульс 180 уд/мин и выше), а также упражнений на гим­настических снарядах, прыжков со скакалкой, акробатических упражнений отмечаются выраженная ишемия глаз, сохраняюща­яся длительное время, и ухудшение работоспособности цилиар­ной мышцы. Апробация методики физического воспитания детей с миопией средней величины с учетом указанных выше эффек­тов действия физических упражнений показала, что применение этой методики способствует профилактике прогрессирования миопии: спустя год в экспериментальной группе рефракция уменьшилась в 37,2 % случаев, осталась на прежнем уровне в 53,5 % и увеличилась у 9,3 %, тогда как в контрольной группе это наблюдалось в 2,4; 7,4 и 90,2 % случаев соответственно.

* Подробное изложение программы, методики и содержания за­нятий по физическому воспитанию школьников и студентов с бли­зорукостью приведено в книге Э.С.Аветисова, Е.И.Ливадо и Ю.И.Кур-пана «Занятия физической культурой при близорукости».—М.: Физ­культура и спорт, 1983. Изд.2-е перераб. и доп.

248

Исследования Е.ИЛивадо (1977) позволили установить, что снижение общей двигательной активности школьников при повышенной зрительной нагрузке может способствовать разви­тию близорукости. Физические упражнения общеразвивающего характера в сочетании со специальными упражнениями для цилиарной мышцы оказывают положительное влияние на фун­кции миопического глаза. На основе результатов проведенных исследований разработана методика лечебной физкультуры для школьников с близорукостью и показана ее эффективность при применении в комплексе мер по профилактике близорукости и ее прогрессирования. Ю.И.Курпан (1975, 1979) обосновал ме­тодику физического воспитания студентов, страдающих близо­рукостью.

Особенность физического воспитания школьников и студен­тов, способствующего предупреждению близорукости и ее про­грессирования, состоит в том, что в занятия, помимо общераз-вивающих упражнений, включают и специальные упражнения, улучшающие кровоснабжение в тканях глаза и деятельность глазных мышц, в первую очередь цилиарной мышцы.