5.8. Возможности, методики, эффективность и осложнения лазерной хирургии

В ИАГ-лазерах использован кристалл иттрий-алюминиевого граната, акти-вированного неодимом. Это так назы-ваемый холодныи короткой мпульсныи лазер, генерирующий очень короткие, но очень сильные гигантские световые импульсы. Электромагнитное поле импульса обусловливает ионизацию среды в фокусе лазерного луча, что ро-ждает плазму (газовая смесь атомов, ионов, электронов, фотонов), наблю-дается вспышка, короткая, как молния (оптический пробой). Плазма расши-ряется с большой скоростью в направ-лений источника излучения, образуя кавитационный пузырек, который взрывается, ударной волной разрыва-ются ткани, слышен щелчок. В фо-кальной плоскости происходит ло­кальная точная деструкция интраоку-лярных тканей практически без терми­ческого повреждающего действия на окружающие ткани [Инструкция по эксплуатации лазерной установки «Visulas-YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) G 30-01170-d от 30.01.95]. Изучены особенности прямого и не-прямого повреждения различных структур глаза в результате лазерного вмешательства на функциональном, морфологическом, биофизическом и биохимическом уровнях. Доказано, что лазерное воздействие вызывает комплекс изменений в структурах гла­за, как подвергшихся, так и не под-вергшихся прямому лазерному воздей-ствию. Выявлены изменения биоэлек-

трической активности сетчатки, изме­нение содержания белка в фоторецеп­торах сетчатки, усиление перекисного окисления липидов в тканях глаза, из-менения гемодинамики, морфологи­ческие изменения стекловидного тела и др. [Семенов А.Д. и др., 1985; Мага-рамов Д.А. и др., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Aron-Ro-sa D. et al., 1981; Fankhauzer F., 1983; Altamirano D. et al., 1992].

Экспериментально-клинические ис-следования подтвердили безопасность лазерных операций для зрительно-нервного аппарата: электрофизиоло­гические исследования доказывают обратимость изменений биоэлектри­ческой активности сетчатки, реогра-фические исследования объясняют фазы изменения биоэлектрической ак­тивности сетчатки колебаниями кро-венаполнения глаза, термографиче­ские исследования подтверждают от­сутствие термического действия ИАГ-лазера [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Jampol L.M. et al., 1983].

Выявлено, что реакция сетчатки и сосудистого тракта парного интактно-го глаза на лазерное воздействие иден-тична реакции оперированного глаза; установлен 2-недельный срок норма­лизаци и всех показателей эксперимен-тальных и клинических исследований [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994]. Ведутся исследования по чис­ленному моделированию последствий воздействия лазера на структуры глаза для прогноза зон и характера лазерно-го поражения, оптимизации работы лазерных установок [Петров И.Б. и др., 2000]. Предвидение осложнений, возможно, ограничит использование лазеров, но тем эффективнее будет их воздействие [Гундорова Р.А., 1999].

Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств по сравнению с альтернативными инструментальны-ми операциями показал, что при высо­кой эффективности обоих методов

[Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985; Shah G.R. et al., 1986] каждый из них имеет свои особенности. Так, при ин-струментальном удалении вторичной катаракты анатомическая эффектив-ность обычно несколько выше, чем при применении лазерной методики: обычно шире размер капсулэктомиче-ского отверстия, более радикально удается рассечь даже плоскостные сра-щения в передней камере, тогда как после лазерной дисцизии обычно оста-ются некоторые плоскостные сраще-ния и периферическая часть зрачковой мембраны [Степанов А.В., 1991]. Од-нако после инструментальной капсу-лотомии более выражен реактивный синдром с отеком роговицы, выше частота воспалительных осложнений, повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела с образованием грыжи [Степанов А.В., 1991] и особен­но ретинальных осложнений: отслой­ки сетчатки (до 6,6 %), макулярного отека (3,3 %) [Степанов А.В., 1991; Andra S.K. et al., 1991; Debowska-WeissJ., 1994].

После ИАГ-лазерной капсулотомии сравнительно чаще возникают пробле­мы переднего отдела глаза: «штреки», вторичная офтальмогипертензия, зато редки отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек [Harris W.S. et al., 1985]. Методом флюорометрии пока-зано, что лазерная задняя капсулото-мия при сохранении целостности пе­реднего гиалоида (что удается в 67 % случаев) вызывает минимальные по­вреждения переднезаднего экстракап-сулярного барьера, что очень важно для предупреждения тяжелых ослож­нений [Smith R.T. et al., 1995].

Имеются данные об отсутствии зна­чительной разницы в результатах ин­струментальной хирургической и ла­зерной задней капсулотомии даже у пациентов с сахарным диабетом [А1-par J.J., 1985].

Принципы и методологические ос­новы лазерной дисцизии вторичных катаракт описаны многими авторами [Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Магарамов Д.А., 1990; Сте-

391

панов А.В., 1991; Aron-Rosa D., 1983; Sliney D., 1983; Terry A.C. et al., 1983; Trokel S.L., 1983; Wallar P.H., Trans-tason O., 1983; Schwartz L. et al., 1984; Fankhauser F., Rol P., 1985; Mc-Cord R.G., 1985; Steinert R.F. et al., 1985, 1991; Wasserman E.L. et al., 1985; Weiblinger R.P. et al., 1986; Fankhau­ser F., 1989].

Описана безопасная стратегия для офтальмологических лазерных опера-ций, исходя из механизма фоторазру-шения [Sliney D., 1983; Doccio F.A., 1989]. Предложены техники лазерной капсулотомии с дифференцирован-ным использованием параметров ла-зерного излучения в зависимости от типа помутнения задней капсулы [Тру-билин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhau­ser F., Rol P., 1985; Bath P.E. et al., 1986].

Фундаментальные исследования, посвященные лазерной капсулотомии, оперируют данными о тысячах лазер­ных операций у взрослых пациентов. В то же время особенности лазерной дисцизии зрачковых мембран у детей изучены недостаточно. Имеющиеся работы пока малочисленны и посвя-щены в основном оценке эффективно-сти и безопасности лазерной задней капсулотомии после удаления травма­тических и врожденных катаракт у де­тей и основаны на небольшом неодно-родном материале [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Хвато-ва А.В. и др., 1995; Арестова Н.Н. и др., 1998; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 1999] и посвящены в основном лече-нию артифакичных глаз [Сухина Л.А. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003; Buckley E.G. et al., 1993; Koraszewska-Matuszewska B. etal., 1995; Bakunowicz-Lazarczyk A. et al., 1996; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 1999].

Сравнение результатов лечения у детей и взрослых не всегда правомоч-но, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими и иммун-ными особенностями глаз и организма

392

ребенка. Аномалии развития органа зрения при врожденной и наследст­венной патологии часто являются про­явлением общих синдромов с патоло-гией многих органов и систем. По-сттравматические и поствоспалитель-ные изменения незрелого зрительного анализатора у детей также весьма спе-цифичны. Поэтому необходим анализ возможности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, разработанных для взрос­лых. Необходимы изучение особенно-стей реакции детского глаза на лазер-ные операций, разработка конкретных показаний, обоснованных оптималь­ных сроков, деталей методик, адапти­рованных для детской офтальмологии.

Комплекснее офтальмологическое обследование. Лазерной хирургии предшествует офтальмологическое об­следование. Учитывая частоту патоло­гии, сопутствующей вторичной ката­ракте у детей, для достоверной всесто­ронней оценки зрительно-нервного аппарата у всех детей до лечения и по­сле него (через 1, 3, 6 мес, а затем — ежегодно) обязательно проводят ком-плексное офтальмологическое обсле­дование, включающее визометрию, то-нометрию, тонографию, биомикро-скопию, гониоскопию, офтальмоско-пию, эхобиометрию, эхографию, элек­трофизиологические исследования и по показаниям реографию, эндотели-альную микроскопию, иммунологиче­ские исследования [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 1998]. При этом у детей младшего возраста лазерное вмешательство выполняют сразу после комплексного офтальмо­логического обследования (в течение одного наркоза) [Хватова А.В. и др., 1995].

Методы обезболивания при лазерных операциях. Лазерные вмешательства непродолжительны, практически без­болезненны, поэтому у контактных де­тей, как и у взрослых, их выполняют под местной анестезией (двукратная инстилляция 0,5 % раствора дикаина за 2—3 мин до процедуры; рис. 5.11). Конечно, необходимы определенные

Рис. 5.11. Проведение ИАГ-лазерной операции у ребенка под местной ане-стезией.

навыкй общения с деть-ми, терпение и доброже-лательность медицин­ского персонала, дове­рие ребенка. Поведение детей не всегда адекват-но и соответствует воз­расту, поэтому необхо­дим индивидуальный под­ход к каждому ребенку.

Для проведения лазер­него лечения необходимо сознатель­ное поведение ребенка, неподвижное положение его головы и взора, что не всегда возможно даже на непродолжи­тельное время лазерного лечения и вы-нуждает у части детей прибегать к об­щей анестезии [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Арестова Н.Н. и др., 1998; Сидоренко Е.И., Мака­ров В.К., 2001] (рис. 5.12).

Лазерное вмешательство кратковре-менно, атравматично, поэтому в отли­чие от общей анестезии при выполне-нии инструментальных операции у де­тей [Ковалевский Е.И. и др., 1979; Гончаров Ю.И., 2002] требуется лишь непродолжительное обездвиживание ребенка. Кроме того, задачей анесте­зиологического пособия при лазерном вмешательстве является предупреждение разви-тия возможных нейрогу-моральных реакций, по-вышения офтальмотону-са, избыточной экссуда-тивной реакций [Мага-рамов Д.А., Тюляев А.П., 1986]. Адекватным счи-тают сочетание сно-творных и седативных

Рис. 5.12. Выполнение ИАГ-лазерной операции у ребенка под общей анес-тезией.

средств: за 10—15 мин до лазерного вмешательства ребенку внутримышеч-но вводят седуксен (0,2 мг на 1 кг мас­сы тела), кетамин (5,0 мг/кг), дропери-дол (0,1 мг/кг), дипразин (0,5 мг/кг). Некоторые авторы считают целесооб-разным дополнительное применение ганглиоблокирующего препарата кам-фония (0,15 мг/кг), исключающего ве-гетативные реакций, реактивную оф-тальмогипертензию и надежно стаби-лизирующего состояние пациента [Магарамов Д.А., Тюляев А.П., 1986]. Анестезиологическое пособие чаще бывает необходимо детям младше 5 лет, реже — более старшим детям: при нистагме, неконтактности ребенка из-за невроза, органического пораже-ния центральной нервной системы и

393

др. (см. рис. 5.12). Показания к нарко­зу должны быть строго ограничени и определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Учитывая нежела-тельность повторных наркозов при не-обходимости неоднократных повтор­ных сеансов лазерного лечения у детей раннего возраста или неконтактных подростков, целесообразно отказаться от лазерного лечения в пользу микро­хирургической реконструктивной опе­рации с одним наркозом [Хватова А.В. идр., 1997].

Материально-техническое обеспече­ние метода. Обычно используют лазер-ную установку «Visual-YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) [Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994] или отечественную ИАГ-лазерную уста­новку «Ятаган» [Николайчук В.И., Очеретная Е.А., 2002; Салдан И.Р. и др., 2002]. Длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2— 3 нс, диаметр фокального пятна 30— 50 мкм.

Различают ИАГ-лазеры с модуляци-ей добротности (Q-switched) и с син-хронизацией мод (mode-locked); пре-имущества первых заключаются в вы­сокой разрушительной силе, вторых — в четкости и ограниченности зоны раз-рушения.

Для горизонтального положения ре­бенка (лежа на боку) во время лазер-ной операции под наркозом использу­ют специальный стол с подставкой для головы (см. рис. 5.12) [Арестова Н.Н. и др., 2000].

Для более точной фокусировки ла­зерного луча и дополнительной иммо-билизации глаза ребенка целесообраз­но применение контактных линз: линзы Абрахама (при дисцизии зрач-ковых мембран), линзы Гольдмана (при синехотомии, гониотомии и др.), линзы Пеймана (при передней витрео-томии).

Подготовка к лазернему вмешатель-ству. Традиционная схема медикамен-тозной подготовки взрослого пациента к лазерной операции включает прием внутрь диакарба (накануне вечером и

утром перед операцией) и индомета-цина (3 раза в день в течение 2 дней до операции и 3—10 дней после неё) в возрастной дозе; инстилляции глазных капель (0,25—0,5 % раствора тимоло-ла) за 30 мин до вмешательства и непо­средственно перед ним и 0,1 % раство­ра дексаметазона за сутки до операции и в течение 5—6 дней после неё [Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Ива­нов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989]. Такая подготовка предотвраща-ет появление возможных реакций или осложнений [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Stilma J.S., Boen-Tan T.N., 1986; Pham-Duy T. et al., 1987]. У детей Л.А. Сухина и соавт. (2003) рекомендуют в течение недели применять нестероидные противовос-палительные препараты (наклоф, окубракс) и р-адреноблокаторы. Как показывает опыт, у детей для профи-лактики реактивного синдрома доста-точно однократного приема внутрь диакарба в возрастной дозе накануне и в день операции и троекратных ин-стилляций 0,1 % раствора наклофа в оперируемый глаз [Арестова Н.Н. и др., 2002].

Методики ИАГ-лазерной хирургии вторичных катаракт у детей. Для дис­цизии зрачковой мембраны использу­ют различные лазерные методики: ме-тод одиночных импульсов, крестооб-разную и спиралевидную капсулото-мию, послойную факодеструкцию [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D. et al., 1981; Ter­ry A.C. et al., 1983; Balacco-Gabrieli C. et al., 1985; Fankhauser F., Rol P., 1985; Steinert R.F., Puliafito G.A., 1985].

Способ лазерной дисцизии зависит от клинической формы зрачковой мембраны, наличня ИОЛ и вида ее фиксации. Цель операции — форми­рование в зрачковой мембране сквоз­ного отверстия — оптического окна. Минимальный размер отверстия в зад­ней капсуле, необходимый для восста-новления зрения, составляет 1,5—2 мм [Крыль Л.А. и др., 1990; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997; Long W.F.,

394

Рис. 5.13. Оптическое «ок-но» диаметром 1,5 мм в пленке вторичной ката­ракты — результат одного сеанса ИАГ-лазерной зад­ней капсулотомии.

Trick L.R., 1987]. Многие авторы считают, что для обеспечения высоких зрительных функций оп­тимальное дисцизионное окно должно быть рас­положено в центре зрач­ка, иметь округлую фор­му и диаметр 2—2,5 мм [Семенов А.Д. и др., 1989; Бакут-кин В.В., 1993]. При афакии диаметр отверстия в задней капсуле не должен быть более 3 мм из-за высокого риска возникновения грыжи стекловидного тела, разрушения переднего гиалоида [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семе­нов А.Д. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987]. По этой же причине при афакии рекомендуют именно рас­сечение задней капсулы, а не иссече­ние части ее, как при артифакии [Ма­гарамов Д.А. и др., 1986; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999].

Если у взрослых пациентов диаметр оптического окна не должен быть бо-лее 2,5—3 мм [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987], to y детей оптимальный диаметр капсулотомиче-ского окна на первом се­ансе не должен превы-шать 1,5—2 мм (рис. 5.13) [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Ограничение размера капсулотомиче-ского отверстия у детей обусловлено высокой ве-роятностью выпадения стекловидного тела в пе­реднюю камеру из-за из-

Рис. 5.14. Оптическое «ок­но» диаметром 2,5 мм в пленке вторичной ката­ракты.

вестных особенностей детских глаз: тонкая задняя капсула, частая деструк-ция — разжижение стекловидного те­ла, эластичность склеры и др. [Хвато-ва А.В., 1982; Коростелева Н.Ф. и др., 1986; Боброва Н.Ф., 2002]. У многих детей отмечается увеличение размера оптического окна до 2—3 мм в течение первого месяца наблюдения. Через 3— 6 мес при необходимости размер опти­ческого отверстия можно увеличить на отсроченном сеансе лазерней капсуло­томии без риска возникновения витре-альных грыж, так как происходит не-обходимое уплотнение передних слоев стекловидного тела (рис. 5.14).

При артифакии нет риска возник­новения витреальных грыж, поэтому целесообразно производить заднюю капсулэктомию диаметром не мёнее

395

3—5 мм, что не только позволяет улуч-шить оптический результат, но и соз­даёт условия для офтальмоскопни и возможной коагуляции сетчатки арго-новым лазером [Темиров Н.Э., Ми-рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; Сухина Л.А. и др., 2003]. Особенно важен достаточный диаметр окна в задней и/или передней капсуле при мультифокальных моделях ИОЛ для реализации возможностей этой модели линз (фокусировка как для дали, так и для близи) [Dick B. et al., 1997].

Энергию импульса определяют ин-дивидуально путем подбора мини­мальной энергии импульса, достаточ-ной для перфорации зрачковой мем­браны, начиная с минимального уров-ня 0,3—0,6 мДж [Семенов А.Д. и др., 1989; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997], одновременно проверяя фоку-сирующие свойства лазерной системы. В зависимости от плотности и структу­ры вторичной катаракты используют разные техники и энергетические па­раметры лазерного излучения [Труби-лин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Сте­панов А.В., 1991; Федоров С.Н., Его­рова Э.В., 1992; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhauser F., Rol P., 1985; Bath P.E. et al., 1986].

Поскольку задняя капсула у детей отличается особой тонкостью, такие тонкие зрачковые мембраны (фиброз

396

Рис. 5.15. Результат ИАГ-лазерной факофрагмента-ции: центральная оптиче­ская зона свободна, по пе-риферии зрачка остатки хрусталиковых масе и кап­сулы.

задней капсулы I—II сте­пени) чаще рассекают методом одиночных им­пульсов с энергией им­пульса от 0,3 до 2,0 мДж; для плотных мембран (фиброз задней капсулы III степени, пленчатые вторичные и травматиче­ские катаракты) исполь­зуют метод спиралевид-ного или крестообразного рассечения с энергией импульса до 3,5 мДж. При налични остаточных хрусталиковых масе или клеток-шаров Адамюка— Эльшнига производят их фрагмента-цию с энергией импульса до 3— 4 мДж [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степанов А.В., Финагин А.А., 1993], что ускоряет их рассасывание, особенно у детей (рис. 5.15) [Аресто­ва Н.Н. и др., 1998]. При полурассо-савшейся катаракте и зрачковой мем­бране толщиной более 1—2 мм приме-няют методику дробной (этапной) фа-кодеструкции с разрушением поверх-ностных слоев в центре зрачка и по-степенным углублением дефекта до перфорации и расширением до 1,5— 2 мм за 2—4 сеанса.

Выполнение полного объема опера-ции за несколько сеансов (дробное или этапное лечение) рекомендуют для более полного рассасывания хрустали­ковых фрагментов и меньшей травма-тизации глаза лазерным воздействием [Кулаков Я.Л., 1986; Иванов А.Н, 1989; Степанов А.В., 1991; Семе­нов А.Д., 1994; Финагин А.А., 1996]. Этапное лечение у детей особенно перспективно благодаря известной вы­сокой способности детских глаз к ак-тивному рассасыванию остатков хру­сталика при контакте их с влагой пе­редней камеры [Хватова А.В., 1982], тем более что воздействие ИАГ-лазера

существенно ускоряет этот процесс [Иванов А.Н., 2003]. Кроме того, в от­личие от взрослых у детей крайне ред­ко наблюдается факогенная реакция с набуханием хрусталиковых масе, ири-доциклитом, вторичной глаукомой, дистрофией роговицы [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степа­нов А.В., Финагин А.А., 1993; Аресто-ва Н.Н. идр., 2002].

Считают, что лазерная задняя кап-сулотомия при артифакии не связана с дополнительными техническими труд-ностями и даже имеет более широкие показания, чем при афакии, так как лишена риска возникновения витре-альных грыж [Магарамов Д.А., Хва-тов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Palacz О. et al., 1993]. Обычно ав-торы не отмечают различий в уровне энергии для лазерной капсулотомии при артифакии и афакии [Kraff M.C. et al., 1985], но для предупреждения по-вреждения ИОЛ считают необходимы-ми точную фокусировку луча за задней капсулой и использование специаль-ных контактных линз [Кишкина В.Я. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Мага­рамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степа­нов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Stark W.J., 1985; Bath P.T. et al., 1987; Milauskas A.T., 1987]. Риск по-вреждения ИОЛ значи­тельно уменьшается при модификациях техники выполнения задней кап­сулотомии в зависимости оттипа ИОЛ, расположе-ния ее по отношению к задней капсуле, степени и вида помутнений, про-зрачности роговицы, на­личня отложений на по­верхности линзы [Семе-Рис. 5.16. Посттравмати-ческие иридовитреокорне-альные сращения, сопут-ствующие вторичной ката­ракте.

нов А.Д. и др., 1985; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Темиров Н.Э., Ми­рошников В.В., 1999; Сухина Л.А. и др., 2003; Bath P.E. et al., 1986, 1987]. Разрабатывается система новых техно­логических приемов и клинических рекомендаций, обеспечивающих мак­симально щадящий характер лазерной дисцизии зрачковых мембран и вто-ричных катаракт в артифакичных гла-зах [Большунов А.В. и др., 2002].

При налични белковых отложений и преципитатов на поверхности линзы (см. рис. 5.9) широко применяется «сдувание» их расфокусированиым из­лучением ИАГ-лазера, хотя многие ав-торы отмечают рецидивы, несмотря на активное медикаментозное лечение [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Haut J., 1988; Wolter J.R., 1989].

Комбинированные аргон-ИАГ-ла-зерные методы рекомендуют при постувеальных и поеттравматических зрачковых мембранах с неоваскуляри-зацией в области зрачка, рубеозе ра-дужки, при артифакии [Бакуткин В.В., 1993], отложений пигмента на зрачко-вой мембране [Семенов А.Д., 1994].

При иридокорнеальных и особенно при витреокорнеальных сращениях (рис. 5.16; 5.17) производят одновре-менную ИАГ-лазерную синехотомию

397

Рис. 5.24. Вторичная ката­ракта до лазернего лече-ния.

циям у детей вторичные катаракты и зрачковые мембраны разной этио-логии в большинстве случаев сопровождаются плосткостными васкуля-ризованными сращения-ми послеоперационных и посттравматических рубцов с радужкой, ос­татками хрусталика, де-формацией и дислокаци-ей зрачка, грыжами стекловидного тела, тракцией и др. [Арестова Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982]. Поэтому в ^3 случаев, помимо лазерного устране-ния оптического препятствия в зрач-ковой зоне, требуется одновременная лазерная синехотомия [Арестова Н.Н. идр., 1998, 2002].

Результаты лазерного лечения вто-ричных катаракт у детей. Оптический (анатомический) эффект — формиро­вание центрального оптического окна размером до 2 мм в зрачковой мембра­не (рис. 5.24—5.27) — достижим прак-тически у всех пациентов [Степа­нов А.В., Акопян B.C., 1986; Крыль Л.А., 1988; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Кеа-tes R.H. et al., 1984; Wang J. et al., 2002]. Рассечение ИАГ-лазером иридокорне-альных, витреокорнеальных и иридо-капсулярных сращений, сопутствую-щих вторичной катаракте, позволяет восстановить нормальные анатомиче­ские взаимоотношения в переднем от­деле глаза у 78 % детей (см. рис. 5.18; 5.19) [Арестова Н.Н. и др., 2000].

По данным литературы, после лазер­ного лечения вторичных катаракт ост­рота зрения повышается у 91— 96,7 % больных [Семенов А.Д. и др., 1985; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Aron-Rosa D. et al., 1984; Flohr M.J. et al., 1985; Slo-movic A.R., Parrish R.K., 1985; Wasser-man E.L. et al., 1985; Bath P.E., Fank-hauser P., 1986]. Однако обычно авторы

не выделяют группу больных детского возраста. В то же время ясно, что функ-циональные результаты лечения у детей с врожденной, постувеальной и посттравматической патологией нельзя оценивать, сравнивая их с результатами лечения возрастных и других катаракт у взрослых.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, острота зре­ния у детей с афакией остается сравни-тельно невысокей из-за обскурацион-ной амблиопии [Хватова А.В., 1982; Ben Ezra D. et al., 1983; Robb R.M. et al., 1987; Birch E.E. et al., 1993; Chang K.P., 1996; Taylor D., 1997]. He-зрелость зрительно-нервного аппарата у детей младшего возраста, врожден­ная, наследственная и синдромальная патология обусловливают свои, к со-жалению, невысокие, функциональ-ные возможности реабилитации этого контингента больных. Сравнительно лучшие результаты отмечены при уда-лений катаракт у детей раннего возрас­та [Азнабаев М.Т., 1987; Авети-сов С.Э., 2000, 2002; Cheng K.P. et al., 1991; Birch E.E. et al., 1993].

Традиционная коррекция афакии очками не лишена известных недос-татков (оптические аберрации; косме­тические проблемы и др.). Несколько улучшились результаты лечения таких больных с применением контактных линз [Аветисов С.Э., 2002; Бобро­ва Н.Ф., 2002; Hoffer K.J., 1984; Nel-

26 - 972

401

son L.B. et al., 1985; Hoyt C.S., 1986], хотя из-за необходимости повторного снятия и надевания контактных линз не исключена психическая травма ре­бенка и требуются определенные на­выкй со стороны родителей [Ben Ez­ra D., Paez J.H., 1983; Hiles D.A., 1984]. Применение ИОЛ значительно улуч-шило результаты оперативного лече-ния катаракт у детей, хотя ряд авторов высказывали опасения относительно повышения частоты осложнений и проводили критический анализ ре­зультатов | Binkhorst CD., Gobin M.H., 1970; Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hof-fer K.J., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990; Wang X.H. et al., 1994; Brady K.M. et al., 1995].

Обнадеживающие результаты отме-чены после имплантации ИОЛ у детей с травматическими катарактами [Боб­рова Н.Ф., 1992, 2002; Зубарева Л.Н., 1993; Зубарева Л.Н., Овчиннико­ва А.В., 2002; Blumenthal Metal., 1983; Hemo Y., Ben Ezra D., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990; Koeniq S.B. et al., 1993], a также с двусторонними врож­денными катарактами [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Бобро­ва Н.Ф. и др., 2002]. При односторон­них, особенно врожденных, катарактах результаты были хуже [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Бобро­ва Н.Ф. и др., 2003; Binkhorst CD., Go-bin М.Н., 1970; Aron J.J., Aron-Rosa D., 1983; Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hi­les D.A., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Tablante R.T. et al., 1988; Dahan E., Sal­menson B.D., 1990; Zetterstrom C et al., 1994]. Соответственно и функциональ-ные результаты лазернего лечения вто-ричных катаракт коррелируют с ре­зультатами оперативного лечения предшествующих первичных катаракт разной этиологии. Так, Л.Н. Зубарева и соавт. (1990) в результате лазерней задней капсулотомии при афакии и ар-тифакии (соответственно 23 и 71 глаз) после экстракции врожденных и трав­матических катаракт отмечают повы­шение остроты зрения до 0,4—1,0 у 70,3 % детей, причем у 26,6 % до

0,7—1,0. Более низкую остроту зрения у 29,7 % детей авторы объясняют пост-травматической макулодистрофией и амблиопией. Аналогичные результаты у детей с артифакией приводят и дру­гие авторы: острота зрения повышает-ся практически у всех детей, причем у 38,9-39,5 % до 0,7-1,0 [Хватов В.Н., 1983; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Forminska-Kapuscik M., Szyman-ski A., 1991; Wang J. et al., 2002].

Л.А. Сухина и соавт. (2003) в резуль­тате лазерного лечения 82 вторичных катаракт, развившихся после удаления травматических и врожденных ката­ракт у детей в возрасте от 3 до 15 лет, наблюдали повышение остроты зрения в 100 % случае в (средняя острота зре­ния после операции 0,3, через 2—3 мес после плеоптического и ортоптическо-го лечения 0,6).

G. Malukiewicz-Wisniewska и соавт. (1999) в результате как лазерной, так и инструментальной капсулотомии у 74,7 % детей в возрасте от 6 до 18 лет получили остроту зрения с коррекцией выше 0,5.

Полученные результаты трудносо-поставимы из-за различий континген-тов детей по возрасту, характеру пер-вичной катаракты, сроку обскураци-онной амблиопии, сопутствующей па-тологии и др.

По нашим данным, после лазерного лечения вторичной катаракты на 556 глазах у 504 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет отмечено значительное повышение остроты зрения у 88,5 % больных [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Из них острота зрения повысилась до 0,05-0,1 у 19,4 %, до 0,2-0,4 у 21,6 %, до 0,5—0,7 у 12,2 % и до 0,8—1,0 у 10,1 % детей. Низкая острота зрения (до 0,04) у 36,7 % детей объяснялась наличнем сопутствующей патологии: врожденной дисплазией зрительного нерва, сетчатки, обскурационной амб­лиопией высокой степени, посттрав-матическими рубцами роговицы и др. Более высокая острота зрения (от 0,1 до 1,0 у 88 %) получена у детей с арти­факией, после двусторонних частич-ных форм врожденных катаракт и по-

403

26'

еле травматических катаракт, у кото-рых до формирования вторичной ката­ракты острота зрения была достаточно высокой и вторичная катаракта разви-лась в возрасте старше 7—10 лет. Наи-менее благоприятные результаты по-лучены после односторонних врож­денных катаракт, особенно с синдро­мом первичного персистирующего ги-перпластического стекловидного тела (острота зрения выше 0,05 получена только у 19 % детей).

Для функционального прогноза ла-зерного лечения и оценки нейрорети-нальной функции могут быть полезны ретинометрия (лазеринтерферометрия) [Бакуткин В.В., 1993], специальные клинические тесты и электрофизиоло­гические методы исследования [Зуба­рева Л.Н., 1993; Круглова Т.Б., 1996; Klein T.B. et al., 1986; McGraw P.V. et al., 1995; Wang J. et al., 2002].

Успешное лазерное лечение вторич­ной катаракты позволяет не только улучшить оптические условия, но и создаёт условия для офтальмоскопни и возможной коагуляции сетчатки арго-новым лазером [Темиров Н.Э., Ми-рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; Сухина Л.А. и др., 2003].

Осложнениа и их профилактика. Хотя лазерные операции мёнее трав-матичны, чем инструментальные, но, как и любые хирургические вмеша-тельства, могут сопровождаться осложнениями, которые встречаются сравнительно редко, носят транзитор-ный характер и наблюдаются обычно в раннем послеоперационном периоде [Aron-Rosa D. et al., 1984; Weiblin-ger R.P. et al., 1986]. Частота осложне-ний при лазерном лечении вторичных катаракт колеблется в широких преде­лах, что обусловлено не только перво-начальным состоянием оперированно-го глаза, но и техникой и энергетиче­скими параметрами лазерного вмеша-тельства и мерами профилактики [Хватов В.Н., 1983; Степанов А.В., Акопян B.C., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Магарамов Д.А. и др., 1989; Сте­панов А.В., 1991; HamW.T. etal., 1980; Aron-Rosa D., 1983; Apple D.J. et al.,

1984; Alpar J.J., 1985, 1986; Mac-Ewen C.J., Baines P.S., 1989; Pol­lack I.P., 1989; Steinert R.F. et al., 1991]. Нередко причиной осложнения явля-ется не само лазерное воздействие, a методологические ошибки в ходе ла-зерной операции, что требуёт отработ-ки методик [Семенов А.Д. и др., 1987]. R.F. Steinert и соавт. (1991) отмеча-ют, что лазерная задняя капсулотомия практически лишена риска тяжелых осложнений, характерных для инстру­ментальной капсулотомии (эндоф-тальмит, значительная потеря эндоте-лиальных клеток и стекловидного тела, дислокация ИОЛ, отслойка сет­чатки). Наиболее частое и известное осложнение лазерной хирургии — так называемый реактивный синдром — временное повышение офтальмотону-са с сопутствующим раздражением пе-реднего отдела глазного яблока, кли-нически проявляющимся в виде пери-корнеальной реакции, миоза, гипере-мии радужки, снижения прозрачности камерной влаги, наблюдается у 15— 80 % взрослых пациентов, перенесших ИАГ-лазерное вмешательство. Изуче-нию патогенеза, клиники, лечения и профилактики реактивного синдрома посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [Семенов А.Д. и др., 1985, 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степа­нов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Fankhauzer F., 1983, 1989; Shrader C.E. et al., 1983; Channell M.M., Beckman H., 1984; Parker W.T. et al., 1984; Aron-Ro­sa D.S., 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Kraff M.C. et al., 1985; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Richter C.U. et al., 1985; Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985; Schubert H.D. et al., 1985; Stjerschauntz J. et al., 1986; Weinreb P.N. et al., 1986; Chofflet J. et al., 1991; Steinert R.F. et al., 1991; Altamirano D. et al., 1992; Jahn C.E., Emke M., 1996]. Большинст-bo авторов отмечают, что степень вы-раженности этих осложнений незна­чительна и они медикаментозно легко контролируются [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Li J., 1992].

404

В настояшее время реактивный син-дром рассматривают в качестве само-регулирующейся защитно-компенса-торной реакции организма. В ответ на воздействие ИАГ-лазера в тканях глаза наблюдается разрушение липопроте-идных комплексов клеточных мембран и накопление токсических продуктов липидного и белкового обмена, повы-шающих сосудистую проницаемость и ультрафильтрацию внутриглазной жидкости. Эти патогенетические меха­низмы являются пусковыми и способ-ствуют выбросу простагландинов и включению адренергических триггер-ных механизмов (в ответ на раздраже­ние радужки и цилиарного тела), нару-шающих проницаемость гематооф-тальмического барьера и приводящих к гидратации тканей, изменению газо-вого состава и кислотно-щелочного состояния влаги передней камеры при возникновении «оптического пробоя», механическому затруднению оттока внутриглазной жидкости, т.е. ведут к развитию реактивного синдрома с оф-тальмогипертензией [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Степа­нов А.В., 1991].

Большинство авторов единодушны в том, что при значительном объеме вмешательства лазерная задняя капсу-лотомия ведет к выраженным измене-ниям гидродинамики оперированного глаза с максимальным повышением ВГД (до 24—38 мм рт.ст.) в течение первого часа [Wasserman E.L. et al., 1985] или 2—4 ч после лазерного воз-действия [Крыль Л.А. и др., 1990; Flohr M.J. et al., 1985] за счет ухудше-ния оттока внутриглазной жидкости и повышения продукции камерной вла­ги [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1992; Vine A.K., 1984; Slomovic A.R., Par-rish R.K., 1985]. Чаще ВГД нормализу-ется в течение первых суток [Ива­нов А.Н., 1989; Keates R.H. et al., 1984; Stark W.J., 1984; Richter C.U. et al., 1985; Stark W.J. et al., 1985], иногда 7—10 сут [Ficker L.A., Steely Mc.G., [ 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Schrems W. et al., 1985], но у 2—3 % пациентов по-

сле ИАГ-лазерной задней капсулото-мии развивается вторичная глаукома [Stark W.J. et al., 1985].

У детей реактивный синдром после ИАГ-лазерного воздействия наблюда-ют относительно редко — в 3,6—11,1% случаев [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Аре-стова Н.Н. и др., 2002; Павлючен-ко К.П. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003], причем, если у взрослых па­циентов повышение офтальмотонуса более чем на 10 мм рт.ст. выявляют у каждого третьего [Flohr M.J. et al., 1985], to в детском возрасте такая вы-раженная реактивная офтальмогипер-тензия встречается крайне редко [Ма­гарамов Д.А. и др., 1989; Магара­мов Д.А., Хватов В.Н., 1990]. Полная нормализация офтальмотонуса у детей наступает обычно на следующий день после лазерной операции и сохраняет-ся в дальнейшем [Магарамов Д.А. и др., 1989; Магарамов Д.А., Хва­тов В.Н., 1990]. Топографические ис-следования показали, что у детей ла­зерная капсулотомия может сопровож-даться функциональными сдвигами гидродинамики (увеличение минутно-го объема камерной влаги, снижением коэффициента легкости оттока, повы­шением коэффициента Беккера), но эти изменения транзиторны и наблю-даются не у всех детей. Сравнительная редкость транзиторной офтальмоги-пертензии и более быстрая нормализа­ция офтальмотонуса у детей по сравне-нию с пациентами пожилого возраста связана с большими компенсаторными возможностями молодого организма и состоянием дренажной системы глаза [Магарамов Д.А. и др., 1989; Аресто-ва Н.Н. и др., 2002], а также с эффек-тивностью обязательной подготовки к лазерной операции, при отсутствии которой частота транзиторной офталь-могипертензии возрастает в 4 раза [Арестова Н.Н. и др., 2002].

Повышение офтальмотонуса у де­тей, помимо ИАГ-лазерного воздейст­вия, может быть обусловлено другими причинами: врожденным гониодисге-незом, прогрессирующей посттравма-

405

тической облитерацией угла передней камеры, редко факогенной реакцией при лазерной деструкции объемных остатков хрусталиковых масе в области зрачка [Арестова Н.Н. и др., 2002]; об-суждается роль витреальных факторов [Lerman S. et al., 1984; Schrems W. et al., 1985; Schubert H.D. et al., 1985; Kra-uss J.M. et al., 1986; Schalnus R.W. et al., 1995].

Фактором эффективной профилак-тики офтальмогипертензии у детей служит концепция минимизации диа­метра капсулотомического окна [Аре­стова Н.Н. и др., 2002], поскольку ус-тановлено, что и у взрослых пациентов минимальное капсулотомическое от­верстие, выполненное без расширения зрачка, достоверно снижает частоту транзиторной офтальмогипертензии [Channell M.M., Beckman H., 1984; Shrader W.F. et al., 1994]. Для медика­ментознего лечения куре реактивной офтальмогипертензии обычно исполь-зуют индометацин, ингибиторы карбо-ангидразы, чаще ацетазоламид [Van der Felz et al., 1988; Ladas I.D. et al., 1993], тимолол (инстилляции) и кор-тикостероиды (инстилляции или под-конъюнктивальные инъекции) [Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Магара-мов Д.А. и др., 1989; Stilma J.S., Boen-Tan T.N., 1986; Stjerschauntz J. et al., 1986; Migliori M.E. et al., 1987; Van der Feltz et al., 1988].

У большинства (65,9 %) взрослых пациентов лазерная задняя капсулото-мия не вызывает существенных изме-нений гемодинамики [Степанов А.В., 1991]. Чаще (20-58,3 %) изменения проявляются в снижении тонуса сосу­дов и уменьшении пульсового крове-наполнения глаза [Федоров С.Н., Его­рова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991] со снижением реографического коэффициента через 2 ч [Степа­нов А.В., 1991] или через 3—4 ч [Крыль Л.А., 1988] с восстановлением показателя через 1 нед [Крыль Л.А., 1988] или 2 нед [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991]. Реже (14,1 %) выявляется увеличение пульсового

406

кровенаполнения глаза через 2 ч после лазерной операции с восстановлением исходного значения через 2 нед [Сте­панов А.В., 1991]. Аналогичные, но мёнее выраженные изменения гемоди­намики отмечаются и на парных глазах [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991]. Изменения объ-емной скорости кровотока в сосуди-стом тракте существенно зависят от исходного уровня гемодинамики [Крыль Л.А., 1988; Крыль Л.А. и др., 1990] и четко связаны с изменениями биоэлектрической активности сетчат-ки [Степанов А.В., 1991].

Географические исследования у де­тей выявили неоднозначный характер изменений гемодинамики. У боль­шинства детей реографический коэф-фициент повышался в первые 30 мин после лазерного воздействия, а со 2-го дня достоверно снижался на 15—20 % от исходного уровня, особенно к 4-му дню, после 3—4 сеансов лечения. С 6-го дня отмечалась тенденция к по-вышению показателя с полной норма-лизацией к 7—8-му дню. Исходное со­стояние глаза (выраженная экссуда-тивная воспалительная реакция перед-него отдела глаза, факогенный иридо-циклит) существенно влияет на харак­тер гемодинамической реакции глаза на лазерное воздействие. Выявлено не­значительное снижение пульсового кровенаполнения парных глаз с 1-го по 3-й день после лазерного воздейст­вия с полной нормализацией показате­ля к 9-му дню. Контроль гемодинами-ческих изменений глаз после лазерных вмешательств помогает оценить трав-матичность лазерных операции и раз-ных энергетических параметров у де­тей в каждом конкретном случае [Аре­стова Н.Н., Коломойцева Е.М., 2000].

Наиболее чувствительны к воздей-ствию ИАГ-лазера — сетчатка и эндо-телий роговицы.

Роговичные осложнения. Лазерное лечение вторичных катаракт в 3—17 % случаев сопровождается повреждени­ем заднего эпителия роговицы разной степени [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Магара-

мов Д.А. и др., 1989; Meyer K.T. et al., 1984; Ficker LA., Steely Mc.G., 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Kerr Muir M.G., Sherrard E.S., 1985; Martin N.F. et al., 1985; Ohara K., Tsurimaki Y., 1985; Sherrard E.S., Kerr Muir M.G., 1985; Slomovic A.R. et al., 1986; Lin Z.D. et al., 1994], причем чаще страдают афа-кичные глаза (12 %), чем артифакич-ные (8,6 %) [Вильшанская О.Э., Зеле-нов В.В., 1989].

Обычно потеря эндотелиальных клеток после лазернои задней капсуло-томии невелика — до 2,3 % [Slomo­vic A.R., Parrish R.K., 1985]. По дан-ным одних авторов, зеркальная эндо-телиальная микроскопня выявляет по­терю клеток заднего эпителия рогови­цы мёнее чем на 11 % от исходного уровня у 48,9 % больных [Степа­нов А.В., 1991]. Другие авторы не вы-являют значительных изменений эн­дотелиальных клеток через 1 нед после лазернои капсулотомии [Kraff M.C. et al., 1985; Ohara K., Tsurimaki Y., 1985].

Большинство авторов считают, что потеря клеток заднего эпителия рого­вицы обусловлена исходным состоя­нием заднего эпителия роговицы, этиологией первичной катаракты, воз­растом больных, методикой лазернои операции и энергетическими парамет­рами лазерного излучения [Магара-мов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991]. В то же время некоторые авторы не видят связи потери клеток эндоте-лия с величиной затраченной лазернои энергии, наличнем и типом ИОЛ, раз­мером отверстия в задней капсуле, витреокорнеальной тракцией и даже предоперационной плотностью эндо­телиальных клеток [Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985].

После удаления травматических ка-таракт потеря эндотелиальных клеток у детей с афакией составляет 11 %, с артифакией — 13,5 %, а после лазер­нои капсулотомии этот показатель со­ставляет соответственно 12 и 8,6 % [Вильшанская О.Э., Зеленов В.В., 1989]. По нашим данным, потеря эн­дотелиальных клеток чаще наблюдает-ся при посттравматической патологии

с наличнем рубцов роговицы, мелкой передней камере, дистрофичной ра-дужке, иридокорнеальных плоскост­ных сращениях.

Лазерные повреждения роговицы чаще бывают обусловлены расфокуси-ровкой лазера или отсутствием безо-пасного расстояния (0,1—0,3 мм) меж-ду ней и рассекаемой структурой и обычно исчезают через 1—2 ч [Ива­нов А.Н., 1989], что подтверждает не-обходимость применения контактных линз при лазерных операциях у детей для точной фокусировки и дополни­тельного обездвиживания глаза [Аре-стова Н.Н. и др., 1998, 2002].

Сравнительно частые у взрослых ро-говичные осложнения: отек роговицы у 0,2-8,8 % [Семенов А.Д. и др., 1985; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991], помут­нение роговицы (14,6 %) [Труби-лин В.Н., 1987] у детей редки [Зубаре­ва Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 1998, 2002]. Роговица обычно со-храняет идеальную прозрачность во время лазернои операции и после неё. Нами отмечен единственный случай транзиторного отека роговицы (в тече­ние 3 ч после лазернои капсулотомии) у ребенка с сопутствующей врожден­ной оперированной компенсирован-ной глаукомой. Эндотелиально-эпите-лиальную дистрофию роговицы у де­тей мы не наблюдали, в то время как у взрослых это тяжелое осложнение встречается в 0,3—2,2 % случаев при осложнен ной грыже стекловидного тела, чаще при посттравматической патологии [Иванов А.Н., 1989].

Обсуждая возможную роль ИАГ-ла-зерной капсулотомии в отторжении кератотрансплантата [Cahane M. et al., 1992], считают, что она не увеличивает этот риск [De Backer CM., 1996]. По данным А.В. Степанова (1991), при от-сроченной лазерней капсулотомии частота прозрачного приживления ке­ратотрансплантата более чем в 2 раза выше, чем при инструментальной кап­сулотомии.

Геморрагические осложнения. Кро-вотечения из сосудов радужки при

407

ИАГ-лазерной дисцизии вторичных катаракт наблюдаются у 1,3—9,0 % взрослых пациентов [Иванов А.Н., 1989; Terry A.C. etal., 1983; Stark W.J. et al., 1985; Weiblinger R.P. et al., 1986; Gardner K.M. et al., 1985; Ernest J. et al., 1994] и 3,1 % детей [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Forminska-Kapuscik M., Szy-manski A., 1991] и обусловлены как не­посредственным, так и дистанцион-ным воздействием ударной волны из-лучения на стенку сосуда [Семе­нов А.Д. и др., 1985; Егорова Э.В. и др., 1987; Семенов А.Д. и др., 1987; Мага-рамов Д.А. и др., 1989; Terry A.C. et al., 1983; Flohr M.J. et al., 1985; Gard­ner K.M. et al., 1985; Stark W.J. et al., 1985]. Значительно чаще геморрагии наблюдаются при новообразованных

Рис. 5.28. Микрогеморра-гии — осложнение лазер­него лечения.

сосудах зрачковых мем-бран, иридокапсулярных сращениях [Flohr M.J. et al., 1985], особенно при грубых посттравматиче-ских сращениях (30— 42,9 % случаев) [Ива­нов А.Н., 1989; Степа­нов А.В., 1991]. Микро-геморрагии обычно не требуют лечения и расса-сываются в сроки от не-скольких часов до 1— 3 сут [Южакова О.И. и др., 1988; Aron-Rosa D. et al., 1984; Fankhauser F., Rol P., 1985]. Ретинальные кровоиз-лияния, обусловленные лазерным воз­действием, наблюдают крайне редко [Blankenstein M.F. et al., 1986].

Появление и прогрессирование ру-беоза после лазерной капсулотомии наблюдаются только при тяжелых со-путствующих заболеваниях: диабети­ческой ретинопатии, высокой ослож-ненной миопии, вялотекущем увеите, периферической дистрофии сетчатки [Ромашенков Ф.А. и др., 2002]. Лазер-ные операции при диабетической ре­тинопатии чреваты высоким риском рубеоза радужки, неоваскулярной глау­комы [Tsopelas N. et al., 1995], ишемии на глазном дне [Weinreb P.N. et al., 1986], витреальных кровоизлия-ний (28,6 %) [Helbig H. et al., 1996].

У детей внутриглазные кровоизлияния (рис. 5.28) мы наблюдали редко (1,4 %), во время лазер-ного рассечения васкуля-ризованных иридокапсу­лярных послеоперацион-ных и посттравматиче-ских сращений, обычно в

Рис. 5.29. Рецидив фибро­за задней капсулы после ИАГ-лазерной капсулото­мии.

408

виде единичных микрогеморрагий, са­мопроизвольно рассасывающихся в течение суток.

Как крайне редкое осложнение опи-сана цилиохороидальная отслойка по-сле лазерной задней капсулотомии у больных с предшествующими глауко­мой и увеитом [Schaeffer A.R. et al., 1989].

Рецидивы зрачковых мембран. Часто­та рецидивов зрачковых мембран и сращений в передней камере зависит от этиологии первичной катаракты, протяженности сращений, возраста ребенка и пр. Массивная пролифера-ция остатков эпителия хрусталика по-сле лазерной капсулотомии встречает-ся редко и наблюдается при ишеми и переднего отдела глаза и пролифера-тивной патологии сетчатки (в полови­не случаев при пролиферативной диа­бетической ретинопатии, в четверти — при наследственной экссудативной витреоретинальной патологии или врожденной ретинопатии) [Jones N.P. et al., 1995; Lotery A.J., Sharkey J.A., 1995].

Мы наблюдали такие рецидивирую-щие фиброваскулярные зрачковые мембраны у 2 детей после лазерной капсулотомии: у ребенка с выражен-ной экссудативно-пролиферативной ретинопатией при синдроме Элер-са—Данлоса (рис. 5.29) и у ребенка с пролиферативной ретинопатией недо-ношенных.

Стандартная капсулэктомия при ре-цидивируюшем фиброзе задней капсу­лы у детей не способна обеспечить на-дежной профилактики рецидива вто-ричной катаракты, так как не устраня-ет причину, поддерживающую фибро-зообразование, и не включает адекват-ных мероприятий по подавлению пла­стического процесса [Зубарева Л.Н. и др., 2000]. Комплекс лечения детей с рецидивом зрачковой пленки включа­ет оперативное лечение (лазерная дис-цизия, а при артифакии с захватом зрачка — повторная инструментальная капсулэктомия с передней витрэкто-мией и дополнительными послабляю-щими радиальными иридотомиями в

местах перегиба радужной оболочки через край заднекамерной линзы) и фиброзоподавляющую терапию (5— 7 субконъюнктивальных инъекций 5-фторурацила в сочетании с бета-тера-пией радионуклидом стронция-90) [Зубарева Л.Н. и др., 2000; Зубаре­ва Л.Н., Овчинникова А.В., 2002].

Зрачковый блок после лазерной зад­ней капсулотомии встречается крайне редко [Stark W.J. et al., 1985], но возмо­жей на глазах с афакией без стандартной базальной колобомы ра-дужки [Ruderman J.M. et al., 1983].

Иридоциклит после лазерной дисци-зии у детей наблюдается в единичных случаях (0,2—1,1 %), причем обычно как обострение имевшегося ранее вя-лотекущего увеита [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 2002].

Повреждение ИОЛ — наиболее час-тое специфическое осложнение лазер­ной капсулотомии, которое сопровож-дает от 0,9 до 81 % (в среднем 50— 70 %) операций [Семенов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Ива­нов А.Н., 1989; Крыль Л.А. идр., 1990; Степанов А.В., 1991; Большунов А.В., 1994; Темиров Н.Э., Мирошни-ков В.В., 1999; Большунов А.В. и др., 2002; Лупашко Н.К., 2002; Aron-Ro­sa D. et al., 1980, 1984; Clayman H.M. et al., 1983; Flohr M.J. et al., 1985; Bath P.E. et al., 1987; Corboy J.M., Novak E.A., 1989] и характеризуется образованием ямок, выбоин, кратеров (штрек) или трещин на задней поверх­ности ИОЛ, иногда захватывающих центральную зону [Семенов А.Д. и др., 1987; Большунов А.В. и др., 2002; Flohr M.J. et al., 1985; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Bath P.E. et al., 1987; Haut J., 1988]. У детей точечные повреждения ИОЛ выявляют в 3,1 — 11,1 % случаев [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990].

Вее типы ИОЛ могут быть повреж-дены ИАГ-лазерным импульсом. Экс-периментально доказано значение ма­териала (ПММА, силикон, акрил), из которого изготовлена линза [Большу­нов А.В., 1994; Большунов А.В. и др.,

409

2002; Stark W.J. et al., 1985; Stei-nert R.F., Puliafito G.A., 1985; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992], метода ее изготовле-ния (точение, литье, штамповка), рас-стояния между ИОЛ и зрачковой пленкой, технологии фокусировки из-лучения (микрообъектив, подфокуси-рующие линзы типа Абрахама, длин-нофокусное зеркало), угла сходимости излучения (от 12 до 25° и более) [Боль-шунов А.В. и др., 2002]; дизайна ИОЛ [Apple D.J. et al., 1984, 1989; Jane N.S., 1985].

B клинике на частоту дистантного повреждения ИОЛ существенное влияние оказывают степень контакта ИОЛ с пленкой вторичной катаракты в зоне лазерного воздействия, расстоя­ние между ними, материал оптической части ИОЛ, положение ИОЛ в кап-сульном мешке (разворот, дислока-ция), условия фокусировки лазерного излучения на поверхности пленки вто­ричной катаракты [Большунов А.В. и др., 2002] (рис. 5.30).

Частота лазерных повреждений ИОЛ при переднекамерной фиксации составляет 6,5 % [Keates R.H. et al., 1984; Moschos M., 1988], при зрачко­вой фиксации — от 1,2 до 4,3 % [Мага-рамов Д.А. и др., 1989; Keates R.H. et al., 1984], при заднекамерной фикса­ции — от 10,2 до 81 % [Егорова Э.В. и др., 1987; Магарамов Д.А., Хва-тов В.Н., 1990; Keates R.H. et al., 1984; Flohr M.J. et al., 1985]. Расположение

Рис. 5.30. Повреждения ИОЛ («штреки») ИАГ-ла­зером.

ИОЛ в задней камере или интракапсулярно создаёт высокую вероятность ее повреждения в связи с уменьшением расстоя-ния между капсулой и линзой [Семенов А.Д., 1994].

Лазерние поврежде­ния ИОЛ из силикона обычно имеют вид ямок (штреков) диаметром 100—150 мкм, иногда сквозных, ин-тенсивного молочного цвета, округлой формы, с зоной оплавления [Семе­нов А.Д. и др., 1987; Гамидов А.А. и др., 2003; Boerner C.F. et al., 1984; Bath P.E. et al., 1987; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992].

При лазерных повреждениях ИОЛ из ПММА на их поверхности и внутри них выявляются неглубокие выбоины, радиальные трещины и сколы протя-женностью до 500 мкм, возникающие вследствие больших термоупругих на-пряжений [Гамидов А.А. и др., 2003; Boerner C.F. et al., 1984; Bath P.E. et al., 1987; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992], из-за чего твердые линзы могут раскалы-ваться, причем мультиимпульсный ре-жим лазера типа mode-locked более опасен, чем режим Q-switched [Ива­нов А.Н., 2003].

Некоторые авторы отмечают форми­рование штреков только при использо­вани и высокой мощности лазера (более 6 мДж) при плотных капсулах [Нико-лайчук В.И., Очеретная Е.А., 2002] или при большом (более 7 мкм) диаметре фокусного пятна [Buratto L., Vinali D., 1983]. У детей повреждения линзы мо­гут возникать из-за неадекватного по-ведения во время лазерного вмешатель-ства [Павлюченко К.П. и др., 2003].

Частота и степень повреждения ИОЛ во время лазерной капсулотомии, кро­ме энергии импульса и точности фоку-сировки, зависят от квалификации хи-

410

рурга и технологии выполнения опера-ции [Магарамов Д.А. и др., 1989; Боль-шунов А.В., 1994; Большунов А.В. и др., 2002; Levy J.H., Dodick J.M., 1984; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992]. Для исклю-чения повреждениа ИОЛ и облегчения проведения лазерней капсулотомии разработаны специальные линзы (так называемые ИАГ-ИОЛ) из лазеростой-ких материалов, особенностью конст-рукции которых является наличне на их задней поверхности кольца или вы­ступов, препятствующих плотному контакту линзы с капсулой [Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Hutz W. et al., 1989; Maltzman B.A., Hampf E., 1989; MamalisN. et al., 1995].

Экспериментально и математически доказано, что единичные ИАГ-лазер-ные повреждения искусственного хру­сталика не вызывают нарушения его оптических свойств, не влияют на зри-тельные функции [Трубилин В.Н., 1987; Aron-Rosa D. et al., 1980; Flohr M.J. et al., 1985], хотя в редких случаях воз-можны более значительные трещины ИОЛ (crack) со снижением остроты зрения [Gardner K.M. et al., 1985].

Некоторые авторы считают, что при повреждении ИОЛ из мономерного материала выделяются токсичные со-единения [Lerman S. et al., 1984; Scheif-farth O.F. et al., 1984; Terry A.C. et al., 1985], хотя другие исследователи их не обнаруживают [Zink H. et al., 1983].

В крайне редких случаях ИАГ-ла-зерное воздействие может вызвать дис-локацию интракапсулярных гидроге-левых линз в стекловидное тело [Le­vy J.H.etal., 1990].

Витреальные осложнения после ла-зерной капсулотомии наблюдаются весьма часто [Иванов А.Н., 1989; Ler­man S. et al., 1984; Krauss J.M. et al., 1986] и, no нашему опыту, весьма ха-рактерны для детского возраста, по-скольку встречаются как после лазер-ной, так и после инструментальной задней капсулотомии у детей [Аресто-ва Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982; Аре-стова Н.Н. и др., 2002].

У взрослых разрыв передней гиало-идной мембраны со смещением стек-

ловидного тела в переднюю камеру (грыжей) отмечается после лазерной задней капсулотомии на афакичных глазах в 12,6—32 % случаев [Ива­нов А.Н., 1989; Terry A.C. et al., 1983; Stark W.J. et al., 1985]. Сохранить непо-врежденным переднии гиалоид удается не более чем у 67—68,4 % пациентов [Terry A.C. et al., 1983; Stark W.J. et al., 1985; Smith R.T. et al., 1995], причем ни у одного из больных с миопией [Stark W.J. et al., 1985; Smith R.T. et al., 1995]. Грыжи стекловидного тела обычно возникают во время лазерной дисцизии вторичных катаракт или в первую неделю после неё, чаще на­блюдаются неосложненные грыжи, за-нимающие не более ^х/_ъ объема перед­ней камеры [Южакова О.И. и др., 1988]. Осложненные грыжи стекловид­ного тела, контактирующие с рогови-цей [Старков Г.Л., 1967], встречаются реже: в 0,2—6,5 % случаев, причем только при афакии [Семенов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Мага­рамов Д.А. и др., 1989; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999]. При по-сттравматической патологии частота грыж после лазерной операци и увели-чивается до 18—39 % [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991].

Выявлена зависй мость повреждения переднего гиалоида от интервала меж-ду ЭЭК и лазерной капсулотомией и числа лазерных аппликаций, исполь-зованных для рассечения капсулы [AlparJ.J., 1986].

У детей частые патологические из­менен ия стекловидного тела, сопутст-вующие как посттравматическим, так и врожденным и осложненным ката­рактам (деструкция, разжижение), ве-дут к возникновению грыж и витрео-корнеальным сращениям — наиболее частому (13,8—58 %) осложнению опе-ративного лечения катаракт у детей [Хватова А.В., 1982; Хватова А.В. и др., 1993; Арестова Н.Н. и др., 2002] (см. рис. 5.16—5.18). Особенно часто эти осложнения наблюдаются при афакии после лазерной дисцизии вторичных катаракт, образовавшихся после экс-тракции врожденных катаракт. Воз-

411

никновение грыжи стекловидного тела мы наблюдали у 19,4 % детей, чаще в виде неболыиого (до 0,5—1,0 мм) вы-пячивания стекловидного тела в пе­реднюю камеру в области капсулэкто-мического окна. В отличие от взрос­лых пациентов у половины детей гры-жа возни каёт не сразу после лазерной операции, а через 1—5 сут (у 1 ребенка через 5 мес, у 1 через год), обычно по­сле рвоты, натуживания, нарушения режима. Для детей характерны транзи-торные грыжи, которые выявляются в вертикальном положении ребенка (сидя) и исчезают при горизонтальном положении (лежа). Транзиторные ос-ложненные грыжи жидкого стекловид­ного тела могут существовать длитель­но без негативных последствий [Аре-стова Н.Н. и др., 2002], которые на-блюдаются при витреокорнеальных сращениях (см. рис. 5.16—5.18).

Синдром Ирвина—Гасса [Стар­ков Г.Л., 1967; Коровенков Р.И., 1999; Irvine S.R., 1953; Gass J.D., Nor­ton E.W., 1966, 1969] — макулодистро-фия афакичного глаза, обусловленная сращением стекловидного тела с внут­ренней поверхностью послеопераци­оннего или посттравматического руб­ца роговицы (в виде помутнения типа «стеклянней спицы» или «конского хвоста») с витреоретинальной тракци-ей, развивается после лазерной задней капсулотомии в 1,0—5,2 % случаев, причем у взрослых пациентов чаще (4 %) через 1 мес, реже (1,2 %) через 3—6 мес после лазерной операции и приводит к снижению остроты зрения до 0,1-0,3 [Южакова О.И. и др., 1988; Бакуткин В.В., 1993; Лупашко Н.К., 2002; Bonnet S., 1991].

Синдром Ирвина—Гасса не всегда своевременно выявляется из-за труд-ностей офтальмоскопни и флюорес-центной ангиографии [Южакова О.И. и др., 1988], особенно у детей [Зубаре­ва Л.Н., 1988]. Поскольку витреорети-нальная тракция (см. рис. 5.16—5.18) ведет к необратимой потере зрения из-за макулодистрофии, эндотелиаль-но-эпителиальной дистрофии рогови­цы, для своевременного лазернего или

412

оперативного устранения тракции не-обходимо обязательное диспансерное наблюдение за пациентами после травм глаз и оперативного лечения ка-таракт [Хватова А.В. и др., 1993; Bon­net S., 1991; Shrader W.F. et al., 1994].

Установлено, что причиной грыжи стекловидного тела и развития син­дрома Ирвина—Гасса может быть уве­личение размера дисцизионного от-верстия более 2,5 мм [Бакуткин В.В., 1993]. Высокий риск развития витре-альных осложнений (витреокорнеаль-ные сращения, грыжи стекловидного тела) с тяжелыми последствиями (поздние витреоретинальные осложне-ния, тракционная отслойка сетчатки) у детей диктует необходимость умень-шения размера капсулотомического отверстия по сравнению со взрослыми пациентами. Если при артификации у детей можно считать оптимальным диаметр оптического окна 3—5 мм (как у взрослых), то при афакии необ-ходимо минимальное дозированное ИАГ-лазерное рассечение центра зад­ней капсулы с формированием не-большого (1,5—2 мм) окна и поэтап-ным отсроченным увеличением его диаметра за несколько сеансов [Аре-стова Н.Н. и др., 2002].

Рациональная тактика, специальная технология лазерного лечения позво-ляют избежать отдаленных необрати-мых последствий грыж и витреокорне­альных сращений у детей (сроки на-блюдения от 6 мес до 11 лет). Посколь­ку витреальные осложнения у детей часто развиваются в поздние сроки и могут привести к дистрофии рогови­цы, рецидиву зрачковой мембраны, вторичной глаукоме, макулодистро­фии с необратимым понижением зре­ния, требуется длительное диспансер­ное наблюдение за детьми, перенес-шими лазерные операции, с разумным ограничением физических нагрузок и активности.

Витреит после лазерной капсулото­мии наблюдается редко (0,3—0,7 %) [Aron-Rosa D. et al., 1984].

Ретинальные осложнения. Исследо-вания, посвященные изучению свею-

вого и ударного воздействия ИАГ-ла-зерного излучения на сетчатку, весьма многочисленны [Ham W.T. et al., 1980; Jampol L.M. et al., 1983; Blanke-stein M.F. et al., 1986; Mathis A. et al., 2000].

Изменения сетчатки при лазернем воздействии на структуры переднего отдела глаза проявляются преимуще­ственно в наружных слоях ее (фоторе-цепторных клетках) и связываются как с повреждающим действием ла-зерной операции, так и с усилением фотохимических реакций под дейст­вием интенсивного лазерного излуче­ния [Иванов А.Н., 1989; Степа­нов А.В., 1991; Степанов А.В., Фина-гин А.А., 1993].

В литературе описаны случаи повре-ждения сетчатки ИАГ-лазерным излу­чением, обусловленные чаще прямым, реже отраженным воздействием на сетчатку, клинически проявляющиеся в виде ретинальных и субрети нальных кровоизлияний с последующим обра­зованием «складчатости» сетчатки и макулярным разрывом [Lam T.T., Tso M.O., 1996; Meyer-Riemann W. et al., 1997]. Поскольку способов эффек-тивного лечения таких осложнений нет, необходимы активная их профи-лактика, строжайшее соблюдение пра­вил безопасности при работе с лазера­ми, информирование больных, а осо­бенно персонала, о возможном необ-ратимом повреждении макулы [Lam T.T., Tso M.O., 1996, Meyer-Riemann W. et al., 1997].

Электрофизиологические исследо-вания выявляют изменения электроре-тинограммы (ЭРГ) после лазерного воздействия в виде супернормальной ЭРГ, причем при изначально изменен-ных показателях ЭРГ может наблю-даться их отрицательная динамика по­сле лазерной операции [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992]. Чаще изменение биоэлектрической активности сетчат­ки проявляется в виде резкого угнете-ния ее после ИАГ-лазерной операции с гиперреакцией через 1—2 дня и по-степенной стабилизацией биопотен­циалов через 2 нед [Иванов А.Н., 1989;

Степанов А.В., 1991; D'Azy A.B. et al., 1986; Glickman R., 1986]. При этом ре-акция угнетения биоэлектрической ак­тивности сетчатки более выражена при лазерном витреолизисе, чем при зад­ней капсулотомии за счет более силь­ного угнетения проводимости в сред­них слоях сетчатки (внутреннем ядер-ном и плексиформном слое) [Степа­нов А.В., 1991]. Экспериментально ус-тановлена более высокая вероятность возникновения биоэлектрической ре­акци и сетчатки при использовании высоких энергетических режимов [Степанов А.В., 1991].

У детей в сроки до 5 лет после ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты наблюдаются изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), суммарной и макулярной ЭРГ. При этом изменения электрофизиоло­гических показателей у большинства детей статистически незначимы, и только у части детей выявляется увели­чение амплитуды суммарной и маку­лярной ЭРГ (суперЭРГ), сохраняю-щееся в отдельных случаях до 1—3 лет после лазерного вмешательства, хотя и без снижения остроты зрения. Для трактовки полученных данных необхо-димо проследить отдаленные результа­ты наблюдения.

Кистозная макулопатия. Кистозный макулярный отек обычно выявляется не ранее чем через 3 нед после лазер­ного вмешательства, а его частота по­сле лазерной дисцизии составляет 0,4-7,9 % [Семенов А.Д. и др., 1985; Егорова Э.В. и др., 1987; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Lew­is Н. et al., 1987; Chofflet J. et al., 1991], т.е. меньше, чем после инструменталь­ной капсулотомии (до 14,8 %) [Fasten-berg D.M. et al., 1984; Keates R.H. et al., 1984]. Описаны макулярные разрывы сетчатки, якобы связанные с лазерным воздействием [Blacharski P.A., New-some D.A., 1988; Meyer-Riemann W. et al., 1997], однако большинство авторов этого осложнения не наблюдали [Aron-Rosa D. et al., 1984; Barbosa A. et al., 1990]. Флюоресцентная ангиогра-фия через 4—8 нед и 6 мес у 137 боль-

413

ных после ИАГ-лазерной задней кап-сулотомии также не выявила кистоз-ный отек макулы ни в одном случае [Lewis H. et al., 1987]. Таким образом, кистозный макулярный отек не явля-ется результатом непосредственного воздействия лазера на сетчатку [Семе­нов А.Д. и др., 1985; Магарамов Д.А. и др., 1989; Lewis H. et al., 1987]. ИАГ-лазерная капсулотомия не является фактором риска его возникновения, что доказано ангиографически [Bon­net S., 1991], в то время как при афа-кии это осложнение наблюдается у 8 % больных, причем риск возникновения кистозного макулярного отека при ин-тракапсулярной экстракции выше, чем при экстракапсулярной [Bonnet S., 1991]. Основным фактором риска, ви-димо, является само вскрытие перед-ней гиалоидной мембраны [Alpar J.J., 1986; Hoyt C.S., Nickel B., 1982]. Неко-торые авторы связывают развитие ма­кулярного отека с простагландиновым механизмом [Двали М.Л. и др., 1984; Семенов А.Д. и др., 1987].

У детей описаны единичные случаи кистозного макулярного отека после лазернои дисцизии вторичной ката­ракты [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Ма­гарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990], хотя нельзя полностью исключить возмож-ность недиагностированных случаев, учитывая сложности офтальмоскопни макулы у детей, особенно младшего возраста, с врожденным миозом, ри-гидным зрачком, противопоказаниями к повторным офтальмологическим об-следованиям под общей анестезией. В то же время отсутствие случаев вто­ричной макулодистрофии в отдален­ные сроки наблюдения косвенно под-тверждает действительную редкость макулярных осложнений после лазер­нои капсулотомии у детей.

Отслойка сетчатки. По данным лите­ратуры, у взрослых пациентов частота отслойки сетчатки после лазернои кап­сулотомии достигает 4,1 % [Ива­нов А.Н., 1989; Terry A.C. et al., 1983; Keates R.H. et al., 1984; Johnson S.H. et al., 1984; Stark W.J. et al., 1985; Wasser-man E.L. et al., 1985; Koch D.D. et al.,

414

1989; Rickman-Barger L. et al., 1989; Barbosa A. et al., 1990; Chofflet J. et al., 1991; Van-Westenbrugge J.A. et al., 1992; Glacet-Bernard A. et al., 1993; Lin Z.D. et al., 1994; Hallag E.J. et al., 1995]. Это тя-желое осложнение бывает обусловлено грубыми посттравматическими витрео-ретинальными изменениями [Ива­нов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991]. Обсуждает-ся роль лазернои задней капсулотомии в образовании отслойки сетчатки на афакичных и артифакичных глазах.

Обычно отслойка сетчатки появля-ется через 11—26 мес (в среднем через 15—21 мес) после ЭЭК и через 1 — 8 мес (в среднем через 3,6 мес) после лазернои капсулотомии [Van-Westen­brugge J.A. et al., 1992; Glacet-Ber-nard A. et al., 1993]. В первый месяц после лазерней дисцизии пленчатой катаракты отслойка сетчатки отмеча-ется в основном после экстракции ос-ложненной катаракты, обусловленной высокой миопией, увеитом, сахарным диабетом [Ромашенков Ф.А. и др., 2002; Ku W.C. et al., 2002].

Достоверной зависимости характера и тяжести отслойки сетчатки от интер­вала между ЭЭК и лазерней капсулото-мией [Pariente O. et al., 1989], а также от уровня затраченной лазернои энергии и размера капсулотомического отвер-стия не выявлено [Oldendoerp J., 1989; Pariente O. et al., 1989; Tasman W., 1989].

Некоторые авторы считают, что на­личне дефекта задней капсулы и вит-реальные осложнения у больных с ИОЛ повышают риск отслойки сетчат­ки в 10—20 раз [Shrader W.F. et al., 1994]. Многие авторы подчеркивают, что риск регматогенной отслойки сет­чатки повышается (через 1—20 мес) более чем в 3 раза при вскрытии зад­ней капсулы как инструментальным, так и лазерным методом [Winslow R.S., Taylor B.C., 1985; Ober R.R. et al., 1986; Gasmann F.A., 1988; Powell S.K., Ol­son R.J., 1995; Berrod J.P. et al., 1996-1997], особенно при повреждении пе-редней гиалоидной мембраны [Olden­doerp J., 1989; Powell S.K., Olson R.J., 1995; Smith R.T. et al., 1995].

Статистические исследования ре­зультатов десятков тысяч операций ЭЭК убедительно доказали, что основ­ными факторами риска отслойки сет-чатки являются анатомическая пред­расположен ность, осевая миопия, осо­бенно высокой степени, решетчатая дистрофия сетчатки, витреоретиналь-ная пролиферация, операционние ос-ложнения (особенно выпадение стек-ловидного тела), длина переднезадней оси глаза более 25—26 мм, наличне от­слойки сетчатки на другом глазу [Jane N.S. et al., 1984; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Ober R.R. et al., 1986; Shah G.R. et al., 1986; LeffS.R. et al., 1987; Gassmann F.A., 1988; Mac-Ewen C.J., Baines P.S., 1989; Olden-doerp J., 1989; Pariente O. et al., 1989; Chofflet J. et al., 1991; Ruprecht K.W. et al., 1991; Glacet-Bernard A. et al., 1993; Nielsen N.E., Naeser K., 1993; Barra-quer C. et al., 1994; Ninn-Pedersen K., Bauer B., 1997], обширные капсулото-мии [Koch D.D. et al., 1989; Van-Wes-tenbrugge J.A. et al., 1992; Nicula C, Nicula D., 2000]. После ЭЭК особенно велик риск отслойки сетчатки у моло­дых мужчин европеоидной расы [Gass­mann F.A., 1988; Javitt J.C. et al., 1992]. Эти же факторы риска отслойки сет­чатки играют ведущую роль и после ИАГ-лазерной капсулотомии [Ober R.R. et al., 1986; Stjerschauntz J. et al., 1986; Oldendoerp J., 1989].

Одни авторы [Gassmann F.A., 1988; Ruprecht K.W. et al., 1991] считают ла-зерную капсулотомию дополнитель­ным фактором риска отслойки сетчат­ки, в 3,9 раза повышающим ее частоту [Javitt J.C. et al., 1992], вторые [Pa­riente O. et al., 1989] считают роль ла-зерной операций в возникновении от­слойки сетчатки сомнительной и не-достоверной, третьи [Fastenberg D.M. et al., 1984; Nielsen N.E., Naeser K., 1993; Hallag E. et al., 1995; Powell S.K., Olson R.J., 1995] приводят убедитель­ные статистические данные в пользу того, что лазерная капсулотомия дос-товерно не повышает частоту отслойки сетчатки.

Действительно, отслойка сетчатки

после лазерных операций возникает так же редко, как и после неосложнен-ной инструментальной капсулотомии [Powell S.K., Olson R.J., 1995], причем риск определяется не дефектом задней капсулы как таковым, а скорее обстоя-тельствами, при которых произошла отслойка сетчатки, и степенью витре-альной патологии [Shrader W.F. et al., 1994]. Большинство авторов отмечают повышение риска отслойки сетчатки у молодых больных с осевой миопией после экстракции катаракты с после­дующей ИАГ-лазерной капсулотомией [Nielsen N.E., Naeser K., 1993; Ninn-Pedersen К., Bauer B., 1997], тем более что у них нет шансов на сохранение интактности переднего гиалоида [Smith R.T. et al., 1995].

При наблюдении за 337 детьми в сроки от 6 мес до 11 лет после лазерно-го лечения вторичных катаракт от­слойки сетчатки не было отмечено. Анализ осложнений после лазерных операций у детей показал, что их час­тота не превышает показателей у взрослых пациентов. Особенностью реакции детского глаза на лазерное воздействие являются ареактивный послеоперационный период, редкость реактивного синдрома с транзиторной офтальмогипертензией, редкие ослож-нения со стороны роговицы, но более частые осложнения со стороны стек-ловидного тела, склонность к возник-новению транзиторных грыж жидкого стекловидного тела, рецидивированию сращений в передней камере [Аресто-ва Н.Н. идр., 2002].

Профилактика осложнений. Обще-принятая система профилактики ос­ложнений лазерных операций в на-стоящее время включает стремление к минимальной эффективной энергии в импульсе [Крыль Л.А., 1988; Семе­нов А.Д. и др., 1985], уменьшение диа­метра капсулотомического окна [Shra­der W.F. et al., 1994], отсроченное ла­зерное вмешательство при остаточной воспалительной реакции [Семе­нов А.Д. и др., 1985], своевременное профилактическое лечение (гипотен-зивные средства, р-адреноблокаторы,

415

иммунодепрессанты, антиоксиданты, ангиопротекторы (дицинон, доксиум, аскорутин), антигистаминные препа­раты [Семенов А.Д. и др., 1985; Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Ива­нов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991], лечение в послеоперационном периоде (стероид-ные и нестероидные противовоспали-тельные препараты, симптоматическая терапия [Семенов А.Д. и др., 1985; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991; Blumen-thal M. et al., 1983; Harris W.S. et al., 1985; Schrems W. et al., 1985; Van der Feltz et al., 1988].

Как эффективное противовоспали-тельное средство (ингибитор простаг-ландинов), безопасное в педиатриче­ской практике, при лазерной капсуло-томии широко применяют инстилля-ции 0,1 % раствора наклофа или дик-лофа, которые разрешается кратковре-менно использовать даже у новорож­денных [Сухина Л.А. и др., 2003; Gerines A., Kostolna B., 2001].

Некоторые авторы считают эффек-тивной профилактикой реактивной офтальмогипертензии инстилляции 4 % раствора пилокарпина [Brown S.V. et al., 1985] или 1 % раствора апракло-нидина [Pollack I.P. et al., 1988; Pol­lack I.P., 1989], однако в детской прак­тике эти препараты не применяют.

Наиболее эффективной защитой от реактивной офтальмогипертензии у взрослых пациентов считают инстил­ляции 0,5 % раствора тимолола перед лазерной операцией [Richter C.U. et al., 1985; Migliori M.E. et al., 1987] и прием внутрь 250 мг ацетазоламида на-кануне операции [Ladas I.D. et al., 1993].

Поскольку медикаментозная подго-товка больного к лазерной операции существенно снижает частоту возмож-ных осложнений и даже предотвраща-ет их развитие [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D.S., 1985; Pham-Duy T. et al., 1987; Stjerschauntz J. et al., 1986], применение ее у детей (однократный прием внутрь диакарба в возрастной дозе и троекратные инстилляции 0,1 %

416

раствора наклофа перед и после опера­ции) считают обязательным условием безопасного лазерного лечения [Аре-стова Н.Н. и др., 2002].

Эффективной профилактикой ос­ложнений при ИАГ-лазерной опера­ции у детей является этапное лечение (выполнение полного объема опера­ции за 1—5 сеансов) с минимальной энергией импульса, уменьшением раз­мера капсулэктомического окна (до 2 мм) и обязательное использование контактных линз [Арестова Н.Н. и др., 1998, 2002; Сухина Л.А. и др., 2003].

Диспансеризация пациентов, перенес-ших лазернее вмешательство. Для свое-временного выявления и лечения ос­ложнений необходимо активное на­блюдение (биомикроскопия, тономет-рия) за пациентами первые 2—3 ч по­сле лазерной операции, а из-за воз­можности поздних осложнений требу-ется длительное диспансерное наблю­дение за всеми пациентами, перенес-шими лазерное вмешательство [Зуба­рева Л.Н., 1988; Магарамов Д.А. и др., 1989; Fourman S., Apisson J., 1991; Lin Z.D. et al., 1994].

C.U. Rishter и соавт. (1985) считают необходимым проводить тонометрию через 1 и 3—4 ч после лазерной опера­ции у больных с афакией и глаукомой, при повышении офтальмотонуса в те­чение первого часа более чем на 5 мм рт.ст., а также при высоких энергети­ческих параметрах (суммарная энергия более 200 мДж).

По мнению О.И. Южаковой и соавт. (1988) и В.В. Бакуткина (1993), паци-енты должны быть осмотрены хирур-гом через 1 и 24 ч после лазерной опе­рации, а затем окулистом поликлини­ки через 7 дней, 1 и 3 мес, а далее 2 раза в год. Чаще следует осматривать больных группы риска развития ос­ложнений.

Факторами риска развития ослож­нений после лазерных операции на пе­реднем отделе глаза считают ослож-ненное течение ЭЭК и послеопераци­оннего периода (выпадение стекло-видного тела, воспаление сосудистой оболочки, кровоизлияния), осложне-

ния в ходе лазерной операции (грыжа стекловидного тела, кровоизлияния, повреждение передней пограничной мембраны, стекловидного тела), со­путствующую патологию глаз (мио-пия, глаукома) и общие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) [Бакуткин В.В., 1993; Южа-кова О.И. и др., 1988; Zeyen P., Ze-yen T., 1999]. Профилактикой ослож-нений служит медикаментозная подго-товка пациентов к лазерной операции и подбор оптимальных энергетических параметров и методик операции [Ба­куткин В.В., 1993].

В заключение следует отметить, что лазерная хирургия является современ-ным, минимально инвазивным мето­дом лечения вторичных катаракт, аль-тернативным инструментальному.

Для пациентов любого возраста пре-имущества лазерных операции перед инструментальными обусловлены от­сутствием вскрытия глазного яблока (предупреждение внутриглазной ин-фекции, послеоперационных рубцов роговицы, астигматизма) и точностью лазерных разрезов, что резко снижает риск повреждения окружающих струк-тур (роговицы, радужки, стекловидно­го тела), сокращает частоту и тяжесть осложнений и сроки лечения. Кроме того, у детей имеются дополнительные основания для более широкого приме-нения лазерных операции: появляется возможность у контактных детей про-водить лазерное лечение без анесте­зиологической поддержки даже в ам-булаторных условиях. Принимая во внимание частую сопутствующую об-скурационную амблиопию, у детей особенно важно назначать раннюю (сразу после лазерной операции) кон-тактную коррекцию зрения, что спо­собствует получению оптимальных оп­тических и функциональных результа­тов в рамках имеющихся предельных функциональных возможностей зри-тельно-нервного аппарата в детском возрасте при тяжелой врожденной синдромальной патологии и др.

Однако лазерная хирургия не лишена _; риска развития ряда осложнений и по-

27-972

этому проблема оптимизации лазерного лечения и предупреждения нежелатель­ных последстви й остается актуальной [Лупашко Н.К., 2002]. Учитывая возрас­тные анатомо-функциональные особен­ности глаз и организма ребенка, необхо-димо продолжить изучение клиниче­ских, электрофизиологических, имму­нологических, гидро- и гемодинамиче-ских показателей глаз у детей после ла­зерных операции, отдаленных результа­тов сравнительной эффективности ла­зерных и традиционных инструментал ь-ных оптико-реконструктивных опера­ции в детской офтальмохирургии, эф­фективности новых методик и опти­мальных сроков лазерных операции в разных возрастных группах.

Высокая эффективность лазерного лечения вторичных катаракт у детей, низкая частота осложнений, возмож­ность проведения процедуры без об­щего обезболивания позволяют счи­тать лазерную капсулотомию методом выбора [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Аре-стова Н.Н. и др., 1998]. ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты явля­ется одним из этапов реабилитации де­тей с катарактой и планируется зара-нее [Терещенко А.В. и др., 2003].

Основными причинами недостаточ-но широкого пока распространения лазерной хирурги и в практической оф-тальмопедиатрии являются отсутствие специальных детских лазерных цен­тров с врачами, умеющими работать с летьми и имеющими подготовку по ла­зерной хирургии и детской офтальмо-логии, дорогостоящая аппаратура и от­сутствие специальных лазерных уста-новок для проведения лазерных вме-шательств у детей в условиях наркоза (в горизонтальным положением ре­бенка) [Арестова Н.Н. и др., 1998; Си-доренко Е.И., Макаров В.К., 2001]. Однако в ближайшее время лазерная хирургия займет свое законное место в комплексе хирургического, плеопти-ческого и медикаментозного лечения детей с вторичными катарактами, не-сколько потеснив традиционную инст­рументальную хирургию и значитель­но расширив ее возможности.

417

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хвато-ва А.В. Руководство по детской офталь-мологии. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.

Аветисов С.Э. Контактные линзы в офталь-мопедиатрии // Рефракционная хирур-гия и офтальмология — 2002. — Т. 2. — № 3. - С. 20-23.

Азнабаев М.Т. Новые методы и эффектив-ность микрохирургии катаракт у детей: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1987. — 357 с.

Акопян B.C., Большунов А.В., Пересле-гин Ю.В. Оптические лазерные вмеша-тельства на переднем отделе глаза // Вестн. офтальмол. — 1978. — № 4. — С. 29-35.

Apecmoea H.H. Особенности клиники и микрохирургии вторичных катаракт у детей: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1979. - 181 с.

Apecmoea H.H., Xeamoea A.B., Степа­нов А.В., Иванов А.Н. Эффективность и показания к ИАГ-лазерной оптико-ре-конструктивной хирургии переднего сегмента глаза у детей // Вестн. офталь­мол. - 1998. - № 6. - С. 25-29.

Apecmoea H.H., Круглова Т.Б., Судов-ская Т.В., Егиян Н.С. Эффективность ИАГ-лазерной хирургии зрачковых мем-бран у детей // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер, науч.-практ. конф. — М., 2002. — С. 98— 104.

Бакуткин В.В. Лазерная коррекция ослож-нений в переднем сегменте глаза при хи­рургическом лечении катаракт: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1993. — 40 с.

Белькова А.Н. Факторы риска экссудатив-ной реакции и фиброза задней капсулы после экстракции катаракт с импланта-цией искусственного хрусталика // Вестн. офтальмол. — 2001. — Т. 117, № 6. - С. 7-9.

Берлиен Х.П., Мюллер Г.И. (ред.). Приклад­ная лазерная медицина. Учебное и спра­вочнее пособие / Центр лазерней и ме­дицинской технологии (Берлин). — М.: Интерэксперт, 1997. — 286 с.

Боброва Н.Ф. Особенности хирургического лечения катаракты у детей // Катарак­та. — Киев: Книга плюс, 2002. — С. 173-202.

Большунов А.В. Новые технологии в разра-ботке и совершенствовании лазерных методов лечения заболеваний переднего и заднего отделов глаза (эксперимен-

тально-клиническое исследование): Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1994. — 141 с.

Волков В.В. Современные возможности ла-зерного лечения в офтальмологии // Ак­туальные вопросы офтальмологии: Ма­териалы конференции, посвященной 170-летию Московской офтальмологи­ческой больницы. — М., 1996. — С. 251-253.

Гамидов А.А., Омельченко А.И., Боев В.И., Большунов А.В. Оценка разрешающей способности ИОЛ после повреждения излучением YAG-лазера // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы юбилейного симпозиума ГУ НИЙ глаз­ных болезней РАМН. — М.: Экономика, 2003. - С. 207-208.

Гончаров Ю.И. Аспекты офтальмоанесте-зиологии // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. — М., 2002. - С. 99-100.

Двали М.Л., Габашвили Т.Т., Берадзе И.И. Особенности хирургии катаракты в дет­ском и юношеском возрасте // Вестн. офтальмол. — 2002. — Т. 118, № 2. -С. 40-41.

Егорова Э.В., Иошин И.Э., Битная Т.А. Про-филактика вторичных помутнений зад­ней капсулы после экстракции катарак­ты при миопии высокой степени // Оф-тальмохирургия. — 1999. — № 1. — С. 13-17.

Зубарева Л.Н., Ларионов Е.В., Васин В.И. Клинико-морфологическое исследова­ние фиброзных изменений капсулы хру­сталика у детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. ст. МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 1990. - С. 27-33.

Зубарева Л.Н., Магарамов Д.А., Хватов В.Н., Футорян Л.М. Применение ИАГ-лазера в хирургии задней капсулы хрусталика у детей // Лазерные методы лечения забо­леваний глаз: Сб. науч. тр. — М., 1990. — С. 34-36.

Зубарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей: Дис. ... докт. мед. наук (в форме научного доклада). — М., 1993. - 50 с.

Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. Анализ ре­зультатов комплексного лечения зрачко­вых фиброзных пленок у детей // Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine. — Odessa, 2002. - P. 95-96.

Иванов А.Н. Возможности ИАГ-лазерной хирургии при посттравматической пато-логии глазного яблока: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1989. — 138 с.

418

Иванов А.А. Система лазерно-инструменталь-ной профилактики последствий и ослож-нений механической травмы глаза: Дис. ... докт. мед. наук. — М, 2003. — 334 с. Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Крыль Л.А., Магарамов Д.А. Микроциркуляция ра-дужки при ИАГ-лазерном рассечении задней капсулы хрусталика у больных с артифакией с помощью неодимового ла­зера на алюмоиттриевом гранате // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 6. — С. 34-36.

Коровенков Р.И. Справочник по офтальмо­логической семиологии. Эпонимы. — СПб.: Химиздат, 1999. — 480 с.

Коростелева Н.Ф., Чаброва Л.С., Труби-лин В.Н. и dp. Морфологические аспекты хирургии задней капсулы хрусталика че­ловека // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 4. - С. 20-22.

Круглова Т.Б. Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургиче­ского лечения врожденных катаракт и их осложнений: Дис. ... докт. мед. наук (в форме научного доклада). — М., 1996. — 56 с.

Крыль Л.А. ИАГ — лазерная дисцизия вто-ричных катаракт: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988. - 23 с.

Крыль Л.А., Шпак А.А., Бутягин С.В. и dp. Влияние ИАГ-лазерной капсулотомии на гидро- и гемодинамику глаза // Вест. офтальмол. — 1990. — Т. 106, № 1. — С. 27-31.

Кулаков Я.Л. Обоснование выбора лазера для воздействия на иридохрусталиковую диафрагму: Дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1986. - 200 с.

Магарамов Д.А., Семенов А.Д., Крыль Л.А. Некоторые аспекты профилактики ос­ложнений при ИАГ-лазерной капсуло­томии // Офтальмохирургия. — 1989. — № 1. -С. 18-23.

Магарамов Д.А. Основные принципы при-менения лазеров в офтальмологии //Ла­зерние методы лечения заболеваний глаз: Сб. науч. ст. — М., 1990. — С. 3—5.

Петров И.Б., Бубнов А.В., Калачевский Н.Н., Коротин П.Н. Численное моделирование последствий воздействия лазера при оф­тальмологических операциях на элемен­ты глаза // VII съезд офтальмологов Рос-сии: Тезисы докладов. — М., 2000, Т. 2. - С. 349.

Ромашенков Ф.А., Семенов А.Д., Качалина Е.Ф. и dp. Анализ случаев осложнений у пациентов с артифакией и пленчатой ка­тарактой после ИАГ-лазерной дисци-зии // Новые лазерные технологии в оф-

тальмологии: Сб. науч. тр. — Калуга, 2002. - С. 56-58.

Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Крыль Л.А., Футорян Л.М. Результаты 2000 операций рассечения вторичной катаракты ИАГ-лазером // Вестн. офтальмол. — 1987. — № 1. - С. 16-18.

Семенов А.Д. Лазеры в оптико-реконструк-тивной микрохирургии глаза: Дис. ... докт. мед. наук (в форме научного док­лада). — М., 1994. — 46 с;

Сидоренко Е.И., Котяшева Г.И. Пробле­мы лазерней хирургии в педиатричес­кой офтальмологии // Новые направле-ния лазерней медицины: Матер, между-народной конференции. — М., 1996. — С. 89.

Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Применение лазерных методов лечения в детской оф­тальмологии: Book of abstracts 8-th In­ternational Congress of European Medical Laser Association (EMLA) и 1-го Россий­ского конгресса медицинской лазерней ассоциации. — М., 2001. — С. 18.

Слепова О.С., Круглова Т.Б., Леппенен Н.Э. Значение иммунного статуса в развитии воспаления после удаления врожденных катаракт у детей // Тез. Мжнародна конференшя «Сучасна мкрохирургия вроджених катаракт у д1тей. Жива xi-рурпя». — Одеса, 2003. — С. 42.

Сомов Е.Е. Реконструктивная лазерная хи-рургия в детской офтальмологической практике // Актуальные вопросы дет­ской офтальмологии: Науч. матер. Пе­тербургского педиатрического медин­ститута. - СПб., 1995. — С. 99—101.

Степанов А.В., Акопян B.C. 200 оптико-ре-конструктивных операций ИАГ-лазе-ром // Вестн. офтальмол. — 1986. — Т. 102, № 5. -С. 31-35.

Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1991. — 398 с.

Темиров Н.Э., Мирошников В.В. Возмож-ность проведения лазерных вмеша-тельств после имплантации заднекамер-ных ИОЛ // Вестн. офтальмол. — 1999. - Т. 115, № 3. - С. 22-23.

Трубилин В.Н. Клинико-эксперименталь-ное обоснование методов хирургии зад­ней капсулы хрусталика: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1987. — 177 с.

Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с ин-траокулярной коррекцией. — М.: Меди­цина, 1985. - 327 с.

Федоров С.Н., Егорова Э.В. Диспансериза-ция пациентов с искусственным хруста-

27'

419

ликом // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 1. -С. 6-10.

Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и ос-ложнения при имплантации искусствен­ного хрусталика. — М., 1992. — 247 с.

Федоров С.Н., Зубарева Л.Н., Овчиннико­ва А.В. и др. Отдаленные результаты посттравматической артифакии у детей // Офтальмохирургия. — 1997. — № 2. — С. 7-15.

Финагин А.А. Разработка лазерных методов оптикореконструктивной хирургии

«иноперабельной» посттравматической патологи и: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1996. - 133 с.

Xeamoe B.H. Интраокулярная коррекция афакии у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1983. — 16 с.

Xeamoea A.B., Арестова Н.Н. Особенности клиники и микрохирургической тактики при вторичных карарактах у детей // Офтальмол. журн. — 1980. — № 5. — С. 285-289.

Хватова А.В. Заболевания хрусталика у де­тей. — Л.: Медицина, 1982. — 200 с.

Хватова А.В., Арестова Н.Н., Галич В.И. Состояние задней капсулы хрусталика при врожденных катарактах у детей и особенности хирургической тактики // Вестн. офтальмол. — 1984. — № 2. — С. 12-15.

Хватова А.В., Арестова Н.Н., Царапкин Д.Г. Особенности клиники и лечения витре-окорнеальных сращений афакичных глаз у детей: Методические рекоменда-ции. - М.: МЗ России, 1993. - 12 с.

Хватова А.В., Катаргина Л.А., Степа­нов А.В. и dp. Особенности ИАГ-лазер-ной хирургии у детей с врожденной, посттравматической поствоспалитель-ной офтальмопатологией. Показания к применению: Пособие для врачей. — М., 1997. - 20 с.

Чабров А.Е., Баринов Е.Х. Морфометрия капсулы прозрачного хрусталика у де­тей и ее оценка в возрастном аспекте // Актуальные вопросы детской офталь-мологии: Сб. науч. ст. МНТК «Микро-хирургия глаза». — М., 1990. — С. 139— 144.

Altamirano D., Mermoud A., Pittet N. et al. Aqueous humor analysis Nd-YAG laser capsulotomy with the laser flare — cell meter // J. Cataract Refract. Surg. — 1992. - Vol. 18, N 6. - P. 554-558.

Andra S.K., Rai C.B., Kalra V.K. Management of secondary pupillary membrane in aphakia (YAG discission vs pars plana membran-

420

ectomy) // Indian J. Ophthalmol. —

1991. - Vol. 39, N 4. - P. 154-158. Apple D.J., Kincaid M.C., Mamalis N., Ol­ son R.J. Intraocular Lenses; Evolution, Designs, Complications and Pathology. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. — P. 313-361.

Apple D.J., Solomon D.K., Tetz M.R. Posterior capsule opacification // Surv. Ophthal­mol. - 1992. - Vol. 37. - P. 73-116.

Aron-Rosa D., Aron J.J., Griesman J.C., Thy-zel R. Use of the neodymium YAG laser to open the posterior capsule after lens implant surgery: A preliminary report // Amer. Intraocular Imp. Soc. J. — 1980. — Vol. 6. - P. 352-354.

Aron-Rosa D., Aron J.J., Cohn H.C. Use of a pulsed picosecond Nd-YAG laser in 6664 cases // Amer. Intraocular Implant. Soc. J. - 1984. - Vol. 10, N 1. - P. 35-39.

Ayed T., Rannen R., Naili K. et al. Risk factors for secondary cataract: a case-control study with multivariate analysis // J. Franc. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 25, N 6. -P. 615-20.

Bakunowicz-Lazarczyk A., Stankiewicz A., Ur­ban B., Sredzinska-Kita D. // Cataract surge­ry results with intraocular lens implantation in children and youth in the years 1990— 1995 ( personal material) // Klin. Oczna. — 1996. - Vol. 98, N 4. - P. 295- 297.

Barbosa A., Hamard H., Ruellan Y.M. Effects and complications of Nd Yag laser posterior capsulotomy after ЕСА + PCI (extracap-sular extraction and posterior chamber im­plantation) // Bull.Soc. Ophthalmol. Fr. — 1990. - Vol. 90, N 2. - P. 153-154.

Barraquer C, Cavelier C, Mejia L.F. Incidence of retinal detachment following clear-lens extraction in myopic patients. Retrospective analysis // Arch. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 112, N 3. - P. 336-339.

Bath P.E., Boerner C.F., Dang Y. Pathology and physics of YAG-laser intraocular lens damage // J. Cataract. Refract. Surg. — 1987. - Vol. 13. - P. 47-50.

Ben Ezra D., Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery // Ophthalmo­logy. - 1997. - Vol. 104. — P. 2168-2174.

Benson W.E. Cataract surgery and diabetic retinopathy // Curr Opin Ophthalmol. —

1992. - Vol. 3. - P. 396-400.

Biglan A.W.J., Cheng K.R., Davis J. et al. Se­condary intraocular lens implantation after cataract surgery in children // Amer. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 123. -P. 222-234.

Birch E.E, Swansson W.H, Stager D.R. et al. Outcome after very early treatment of dense

congenital unilateral cataract // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. - 1993. - Vol. 4. -P. 3687-3699.

Blacharski P.A., Newsome D.A. Bilateral macu-lar holes after Nd:YAG laser posterior capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. — 1988. - Vol. 105, N 4. - P. 417-418. Blankenstein M.F., Zuclich J., Alien R.G. et a I. Retinal hemorrhage thresholds for Q-swit-ched neodymium-YAG laser exposures // Invest. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 7, N 7. - P. 1176-1179.

Bonnet S. Irvin - Gass syndrome or cystoid macular edema due to aphakia // Bull. Soc. Beige. Ophthalmol. — 1991. - Vol. 40. -P. 83-98.

Brady KM., Atkinson C.S., Kilty LA., Hi-les D.A. Cataract surgery and intraocular lens implantation in children // Amer. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 120. - P. 1 — 9.

Buckley E.G., Klombers LA., Seaber J.H. Ma­nagement of the posterior capsule during pediatric intraocular lens implantation // Amer. J. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 115. - P. 722-728.

Cahane M., Ashkenazi 1-, Uhnowski E., Avni I. Corneal graft rejection after neodymium-yttrium — aluminium-garnet laser posterior capsulotomy // Cornea. — 1992. — Vol. 11, N 6. - P. 534-537.

Camparini M., Macaluso C, Reggiani L., Ma-raini G. Retroillumination versus reflec­ted — light images in the photographic assesment of posterior capsule opacifica-tion // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2000. - Vol. 41, N 10. — P. 3074—3079. Cheng K.P., Hiles D.A, Biglan A.W., Petta-piece M. C. Visual results after early surgical treatment of unilateral congenital cata­racts // Ophthalmology. — 1991. — Vol. 98. - P. 903-910.

ChoffletJ., Amur J. P., Deidier D. Retrospective study of complications of 329 YAG laser capsulotomies // Fortschr. Ophthalmol. — 1991. - Vol. 8, N 6. - P. 806-808. dayman H.M., Jaffe N.S., Galin M.A. Intra­ocular Lens Implantation; Techniques and Complications. — St. Louis, Toronto, Lon­don: The C.V. Mosby Company, 1983. — 300p.

Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery // Ophthalmology. — 1997. - Vol. 104. - P. 2168-2174. CorboyJ.M., Novak E.A. Jr. Neodimium: YAG laser capsulotomy with a biconvex intraocu­lar lens // J. Cataract. Refract. Surg. — 1989.-Vol. 15. - P. 435-436. Dahan E., Salmenson B.D. Pseudophakia in

children: precautions, technique, and feasi­bility//J. Cataract Refract.Surg. — 1990. — Vol. 16. - P. 75-82.

Dana M.R., Chatzistefanou K., Schaum-berg D.A., Foster C.S. Posterior capsule opacification after cataract surgery in patients with uveitis // Ophthalmology. — 1997. - Vol. 104, N 9. - P. 1387- 1393, discussion 1393—1394.

D'Azy A.B., Coulangeon L.M., Sole P. et al. Etudes electroretinographiques et fluoro-photometriques apres photosection au laser-YAG // Bull. Mem. Soc. Franc. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 97. - P. 158-161.

De Backer CM., El-Naggar S., Sugar J., Lai W. W. Effect of neodymium: YAG laser posterior capsulotomy on corneal grafts// Cornea. - 1996. - Vol. 15, N 1. - P. 15-17.

Debowska- Weiss J. Comparative evaluation of treating opacities of posterior lens capsule in pseudophakia by surgical and laser methods // Klin. Oczna. - 1994. - Vol. 96, N 2. -P. 63-65.

De Courten C.H., Вис her P.J.M., Ben Ezra D. Experience with HEMA lenses in pediatric cataract // Eur. J. Implant Refract. Surg. — 1990. -Vol. 2. - P. 315-318.

Dick B., Schwenn 0., Eisenmann D. Reflections on Nd: YAG capsulotomy in lens opacity after multifocal lens implantation // Klin. Mbl. Augenheilk. - 1997. - Vol. 11, N 6. — P. 363-368.

Fankhauser F. The Q-switched laser: priciples and clinical results // Trokel S.L. (ed.). YAG laser ophthalmic microsurgery. — Appleton Century Crofts, 1983. — P. 101-146.

Fankhauser F., Rol P. Microsurgery with the Nd:YAG laser: an overview // Klapper R.M. (ed.). Neodymium:YAG laser micro­surgery: fundamental principles and clinical applications /Int. Ophthalmol. Clin. — 1985. - Vol. 25, N 3. - P. 55-82.

Fastenberg D.M., Schwarts P.L, Lin HZ. Retinal detachment following neodymium: YAG laser capsulotomy // Amer. J. Oph­thalmol. - 1984. - Vol. 97, N 3. -P. 288-291.

Ficker L.A., Steely Mc.G. Complication of Nd:YAG laser posterior capsulotomy // Trans. Ophthalmol. Soc. U.K. — 1985. — Vol. 104, N 5. - P. 529-532.

Flohr M.J., Robin A.L., Kelly J.S. Early complications following Q-switched neodymium:YAG laser posterior capsulo­tomy // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92, N 3. -P. 360-363.

Forminska-Kapuscik M., Szymanski A. Nd —

421

YAG laser in the treatment of various forms of secondary cataract // Klin. Oczna. — 1991. - Vol. 93, N 2-3. - P. 84-85.

Fourman S., Apisson J. Late-onset elevation in intraocular pressure after neodymium-YAG laser posterior capsulotomy // Arch. Oph-thalmol. - 1991. — Vol. 109, N 4. -P. 511-513.

Francois J.H., Aladlouni T. Treatment of opacification of the posterior crystalline capsule after extracapsular extraction: surgery or laser? // Bull.Soc. Ophthalmol. Fr. — 1989. - Vol. 9, N 11. - P. 1297- 1300.

Frezzotti R., Caporossi A. Pathogenesis of posterior capsule opacification. Part I. Epidemiological and clinico-statistical data //J. Cataract Refract. Surg. — 1990. -Vol. 16. - P. 347-352.

Galand A., Van Cauwenberge F., Moosavi J. Posterior capsulorhexis in adult eyes with intact and clear capsules.// J. Cataract. Refract. Surg. - 1996. - Vol. 22. -P. 458-461.

Gerinec A., Kostolna B. Diclof 0,1 % eye drops in pediatric ophthalmology // Cesk. Slov. Oftalmol. - 2001. - Vol. 57, N 3. -P. 200-203.

Gimbel H.V., Ferensowicz M., Raanan M., De Luca M. Implantation in children // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. — 1993. — Vol. 30. - P. 69-79.

Glacet-Bernard A., Brahim O., Mokhtah O., Quentel G., Coscas G. Retinal detachment following posterior capsulotomy using Nd:YAG laser. Retrospective study of 144 capsulotomies // J. Fr. Ophthalmol. — 1993. - Vol. 6, N 2. - P. 87-94.

Gyldenkerne G.J. The frequency of secondary cataract after extracapsular cataract extraction // Ugeskr.Laeger. — 1998. — Vol. 160, N 25. - P. 3718-3719.

Hahn T.W., Kim M.S., Kim J.H. Secondary intraocular lens implantation in aphakia // J. Cataract. Refract. Surg. - 2000. - Vol. 18, N 2. - P. 174-179.

Hallaq E., Montard M., Wipplinger M. Retinal detachment after posterior capsulotomy with YAG laser // J. Fr. Opnthalmol. — 1995. - Vol. 18, N 12. - P. 738-745.

Helbig H., Kellner U., Foerster M.H. Cataract surgery and YAG-laser capsulotomy follo­wing vitrectomy for diabetic retinopathy // Ger. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 5, N 6. - P. 408-414.

Hiles D.A. Indications, Techniques and Comp­lications Associated with Intraocular lens implantation in Children. // Intraocular lens implants in Children. — London, Grune a. Stratton. — 1980. — P. 282-290.

Hollick E.J., Spatlon D.J., Ursell P.G. etal. The effect of polymethylmethacrylate, silicone, and polyacrylic intraocular lenses on posterior capsular opacification 3 years after cataract surgery // Ophthalmology. — 1999. - Vol. 106, N 11. - P. 49-55.

Hooper P.L., Rao N.A., Smith R.E. Cataract extraction in uveitis patients // Surv. Oph­thalmol. - 1990. - Vol. 35. - P. 120-144.

Hoyt C.S. The optical correction of pediatric aphakia // Arch. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 104. - P. 651-652.

Hunold W., Wirtz M., Kreiner C. et al. Lens epitelium necrosis factor for prevention lens opacity // Fortschr. Ophthalmol. — 1991. - Vol. 88, N 4. - P. 386-389.

Jaffe N.S. Current and future concepts of the design of the intraocular lenses // Trans. Ophthalmol.Soc.U.K. - 1985. - Vol. 104 (Pt 7). - P. 703-714.

Jahn C.E., Emke M. Long-term elevation of intraocular pressure after neodymium:YAG laser posterior capsulotomy // Ophthal-mologica. - 1996. - Vol. 210, N 2. -P. 85-89.

Jampol L.M., Goldberg M.T., Jednock N. Retinal damage from a Q-switched YAG laser // Amer. J. Ophthalmol. - 1983. -Vol. 96, N 3. - P. 326-329.

Javitt J.C., Tielsch J.M., Canner J.K. et al. Outcomes of cataract extraction. Increased Risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy. The Cataract patient outcomes Research Team. // Oph­thalmology. — 1992. — Vol. 99, N 10. -P. 1487-1497.

Jones IV.P., Me Leod D., Boulton M.E. Massive proliferation of lens remnants after Nd:YAG laser capsulotomy // Br. J. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 79, N 3. - P. 261-263.

Joo C.-K., Kirn J.H. Effect of neodymium: YAG laser photodisruption on intraocular lenses in vitro // J. Cataract. Refract. Surg. - 1992. - Vol. 18, N 6. - P. 562— 566.

lonides A., Dowler J.G.F., Hykin P.G. et al. Posterior capsule opacification following diabetic extracapsular cataract extraction.// Eye. - 1994. - Vol. 8. - P. 535-537.

Kappelhof J.P., Vrensen G.F.J.M., de Jong P.T.V.M. et al. An intrastructural study of Elchnig's pearls in the pseudophakic eye // Amer. J. Ophthalmol. — 1986. - Vol. 101. - P. 58-69.

Kappelhof J.P., Vrensen G.F.J.M. The patho­logy of after-cataract; a minireview// Acta Ophthalmol. - 1992. - Vol. 205 (Suppl). - P. 13-24.

Koeniq S.B., Ruttum M.S., Lewandowski M.F.,

422

Schultz RO. Pseudophakia for traumatic cataracts in children // Ophthalmology. — 1993. - Vol. 100, N 8. - P. 1218-1224. Koraszewska-Matuszewska B., Samochowiec-Donocik E., Pieczara E. Condition of the posterior capsule in pseudophakia in children // Klin. Oczna. - 1995. - Vol. 97, N 7-8. - P. 227-229. Kruger A.J., Schauersberger J., Abela C, Schild G, Anton M. Two year results: sharp versus rounded optic edges on silicone lenses // J. Cataract. Refract.Surg. — 2000. - Vol. 26, N 4. - P. 566-570.

Ku W.C., Chuang L.H., Lai C.C. Cataract extraction in high myopic eyes // Chang-Gung Med.J. - 2002. - Vol. 25, N 5. -P. 315-320.

Ladas I.D., Pavlopoulos G.P., Kokolakis S.N., Theodossiadis G.P. Prophylactic use of acetazolamide to prevent intraocular pres­sure elevation following Nd:Yag laser posterior capsulotomy // Br. J. Ophthal-mol. - 1993. - Vol. 77, N 3. - P. 136— 138.

Lam T.T., Tso M.O. Retinal injury by neodymium: YAG laser // Retina — 1996. -Vol. 16, N 1. - P. 42-46.

Lee K.H., Lee J.H. Long term results of clear lens extraction for severe myopia//J. Cataract. Refract.Surg. — 1996. — Vol. 22, N 10. - P. 1411-1415.

Leff S.R., Welch J.C., Tasman W. Rheg-matogenous retinal detachment after YAG laser posterior capsulotomy // Ophthal­mology. - 1987. - Vol. 94, N 10. -P. 1222-1225.

Levy J.H., Pisacano A.M., Anello R.D. Dis­placement of bag-placed hydrogel lenses into the vitreous following neodymium: YAG laser capsulotomy // J. Cataract. Refract.Surg. - 1990. - Vol. 16, N 5. — P. 563-566.

Lewis H., Singer T.R., Hanscom T.A., Straats-ma B.R. /I A prospective study of cystoid macular edema after neodymium: YAG laser capsulotomy // Ophthalmology. — 1987. - Vol. 94, N 5. - P. 478- 482.

Liesegang T. J., Bourne IV.M., Ilstrup D.M. Secondary surgical and neodymium-YAG laser discissions // Amer. J. Ophthalmol. — 1985.-Vol. 100. - P. 510-519.

Li J. YAG laser treatment in anterior segment disease of the eye. Chung-Kuo-I-Hsueh-Ko-Hsueh-Yuan-Hsueh-Pao. — 1992. — Vol. 14, N 3. - P. 215-219.

Lin Z.D., Yang W.H., Liu Y.Z. Complications following Nd: YAG laser posterior capsu­lotomy // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. — 1994. - Vol. 30, N 5. - P. 325-327.

Lotery A.J., Sharkey L.A. Proliferation of lens epithelial remnants after Nd:YAG laser capsulotomy // Br. J. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 79, N 10. - P. 964.

Mackool R.J., Chhatiawala H. Pediatric ca­taract surgery and intraocular lens implan­tation: a new technique for preventing or excising postoperative secondary membra­nes // J.Cataract Refract. Surg. — 1991. — Vol. 17. - P. 62-66.

Magnusson G., Abrahamsson M., Sjostrand J. Changes in visual acuity from 4 to 12 years of age in children operated for bilateral congenital cataracts // Br. J. Ophthalmol. — 2002. - Vol. 86, N 12. - P. 1385-1389.

Malzman B.A., Hampf E. Effect of laser ridge on the posterior capsule opacification // J. Cataract. Refract.Surg. - 1989. - Vol. 15, N 6. - P. 644-646.

Malukiewicz-Wisniewska G, Kaluzny J., Lesi-ewska-Junk H., Eliks I. Intraocular lens implantation in children and youth // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. — 1999. - Vol. 36, N 3. - P. 129-133.

Mamalis N., Crandall A.S., Linebarger E. et al. Effect of intraocular lens size on posterior capsule opacification after phacoemulsifi-cation. // J. Cataract. Refract.Surg. — 1995. - Vol. 21, N 1. - P. 99-102.

Mathis A., Pagot-Mathis V., Dumas S., Roque I. Retinal complications of cataract surgery // J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 23, N I. — P. 88-95.

MacEwen C.J., Baines P.S. Retinal detachmenr following : YAG laser capsulotomy // Eye. - 1989. - Vol. 3 (Pt 6). - P. 759-763.

McCord R.G Neodymium-YAG laser: theore­tical and practical considerations // Klapper R.M. (ed.). NeodymiunrYAG laser micro­surgery: fundamental principles and clinical applications / Int. Ophthalmol. Clin. — 1985. -Vol. 25, N 3. - P. 15-19.

McGraw P.V., Brosnahan D., Winn B., Whi-taker D. Assessment of retinal — neural function before neodymium: YAG laser capsulotomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1995. - Vol. 36, N 6. - P. 1155— 1162.

Metge P., Cohen H., Chemila J.F. Intercapsular implantation in children // Eur. J. Implant. Refract. Surg. - 1990. - Vol. 2. — P. 319— 323.

Meyer-Riemann W., PetersenJ., VogeIM. Acci­dental macular injuries caused by neody-mium:YAG laser// Klin. Mbl. Augen-heilk. - 1997. -Vol. 211, N 2. - P.I 22-127.

Michalos P., Avila E.N. «Capsulocopsis»; a new

423

surgical instrument and method for capsulotomies // Optalmic Surg. Lasers. —

1996. - Vol. 27, N 6. - P. 476-478. Milauskas A. T. Posterior capsule opacification

after silicone lens implantation and its management // J. Cataract. Refract.Surg. — 1987. - Vol. 13, N 6. - P. 644-648.

Murialdo U., Rathschuler F., Ciurlo C. Traite-ment chirurgical de la cataracte primaire et secondaire dans la myopie de degre eleve.// J.Fr.Ophtalmol. - 1991. - Vol. 14, N 2. — P. 91-95.

Murrill С.Л., Stanfwld D.L., Van-Brocklin M.D. Capsulotomy // Opton.Clin. — 1995. — Vol. 4, N 4. - P. 69-83.

Nagota T., Watanabe 1. Optic sharp edge or convexity: comparison of effects on pos­terior capsular opacification // Jpn. J. Oph-thalmol. - 1996. - Vol. 40. - P. 397-403.

Nicula C, Nicula D. Etiopatogenetic conside­ration in the development of retinal detach­ment in aphaki and pseudoaphakic eye // Ophthalmologia. 2000. — Vol. 50, N 4. — P. 28-31.

Nielsen N.E., Naeser K. Epidemiology of retinal detachment following extracapsular cataract extraction: a follow — up study with an analysis of risk factors // J. Cataract. Refract.Surg. - 1993. - Vol. 19, N 6. — P. 675-680.

Ninn-Pedersen K., Bauer B. Cataract patients in a defined Swedish population 1986— 1990. VI. YAG laser capsulotomies in relation to preoperative and surgical conditions // Acta Ophthalmol. Scand. —

1997. - Vol. 75, N 5. - P. 551-557. Obstbaum S.A. Cataract surgery and intraocular

lens implantation in pediatric patient // J. Cataract. Refract.Surg. — 1994. — Vol. 20, N 8. - P. 577-583.

Ohadi C, Moreira H., McDonnell P. J. Posterior capsule opacification/// Curr Opin Oph­thalmol. - 1991. - Vol. 2. - P. 46-52.

Ohara K., Tsurimaki Y. Nd:YAG laser posterior capsulotomy and corneal endotnelium // Acta Soc. Ophthalmol. Jap. — 1985. — Vol. 9, N 5. - P. 104-111.

Oldendoerp J. Retinal detachment following neodymium-YAG laser capsulotomy in aphakic and pseudoaphakic eyes // Klin. Mbl. Augenheilk. — 1989. - Vol. 194, N 4. - P. 234-240.

Oshika T., Suzuki X, Kizaki H., Yagushi S. Two years clinical study of a soft acrylic intraocular lens // J. Cataract. Refract. Surg. - 1996. - Vol. 22. - P. 104-109.

Palacz O., Sylwestrzak Z., Palacz A. Laser capsulotomy in cases of posterior capsule opacity in pseudophakia, aphakia and

traumatic cataracts// Klin. Oczna. — 1993. - Vol. 95, N 11-12. - P. 402.

Pariente O., Ounnas N., Loyer J.P., Valdes R. Retinal detachment following posterior capsulotomy using a YAG laser// Ophthalmologie. — 1989. — Vol. 3, N 1. -P. 26-28.

Parodi M.B., Saviano S., lustulin D. et al. // Neodymium: YAG laser membrano-tomy after extracapsular cataract surgery in diabetic patient // J. Cataract. Refract. Surg. - 2001. - Vol. 27, N 8. - P. 1149— 1150.

Phillips B., Crandall A.S., Mamalis N., Ol­son R.J. Intraoperative miotics and posterior capsular opacification following phaco-emulsification with intraocularnlens inser­tion // Ophthalmic. Surg. Lasers. — 1997. - Vol. 28, N 11. - P. 911-914.

Pleyer \J., Pawlikowska J., Zierhut M. et al. Clinical aspects, follow - up and results of cataract extraction in uveitis // Ophthalmo-loge. - 1992. - Vol. 89, N 4. - P. 295-300.

Powell S.K., Olson R.J. Incidence of retinal detachment after cataract surgery and neodymium: YAG capsulotomy // J. Cataract Refract. Surg. — 1995. — Vol. 21, N 2. - P. 132-135.

Quentin CD., Dittmer K., Lauritzen K. et al. Combined glaucoma and cataract operation with foldable posterior chamber lens implantation // Ophthalmologe. — 2000. — Vol. 97, N 11. - P. 753-757.

Reeves P.D., Chi-Wah Yung. Silicone intraocular lens encapsulation by shrinkage of the capsulorhexis opening // Cataract. Refr. Surg. - 1998. - Vol. 24. - P. 1275-1276.

Rickman-Barger L., Florine C. W., Larson Rh.S., Lindstrom R.L. Retinal detachment after neodymium: YAG laser posterior capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. — 1989. - Vol. 105, N 5. - P. 531-536.

Ruderman J.M., Mitchell P.G., Kraft M. Pupil­lary block following Nd:YAGlaser posterior capsulotomy // Ophthalm. Surg. — 1983. — Vol. 14, N 5. - P. 418- 419.

Ruprecht K. W., Medenblik-Frysch S., Handel A. Results of pseudophakic retinal detachment surgery // Klin. Mbl. Augenheilk. — 1991. - Vol. 186, N 6. - P. 518-521.

Schalnus R.W., Ohrloff C, Magone T. The aqueous humor-vitreous body barrier and tne blood-aqueous humor barrier after YAG laser capsulotomy in capsular sac vs ciliary sulcus fixation of the intraocular lens // Ophthalmologe. -1995. - Vol. 92, N 3. -P. 289-292.

424

Schaeffer A.R., Ryll D.L., O'Donnell F.F. Ciliochoroidal effusions after neodymium : YAG posterior capsulotomy: association with pre - existing glaucoma and uveitis // J. Cataract. Refract.Surg. — 1989. — Vol. 15, N 5. - P. 567-569.

Shin D.H., Kim Y.Y., Ren J et al. Decrease of capsular opacification with adjunc-tive mitomycin C in combined glaucoma and cataract surgery // Ophthalmolo­gy. - 1998. - Vol. 105, N 7. - P. 1222— 1226.

Shrader W.F., Bellmann C, Hansen L.L. Risk factors of pseudophakic detachments // Ophthalmologe. - 1994. - Vol. 91, N 6. -P. 801-806.

Sinskey R.M., Karel F., Dal Ri E. Management of cataracts in children // J. Cataract. Refract.Surg. - 1989. - Vol. 15. -P. 196-200.

Sinskey R.M., Stoppel J.G., Amin P. Long -term results of intraocular lens implantation in pediatric patients // J. Cataract. Refract.Surg. - 1993. - Vol. 19. -P. 405-408.

Sliney D. YAG laser safety // Ed. S.L. Trokel. YAG laser ophthalmic microsurgery. — 1983. - P. 67-82.

Slomovic A.R., Parrish R.K. NeodymiunrYAG laser posteroir capsulotomy: visual acuity outcome and intraocular pressure elevation // Can. J.Ophthalmol. - 1985. - Vol. 20, N 3. - P. 101-104.

Slomovic A.R., Parrish R.K., Forster R.K., Cubillas A. NeodymiunrYAG laser poste­roir capsulotomy. Central corneal endothe-lial cell density // Arch. Ophthalmol. — 1986. - Vol. 104, N 4. - P. 536-538.

Smith R.T., Moscoso W.E., Trokel S., Auran J. The barrier function in neodymium:YAG laser capsulotomy // Arch. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 113, N 5. - P. 645-652.

Sohajda Z, Bekesi L., Berta A. In ophthal­mology new possibilities for the use Nd: YAG laser // Acta chir.Hung. - 1997. — Vol. 36, N 1-4. - P. 331-333.

Solomon K.D., Legler U.F.C., Kostick A.M.P. Capsular opacification after cataract surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 3. - P. 46-51.

Stark W.J., Worthen D.M., Holladay J.T., Murray G. Neodymium YAG lasers. An. FDA report // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92, N 2. - P. 209-212.

Steinert R.F., Puliafito G.A. The Nd-YAG laser

in ophthalmology: principles and clinical

applications of photodistribution. —

Saunders, U.K., 1985. - 200 p.

Steinert R.F, Puliafito C.A, Kumar S.R. et al.

Cystoid macular edema, retinal detach­ment, and glaucoma after Nd:YAG laser posterior capsulotomy // Amer. Ophthal­mol. - 1991. - Vol. 112. - P. 373-380.

Tablante R.T, Cruz E.D.G., Lapus J. V, Santos A.M. A new technique of congenital cataract surgery with primary posterior chamber intraocular lens implantation. // J.Cataract. Refr. Surg. - 1988. - Vol. 14. - P. 149— 157.

Tassignon M.J., De Groot V., Vervecken F., Van Tenten Y. Secondary closure of posterior continuous curvilinear capsulor-hexis in normal eyes and eyes at risk for postoperative inflammation // J. Cataract. Refr. Surg. - 1998. - Vol. 24. - P. 1337— 1338.

Taylor D. Paediatric Ophthalmology. Lon­don.: Blackwell Science, 1997. - 1138 p.

Trokel S.L. YAG laser ophthalmic micro­surgery. — Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1983. - 209 p.

Tsopelas N., Kokolakis N., Droutsas D., Theodossiadis G. Extracapsular cataract extraction in diabetic eyes. The role of YAG laser capsulotomy // Doc. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 91, N 1. - P. 17-24.

Ursell P.O., Spalton D.J., Pande M.V. et al. Relationship between intraocular lens biomaterials and posterior capsule opacification//J. Cataract. Refract.Surg. — 1998. - Vol. 24. - P. 352-360.

Van der Feltz, Vain der Slot D., Stilma J.S. et al. Prevention of IOP following Nd: YAG laser capsulotomy with topical timolol and indomethacin // Doc.Ophthalmol. — 1988. - Vol. 70, N 2-3. - P. 209-214.

Van-Westenbrugge J.A., Gimbel H.V., Sou-chek J., Chow D. Incidence retinal detachment following Nd: YAG capsu­lotomy after cataract surgery // J. Cataract. Refract.Surg. - 1992. - Vol. 18, N 4. -P. 352-355.

WangX.H., Wilson M.E., Bluestein E.L.C. et al. Pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation techniques: A laboratory study // J. Cataract. Refr. Surg. — 1994. — Vol. 20. - P. 607-609.

WangJ., Sun B., YangX., Chen J. Evaluation of visual function following of the neodymium: YAG laser posterior capsulotomy // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. - 2002. - Vol. 38, N9. - P. 556-561.

Weiblinger R.P., Spring S., Meryland P. Review of the clinical literature on the use of the Nd:YAG laser for posterior capsulotomy // J. Cataract. Refr. Surg. - 1986. - Vol. 12, N3. - P. 162-170.

Weinreb P.N., Wasserstrdm J.P., Parker W.

425

Neovascular glaucoms following neody-mium: YAG laser posterior capsulotomy // Arch. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 104, N 5. - P. 730-731.

Wolter J.R., Sugar A. Reactive membrane on a foldable silicone lens implant in the pos­terior chamber of a human eye // Oph­thalmic. Surg. - 1989. - Vol. 20, N 1. -P. 17-20.

ZaczekA., PetreliusA., Zetterstrdm C. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis and postoperative inflammation // J. Cataract. Refr. Surg. -1998. - Vol. 24. - P. 1339— 1342.

Zetterstrdm C. Cataract surgery in children // Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine. - Odessa, 2002. - P. 115.

Zeyen P., Zeyen T. The long-term effect of YAG laser posterior capsulotomy on intra­ocular pressure after combined glaucoma and cataract surgery // Bull. Soc. Beige. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 71. - P. 99-103.

Zheng L., Merriam J.C., Zaider M. Astigmatism and visual recovery after «large incision» extracapsular cataract surgery and «small incisions» for phakoemulsification // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1997. — Vol. 95. - P. 387-410.

Zhu Z.R. Follow-up for posterior capsule opacification after extracapsular extraction in 263 eyes // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. - 1990. - Vol. 26, N 3. - P. 138-140.