Приложение в (обязательное) Форма, размеры и заполнение основной надписи документации на подземные сети
0153S10-09107
В поле 1 указывается наименование строительной организации, выполнившей прокладку сети.
В поле 2 указывается наименование организации-заказчика (застройщика).
В поле 3 указывается наименование проектной организации.
В поле 4 указывается номер, шифр и дата выпуска проекта.
В поле 5 указываются данные о согласовании проекта.
В поле 6 указываются наименование исполнительного чертежа и подземной прокладки, адрес объекта и длина трассы.
В поле 7 указываются номер и дата выдачи разрешения на выполнение строительно-монтажных работ.
В поле 8 - 11 указываются должности, фамилии, подписи исполнителей и ответственных руководителей работ, даты подписания чертежа, а также, в случае необходимости, наименование сторонней организации, составившей исполнительный чертеж.
IV. Примеры оформления актов освидетельствования скрытых работ
Объект капитального строительства _____________Жилой дом по адресу:___________ ______________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20_________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик _____________ЗАО «Строительный трест»_____________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство ____ЗАО «Строительное управление № 2»____ ___________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию _________________________Управление механизации № 50_______________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) АКТ освидетельствования скрытых работ № ___________1__________ «5» марта________200_7_г. Представитель застройщика или заказчика ______________________________________ ____инспектор технического надзора Петров А.И., приказ № 40 от 10.02.2007 г.___ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________ __________производитель работ Семенов В.Г., приказ № 25 от 15.02.2007 г.________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________ ___инспектор технического надзора Григорьев А.П., приказ № 36 от 25.02.2007 г.___ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ _________инженер-конструктор Кузнецов В.А., приказ № 65 от 15.02.2007 г.______ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию _прораб Сидоров В.В., приказ № 77 от 1.03.2007 г._ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр работ, выполненных _______Управлением механизации № 50_____ (наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ________________________ (наименование скрытых работ) ____________________песчаная подготовка под фундаменты____________________ 2. Работы выполнены по проектной документации ____ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ»____ ________________________________13017-КЖ, лист 12__________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. При выполнении работ применены _______песок крупнозернистый h = 70 мм,_____ (наименование строительных материалов, ________________________паспорт № 289 от 15.02.2007 г._______________________ (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) 4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям: ___________________________________________________________________________ (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля.) 5. Даты: начала работ «1» марта_________200 7 г. окончания работ «5» марта_________200 7 г. 6. Работы выполнены в соответствии с _____________СНиП 3.02.01-87______________ (указываются наименование, статьи ____________________и рабочим проектом 13017-КЖ, лист 12___________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации) 7. Разрешается производство последующих работ по ____бетонной подготовке под__ ______________________монтаж фундаментных блоков________________________ (наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения) Дополнительные сведения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Акт составлен в 2 экземплярах. Приложения: ___Исполнительная схема, Протокол испытания уплотнения песка_ ___________________________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика Инспектор технического надзора Петров А.И._______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство Производитель работ Семенов В.Г. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ____________Инспектор технического надзора Григорьев А.П.___________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ ___________________Инженер-конструктор Кузнецов В.А.______________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию ____________Прораб Сидоров В.В.______________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: _____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Объект капитального строительства _____________Жилой дом по адресу:___________ ________________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20_______________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик _____________ЗАО «Строительный трест»_____________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство _____ЗАО «Строительное управление № 2»___ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию ______________________Управление механизации № 50__________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) АКТ освидетельствования скрытых работ № ___________3____________ «7» марта_______200_7_г. Представитель застройщика или заказчика ______________________________________ ____инспектор технического надзора Петров А.И., приказ № 40 от 10.02.2007 г.___ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________ ________производитель работ Семенов В.Г., приказ № 25 от 15.02.2007 г.__________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________ ___инспектор технического надзора Григорьев А.П., приказ № 36 от 25.02.2007 г.___ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ ________инженер-конструктор Кузнецов В.А., приказ № 65 от 15.02.2007 г.________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию прораб Сидоров В.В., приказ № 77 от 1.03.2007 г._ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр работ, выполненных ______Управлением механизации № 50______ (наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы) ___________________________________________________________________________ и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ________________________ (наименование скрытых работ) _____________________бетонная подготовка под фундаменты___________________ 2. Работы выполнены по проектной документации ____ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ»____ _____________________________13017-КЖ, лист 12_____________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. При выполнении работ применены _________щебень фр. 20 ÷ 40 - 100 мм;_________ (наименование строительных материалов, _____________бетон В 7,5 - 100 мм; паспорт бетонной смеси № 125______________ (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) 4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям: подготовлены 12 контрольных образцов бетона для проведения лабораторных испытаний (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля.) 5. Даты: начала работ «6»_____марта_____200 7 г. окончания работ «7»_____марта_____200 7 г. 6. Работы выполнены в соответствии с ____________СНиП 3.02.01-87_______________ (указываются наименование, статьи ________________и рабочим проектом 13017-КЖ, лист 12_______________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации) 7. Разрешается производство последующих работ по установке опалубки фундаментов ___________________________________________________________________________ (наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения) Дополнительные сведения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Акт составлен в 2 экземплярах. Приложения: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика Инспектор технического надзора Петров А.И. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство Производитель работ Семенов В.Г. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ____________Инспектор технического надзора Григорьев А.П.___________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ ____________________Инженер-конструктор Кузнецов В.А._____________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию ______________Прораб Сидоров В.В.____________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: _____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Объект капитального строительства _____________Жилой дом по адресу:___________ _______________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик _____________ЗАО «Строительный трест»_____________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство ____ЗАО «Строительное управление № 2»___ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию ________________________Управление механизации № 50________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) АКТ освидетельствования скрытых работ № __________3____________ «14» марта_______ 2007 г. Представитель застройщика или заказчика ______________________________________ ____инспектор технического надзора Петров А.И., приказ № 40 от 10.02.2007 г.___ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________ _________производитель работ Семенов В.Г., приказ № 25 от 15.02.2007 г._________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля инспектор технического надзора Григорьев А.П., приказ № 36 от 25.02.2007 г. (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ _______инженер-конструктор Кузнецов В.А., приказ № 65 от 15.02.2007 г._________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию _прораб Сидоров В.В., приказ № 77 от 1.03.2007 г. (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр работ, выполненных ______Управлением механизации № 950_____ (наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы) ___________________________________________________________________________ и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ________________________ (наименование скрытых работ) _________________________устройство опалубки фундаментов__________________ 2. Работы выполнены по проектной документации _____ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ»___ ________________________________13017-КЖ, лист 14__________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. При выполнении работ применены ___разборная переставная щитовая опалубка,_ (наименование строительных материалов, _______________________паспорт № 685 от 15.06.2006 г.________________________ (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) 4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям: подготовлены 12 контрольных образцов бетона для проведения лабораторных испытаний (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля.) 5. Даты: начала работ «12» марта________200 7 г. окончания работ «14» марта_________200 7 г. 6. Работы выполнены в соответствии с ____________СНиП 3.03.01-87_______________ (указываются наименование, статьи ____________________и рабочим проектом 13017-КЖ, лист 14___________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации) 7. Разрешается производство последующих работ по ___армированию фундаментов__ ___________________________________________________________________________ (наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения) Дополнительные сведения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Акт составлен в 2 экземплярах. Приложения: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика Инспектор технического надзора Петров А.И. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство Производитель работ Семенов В.Г. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________Инспектор технического надзора Григорьев А.П.____________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ ____________________Инженер-конструктор Кузнецов В.А._____________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию ______________Прораб Сидоров В.В.____________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: _____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Объект капитального строительства ____________Жилой дом по адресу:____________ _______________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик _____________ЗАО «Строительный трест»_____________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство ____ЗАО «Строительное управление № 2»____ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию _________________________Управление механизации № 50______________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) |