76,77. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения.

Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

■нестабильную стенокардию;

■ инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ»;

■ инфаркг миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого снижения коронарной перфузии:

■ тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных

артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

■ кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

■ длительный спазм коронарных сосудов; ■ резкое повышение потребности в кислороде.

Патогенез

■ Окклюзия коронарного сосуда.

■ Недостаточное обеспечение миокарда кислородом.

■ Некроз сердечной мышцы. Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения поражённого сосуда.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:

■ около 50% умирают в течение первых 15 мин;

■ около 30% — в течение 15-60 мин;

■ около 20% — в течение 1—24 ч.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению различают следующие варианты:

■ болевой,

■ абдоминальный,

■ атипичный болевой,

■ астматический,

■ аритмический,

■ цереброваскулярный,

■ малосимптомный (бессимптомный). По

локализации зоны некроза:

■ инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.);

■ инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике):

■ Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

■ He-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений:

неосложненныи,

осложнённый.__

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичные жалобы

■ Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

■ Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.

■ Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

■ Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

■ Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени. клинические варианты инфаркта миокарда и особенности их течения представлены в табл. 3-4. Для любого варианта также характерны следующие симптомы:

■ бледность кожных покровов,

■ гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу),

■ резкая общая слабость,

■ чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Лечение

■ Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин.

■ Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков. □ Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг.

□ Нитроглицерин — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и

систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемымматериалом.

■ Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ.

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях или с появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт раство-

рения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков (рис. 3-7).

Методика тромболизиса

■ Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исключить в/м инъекции.

■ Стрептокиназа — 1,5 млн ME вводится в/в в течение 30—60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кислоты.

■ Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно

Осложнения тромболитической терапии

■ Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

■ Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90— 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5—1 мл 0,1% р-ра в/м.

■ Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин.

■ Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболити-ков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин.

■ Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

■ Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

■ Инсульт.

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ или инфаркт миокарда с подъёмом сегмента STпри невозможности проведения тромболитической терапии С целью предотвращения распространения существующего тромба и образования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулянты на фоне гипертонического криза противопоказаны.

■ Гепарин натрия

— в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000—5000 ME). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5 ч.

Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцито-пения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечениеﾙ___, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга.

С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности. Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину при знаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагу лянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении.

■ Надропарин кальций (фраксипарин*) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответствует при 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70-80 кг - 0,6-0,7 мл; 80-100 кг — 0,8 мл; более 100 кг — 0,9 мл). Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю её длину в толщу кожи,

зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепарин натрий».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение β-адреноблокаторов. Назначение β-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода.

■Пропранолол (неселективный р-адреноблокатор) — в/в струйно, медленно вводят 0,5—1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких),

облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

При наличии осложнений проводят их лечение.

■ Кардиогенный шок: вязопрессоры (катехоламины).

■ Отёк лёгких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры.

■ Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — атропин в/в.

■ Рвота и тошнота: метоклопрамид.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардио-реанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

78. Щитовидная железа имеет форму бабочки и располагается у основания шеи, спереди от трахеи. Щитовидная железа служит «главным регулятором» обмена веществ.¹

Если активность вашей щитовидной железы снижена, то она вырабатывает слишком мало тиреоидных гормонов – это состояние обозначается термином гипотиреоз. У людей с гипотиреозом замедляется обмен веществ.²Однако если активность вашей щитовидной железы повышена, то она вырабатывает избыточное количество гормонов, что приводит к развитию гипертиреоза, сопровождающегося ускорением обмена веществ.³

Симптомы нарушения функции щитовидной железы очень индивидуальны, и далеко не у всех пациентов будут возникать все проявления этого заболевания.

НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ...

Два варианта нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз) совершенно разные, но в обоих случаях может увеличиться объём щитовидной железы. Железа может быть видна, или вы можете ощущать её на передней поверхности шеи, под кожей.

Зоб – это медицинский термин, означающий увеличение щитовидной железы.⁴

ГИПОТИРЕОЗ

Клинические проявления и симптомы гипотиреоза схожи с проявлениями других часто встречающихся заболеваний, поэтому гипотиреоз нередко пропускают. Симптомы могут развиваться в течение длительного времени и оставаться незамеченными.

Основные изменения, на которые вам следует обратить внимание:^{2, 5, 6, 7}

 утомляемость, сонливость и/или слабость

 непереносимость холода (вы переносите холод хуже, чем окружающие)

 ухудшение памяти

 прибавка в весе или трудности при похудении (несмотря на соблюдение диеты и увеличение физической активности)

 депрессия

 запоры

 нарушения менструального цикла и/или бесплодие

 боли в мышцах или суставах

 тонкие и ломкие волосы и ногти и/или сухая, шелушащаяся кожа.

Следует знать о проявлениях гипотиреоза, поскольку даже при минимальном снижении функции щитовидной железы (обозначаемом термином субклинический гипотиреоз)⁸ у пациентов могут присутствовать отдельные или неярко выраженные симптомы. Однако если гипотиреоз не лечить, это может привести к более серьёзным заболеваниям.

ГИПЕРТИРЕОЗ

Гипертиреоз встречается значительно реже, чем гипотиреоз.

Основные изменения, на которые вам следует обратить внимание:^{3, 9}

 снижение массы тела даже при нормальном питании

 тревожность и раздражительность

 учащённое сердцебиение (часто более 100 ударов в минуту)

 широко раскрытые, «выступающие вперёд» глаза

 дрожь в руках

 слабость

 выпадение волос

 частый стул

 быстрый рост ногтей

 тонкая и очень гладкая кожа

 потливость

 нарушения менструального цикла

Последствия нарушений функции щитовидной железы

Проявления нарушений функции щитовидной железы неприятны и могут отрицательно сказаться на самооценке, на работе и семейной жизни. Однако более тревожно то, что если их не лечить, это может привести к серьёзным и потенциально опасным для жизни осложнениям. Нелеченый гипотиреоз может привести к такому снижению частоты сердечных сокращений, что осложняется развитием комы.⁵ Кроме того, некомпенсированный гипотиреоз сопровождается повышением артериального давления и увеличением уровня холестерина (значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний),¹⁰ бесплодием и болезнью Альцгеймера (риск выше у женщин).¹¹ Нелеченый гипертиреоз может привести к нарушениям сердечного ритма (нерегулярным сокращениям сердечной мышцы)⁹ вплоть до инфаркта миокарда. Кроме того, у женщин в постменопаузе гипертиреоз сопровождается повышением риска развития остеопороза (потери костной массы), а также переломов с потенциально смертельным исходом.⁹

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тиреотоксический криз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Тиреотоксическим кризом называют критическое состояние, развивающееся у больного тиреотоксикозом под влиянием провоцирующих факторов и проявляющееся резким утяжелением метаболических, органных и системных симптомов тиреотоксикоза.

КОД ПО МКБ-10

Е05.5 Тиреоидный криз или кома

ЭТИОЛОГИЯ

Провоцирующие факторы тиреотоксического криза:

• оперативное вмешательство на щитовидной железе;

• интеркуррентная инфекция или воспалительный процесс, особенно в самой

щитовидной железе;

• грубая пальпация щитовидной железы;

• психоэмоциональный стресс;

• внетиреоидная хирургическая операция или травма;

• декомпенсация сахарного диабета;

• токсикоз беременности;

• необоснованная отмена тиреостатиков;

• назначение больному тиреотоксикозом йодсодержащих лекарственных

препаратов, симпатомиметиков, инсулина;

• радиойодтерапия по поводу тиреотоксикоза или рака щитовидной железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Частое возникновение тиреотоксического криза при тяжёлой форме тиреотоксикоза кажется очевидным. Однако практика показывает, что тиреотоксическии криз вполне может развиться при тиреотоксикозе средней или даже лёгкой степени, если для этого сложились условия, прежде всего при наличии соответствующего провоцирующего фактора.

Патогенез тиреотоксического криза до конца неясен. Основными патогенетическими факторами тиреотоксического криза считают скачкообразное повышение аффинности адренергических рецепторов под влиянием провоцирующего фактора, а также увеличение в крови уровня свободных ТЗ и Т4.

Дополнительный патогенетический фактор криза — корково-надпочечниковая недостаточность. Хроническая гиперсекреция тиреоидных гормонов сопровождается не только усиленным распадом и выведением глюкокортикоидов, но и качественным изменением их биосинтеза — преимущественным образованием в коре надпочечников гормонов, менее активных, чем в норме. В результате на определённой стадии тиреотоксикоза возникает относительная корково-надпочечниковая недостаточность, закономерно усугубляющаяся при тиреотоксическом кризе.

Существенную роль в генезе тиреотоксического криза играют функциональные нарушения калликреин-кининовой системы: её активация усугубляет сердечнососудистые, абдоминальные, вегетативные и другие расстройства.

Таким образом, тиреотоксическии криз характеризуют четыре основных патофизиологических феномена:

• гиперметаболизм с резкой гипертермией, дегидратацией и электролитным

дисбалансом;

• симпатико-адреналовая гиперактивность с кардиальными, циркуляторными

и психоэмоциональными расстройствами;

• корково-надпочечниковая недостаточность с метаболическими, сердечнососудистыми и абдоминальными нарушениями;

• активация калликреин-кининовой системы, усугубляющая все перечисленные звенья патогенеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В большинстве случаев для тиреотоксического криза характерно острое начало. Симптомы тиреотоксикоза нарастают быстро, лавинообразно:

• психическое и двигательное беспокойство усиливается, приобретая характер делирия;

• кожные покровы становятся ещё более горячими и влажными;

• тахикардия нарастает (ЧСС достигает 150 в минуту и более).

Как правило, возникают мерцательная аритмия, выраженная одышка, появляются и быстро нарастают признаки сердечной недостаточности, нередко приводящей к смерти больного. Обязательный признак криза — фебрильная температура. Характерен внешний вид больного: его глаза широко раскрыты, лицо маскообразно, мигание резкое. В постели больные принимают характерную позу с разведёнными руками и ногами. У пациентов быстро нарастает заторможенность, спутанность сознания, нередко присоединяются бульбарные симптомы, явления почечно-печёночного блока. Очень часто формируется острый абдоминальный синдром: тошнота, рвота, диарея, боли по всему животу. Если у больного тиреотоксикозом имелись сопутствующие заболевания (такие, как язвенная болезнь, холецистопанкреатит, БА, сахарный диабет), тиреотоксический криз протекает под маской их обострения, что очень усложняет диагностику.

В клинической картине обычно преобладает какой-либо синдром, определяющий один из трёх основных клинических вариантов криза:

• сердечно-сосудистый;

• абдоминальный;

• нервно-психический.

Сердечно-сосудистые симптомы:

• тахикардия;

• экстрасистолия;

• мерцательная аритмия;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• шок.

Абдоминальные симптомы:

• тошнота, рвота;

• разлитые боли в области живота;

• диарея;

• увеличение печени;

• желтуха.

Нейропсихические симптомы:

• гипертонус мышц с повышенными сухожильными рефлексами;

• тремор;

• судороги;

• вялые параличи (обычно ног);

• психическое возбуждение;

• маниакальный психоз;

• делирий;

• ступор;

• кома.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторно-инструментальные методы диагностики тиреотоксического криза малоинформативны, поскольку отклонения клинических, биохимических и гормональных показателей, данные электрокардиографического, сонографического и других исследований или неспецифичны, или практически не отличаются от таковых при неосложнённом тиреотоксикозе. Вместе с тем эти исследования позволяют верифицировать атипичные формы тиреотоксикоза и криза, которые могут протекать под маской анафилактического или септического шока, периодического вялого паралича, абстинентного синдрома, острой хирургической патологии брюшной полости и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение тиреотоксического криза следует начинать с ликвидации гипоксии. Возникновению гипоксии способствуют разобщающее влияние тиреоидных гормонов на окислительное фосфорилирование, резкая активация метаболизма в условиях гипертермии, присоединяющаяся сердечно-сосудистая недостаточность,чрезмерно высокая работа дыхательной мускулатуры. Решение этой задачи осуществимо только путём перевода больных на ИВЛ, которую целесообразно проводить в режиме умеренной гипервентиляции и PEEP. С целью седации и синхронизации с респиратором лучше использовать барбитураты (гексобарбитал или тиопентал натрия), поскольку они оказывают некоторое антитиреотоксическое действие, а также мидазолам, снижающий концентрацию ТЗ в плазме крови на 30%. Кроме того, седация позволяет применять лечебную гипотермию. При тиреотоксическом кризе терапия антипиретиками, как правило, малоэффективна, поэтому прибегают к физическим средствам охлаждения (пузыри со льдом на голову, паховые

области, подмышечные впадины, обёртывание влажными простынями с последующим

обдуванием тела воздухом с помощью вентиляторов).

Одновременно назначают мощную антитиреоидную терапию. Она включает внутривенную капельную инфузию 10 мл 10% натрия йодида каждые 8 ч, введение через желудочный зонд 60-100 мг/сут тиамазола (мерказолила*). С этой же целью можно применять лития хлорид* (до 1500 мг внутривенно). Для коррекции гемодинамических расстройств прежде всего используют (3-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан*) по 5-10 мг внутривенно каждые 2 ч. С целью профилактики и лечения надпочечниковой недостаточности на фоне терапии (3-адреноблокаторами применяют глюкокортикоиды (300-400 мг гидрокортизона).

Учитывая важную роль активации калликреин-кининовой системы в генезе кардиоваскулярных расстройств, больным тиреотоксическим кризом показано введение ингибиторов протеолиза, например апротинина (контрикал*, трасилол 500000*, гордокс*). Гиповолемию и электролитные расстройства корригируют переливанием коллоидных и кристаллоидных заменителей плазмы.

С внедрением в клиническую практику плазмафереза в лечении тиреотоксического криза появились новые перспективы. Плазмаферез снижает уровень тиреоидстимулирующих антител и приводит к значительному уменьшению уровня тиреоидных гормонов за счёт их элиминации, что приобретает исключительную значимость при лечении тиреотоксического криза.

Гипотиреоидная кома

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипотиреоидная кома — конечная стадия нелеченого или неправильно леченого гипотиреоза, характеризующаяся резким обострением признаков тиреоидной недостаточности.

Е05.5 Тиреоидный криз или кома

ЭТИОЛОГИЯ

Гипотиреоидная кома развивается только у больных гипотиреозом при любой его форме. В подавляющем большинстве случаев эта кома возникает при первичном гипотиреозе, причём не только потому, что им страдают около 95% гипотиреоидных больных, но и вследствие его более тяжёлого течения. Как правило, это больные аутоиммунным тиреоидитом, реже — пациенты, перенёсшие операцию на щитовидной железе или радиойодтерапию.

ПАТОГЕНЕЗ

Обычно гипотиреоидная кома возникает в холодное время года у нелеченых или недисциплинированных больных, среди которых преобладают женщины в возрасте 60-80 лет. Чаще всего к развитию гипотиреоидной комы предрасполагают следующие факторы:

• пневмония, протекающая у больных гипотиреозом без лихорадки, тахикардии и лейкоцитоза, в связи с чем пневмонию своевременно не диагностируют, и лечение начинают поздно;

• прекращение заместительной терапии тиреоидными гормонами или приём снотворных, седативных средств, наркотиков, анальгетиков, алкоголя;

• охлаждение, кровотечение, нарастание сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, хирургические операции и травмы, гипоксия, гипотензия, гипогликемия и другие стрессовые ситуации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина гипотиреоидной комы в значительной мере определяется преобладанием поражения какой-либо системы в конкретном случае гипотиреоза. В зависимости от тяжести функциональных и морфологических нарушений выделяют различные клинические формы:

• сердечно-сосудистую;

• желудочно-кишечную;

• нейропатическую;

• психопатическую и др.

Чаще всего кома проявляется острой сердечной недостаточностью или синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, что связано с дистрофией миокарда, нарушением проводящей системы сердца, микседематозным перикардитом. Желудочно кишечная форма гипотиреоидной комы обычно протекает в виде динамической кишечной непроходимости, реже — в виде острого холецистопанкреатита. Нарушения нейромышечной проводимости, сопровождающие гипотиреоз, обусловливают нейропатическую форму гипотиреоидной комы, неотличимой от

миастенического криза, острой церебральной атаксии или спастического пареза. Психопатическая форма гипотиреоидной комы протекает по типу церебрального криза, острого галлюцинаторно-параноидного синдрома, депрессивного психоза. Она практически всегда сопровождается гипотермией — возможно, единственным патогномоничным симптомом. При этом температура тела ниже 30 °С означает неблагоприятный прогноз. Следует, однако, помнить, что в 15-20% случаев кома протекает с нормальной или даже повышенной температурой тела, что связано с сопутствующим инфекционно-воспалительным процессом.

Дыхание больного поверхностное, редкое, с продолжительными паузами. Такой характер дыхания даже в условиях резко сниженного обмена веществ не в состоянии обеспечить адекватной вентиляции, что ведёт к гипоксии и гиперкапнии. Гипотиреоидная кома сопровождается прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотензией.

Внешне наиболее яркое клиническое проявление гипотиреоидной комы — быстро нарастающее угнетение ЦНС: ступор, прострация, кома, что обусловлено падением МК, гипоксией и ацидозом клеток мозга вследствие альвеолярной гиповентиляции и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Именно нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность становится непосредственной причиной смерти, частота которой даже в специализированных центрах составляет не менее 50%.

ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то что распознание гипотиреоидной комы не представляет больших трудностей, сама постановка такого диагноза налагает на врача большую ответственность. Высокие дозы тиреоидных гормонов, назначаемые для купирования гипотиреоидной комы, в случае диагностической ошибки могут оказаться смертельными для больных с нормальной функцией щитовидной железы, находящихся в коме, вызванной другой причиной.

Наиболее надёжный метод верификации первичного гипотиреоза и, следовательно, большинства случаев гипотиреоидной комы — определение в крови концентрации ТТГ гипофиза.

Наиболее достоверные признаки — повышение уровня ТТГ >10 мЕД/мл, снижение концентрации общего и свободного Т4 в крови. Диагноз первичного гипотиреоза не вызывает сомнений, если базальный уровень ТТГ >20 мЕД/мл на фоне сниженного уровня общего Т4.

На ЭКГ отмечают низкий вольтаж, удлинение интервалов P-Qn Q-T, снижение ST и инверсию зубца Г. Анализ крови выявляет гипохромную анемию, относительный лимфоцитоз, эозинофилию, изредка — моноцитоз, замедленную СОЭ. Характерная для гипотиреоза повышенная секреция АДГ обусловливает гипонатриемию, возможно, резко выраженную. Типичные патобиохимические признаки гипотиреоза:

• гиперхолестеринемия, достигающая 20-26 ммоль/л;

• гипогликемия;

• повышенная активность сывороточной КФК.

Относительная плотность мочи высокая, что обусловлено гипернатрийурией.

ЛЕЧЕНИЕ

Коматозное состояние больных требует незамедлительного начала лечения сразу же после их госпитализации. С другой стороны, не зная уровня ТТГ, Т4 и ТЗ, трудно провести дифференциальную диагностику между первичным (обусловленным гипофункцией щитовидной железы), вторичным (обусловленным дефицитом ТТГ аденогипофиза) и третичным (обусловленным дефицитом тиролиберина гипоталамуса) гипотиреозом. У пациентов с вторичным и третичным гипотиреозом или с синдромом Шмидта (аутоиммунное поражение щитовидной железы и надпочечников) введение тиреоидных гормонов вызывает развитие острой надпочечниковой недостаточности. Именно поэтому лечение гипотиреоидной комы начинают со струйного внутривенного введения 50-100 мг гидрокортизона, в дальнейшем в течение суток назначают ещё 150-200 мг этого препарата. Такое начало лечения обусловлено стремлением как можно быстрее стабилизировать гемодинамику и обеспечить профилактику возможной надпочечниковой недостаточности при невыясненном до конца диагнозе.

Вслед за введением глюкокортикоидов назначают тиреоидные гормоны.Предпочтение отдают левотироксину натрия как препарату, наиболее безопасному для больных с сердечно-сосудистыми нарушениями. Поскольку в России не зарегистрированы гормональные препараты щитовидной железы, предназначенные для парентерального применения, в первые сутки 500 мкг левотироксина натрия вводят через желудочный зонд. Такая доза левотироксина натрия составляет примерно половину нормального общего содержания Т4 в крови. В последующие дни дозу препарата снижают до 100 мкг/сут. Критерии адекватности заместительной терапии — снижение уровня ТТГ в крови и нормализация концентрации Т4.

Данный путь введения препарата может оказаться недостаточно эффективным для больных с гипотиреоидной комой, поскольку для них характерна выраженная атония ЖКТ и нарушение абсорбции. С другой стороны, замедленное поступление тиреоидных гормонов в системный кровоток в определённой степени обеспечивает профилактику инфаркта миокарда или острой недостаточности кровообращения у больных с тяжёлым дистрофическим поражением сердца. Имеющиеся нарушения дыхания и газового состава крови — абсолютные

показания к ИВЛ. Инфузионная терапия предусматривает коррекцию гипонатриемии и гипохлоремии путём переливания кристаллоидных препаратов и нормализацию уровня

гликемии посредством введения раствора глюкозы. Учитывая выраженные расстройства системы кровообращения, инфузионную терапию необходимо проводить с большой осторожностью, а её объём — контролировать измерением часового диуреза и ЦВД.

Форсированное согревание больных с помощью каких-либо источников тепла недопустимо, поскольку это может привести к сосудистому коллапсу. Целесообразно поместить больного в палату с температурой воздуха 25 °С. С целью предупреждения возможных инфекционных осложнений назначают антибиотики.

Показатель эффективности проводимой терапии, прежде всего, — повышение

температуры тела. По мере повышения температуры тела дозу тироксина

постепенно уменьшают (строго индивидуально, в соответствии с состоянием системы

кровообращения).

79. Интенсивная терапия при Внутричерепной гипертензии

Гипогликемическая кома

Гипергликемическая кома

Уремическая кома

Печеночная кома

80. Постреанимационная болезнь (ПРБ) – состояние организма после перенесенной клинической смерти (остановки кровообращения) с последующим восстановлением функции органов и систем.

Постреанимационная болезнь – синдром полиорганной недостаточности в раннем постреанимационном периоде, возникающий в связи с формированием глубокой гипоксии, особенно циркуляторного характера, во всех органах и тканях (прежде всего ЦНС, печени, почек, легких, миокарда и кишечника) во время терминального состояния и реанимационных мероприятий, а также за счет интоксикации продуктами патологического обмена веществ за этот период.

Этиология

В этиологии постреанимационной болезни лежит сочетание тотальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией. Реоксигенация и реперфузия не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вызывают каскад новых патологических изменений.

Среди выживших только 15–20% имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные проходят через постреанимационную болезнь. Для пациентов с клиникой ПРБ характерен очень высокий уровень летальности, достигающий 80% в течение первого полугодия постреанимационного периода. В 1/3 летальных случаев причины кардиальные, в 1/3 – дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 – неврологические (смерть в отдаленном периоде ПРБ).

Клиника. Стадии ПРБ:

I стадия(первые 6–8 часов) характеризуется нестабильностью основных функций организма. Снижается перфузии тканей в 4–5 раз, несмотря на стабилизацию артериального давления, явления циркуляторной гипоксии, лактоацидоза, повышается содержание продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ).

II стадия(10–12 часов) – период временной стабилизации основных функций организма и улучшением состояния больных. Сохраняются выраженные нарушения перфузии тканей, лактоацидоз, имеется дальнейшее повышение уровня ПДФ и достоверно растет РКФМ, замедляется фибринолиз – признаки гиперкоагуляции. Это стадия «метаболических бурь» с явлениями выраженной гиперферментемии.

III стадия(конец 1-х – 2-е сутки) характеризуется повторным ухудшением состояния больных по динамике клинических и лабораторных данных. Развиваются гипоксемия, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, у лиц молодого и среднего возраста — признаки синдрома острого легочного повреждения или острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП/ОРДС) с возрастающим шунтированием крови.

Максимально выражены признаки ДВС-синдрома: тромбинемия, гиперкоагуляция, нарастание уровня ПДФ на фоне прогрессирующего снижения фибринолизаи, ведет к развитию микротромбозов и блокированию микроциркуляции. Проявляются пораженияя почек, легких и печени, однако все они еще носят функциональный характер и при проведении адекватного лечения носят обратимый характер.

IV стадия(3-и – 4-е сутки) это или период стабилизации и последующего улучшения функций организма с выздоровлением без осложнений; или период дальнейшего ухудшения состояния больных с нарастанием полиорганной недостаточности (СПОН) в связи с прогрессированием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Характеризуется гиперкатаболизмом, развитием интерстициального отека ткани легких и мозга, углублением гипоксии и гиперкоагуляции с развитием признаков полиорганной недостаточности: кровотечений из органов ЖКТ, психозов с галлюцинаторным синдромом, вторичной сердечной недостаточности, панкреатитов и нарушений функций печени.

V стадия(5–7-е сутки и более) развивается только при неблагоприятном течении ПРБ: прогрессирование воспалительных гнойных процессов (пневмонии, нередко абсцедирующие, нагноение ран, перитониты у оперированных больных и пр.), генерализация инфекции — развитие септического синдрома, несмотря на раннее проведение адекватной антибиотикотерапии. На этом этапе поражение паренхиматозных органов носит уже дегенеративный и деструктивный характер.

Самый частый вариант течения ПРБ – постаноксическая энцефалопатия, которая в разной степени развивается у всех пациентов, перенесших остановку кровообращения.

Постаноксическая (постреанимационная) энцефалопатией – поражение мозга, способное к прогредиентному развитию после аноксического кратковременного воздействия. Это совокупность неврологических и психических нарушений, наблюдаемых на всех этапах постаноксического периода, сформировавшихся на фоне реперфузии мозга после продолжительной остановки кровообращения.

Выделяют 3 типа восстановления неврологического статуса в постаноксическом периоде:

1. Восстановление происходит после непродолжительного (3 часа) периода отсутствия сознания и характеризуется быстрой нормализацией адекватной психической деятельности в течении 24 часов после клинической смерти y большинства (70%) больных.

2. После выхода из острого патологического состояния у 50% больных развивается неврозоподобный синдром, кратковременные судороги, нейроциркуляторная дистония, рассеянная мелкоочаговая симптоматика (выпадение).

3. Задержанное восстановление функций ЦНС. Нарушение сознания (сомноленция, сопор, кома различной степени) может продолжаться в течение многих суток и зависит от развития отека головного мозга. Именно у пациентов с 3-м типом восстановления функций ЦНС развиваются выраженные неврологические проявления в отдаленном периоде (2–3 мес.). Наиболее частым проявлением (в 63,6%) является неврозоподобный синдром непсихотического характера в виде астении и раздражительной слабости. Из психических нарушений психотического характера наиболее часто встречаются интеллектуально-мнестические расстройства (15,6%).

Патофизиология постаноксической энцефалопатии

Повреждение нейронов при ПРБ носит многофакторный характер и развивается и в момент остановки кровообращения, и в течение СЛР, и в период восстановления самостоятельного кровообращения:

1. период ишемии-аноксиив момент отсутствия кровообращения в период клинической смерти (no-flow);

2. период гипоперфузии-гипоксиипри искусственном поддержании кровообращения в процессе СЛР (low-flow), поскольку уровень сердечного выброса (СВ) достигает только 25% от исходного;

3. период реперфузии, состоящий из последовательно развивающихся фаз: no-reflow, следующей затем фазы гиперемии и последующей глобальной и мультифокальной гипоперфузии.

При этом подавляющее большинство процессов нейронального повреждения происходят не в момент остановки кровообращения или СЛР, а при реперфузии.

Стадии нарушения перфузии головного мозга после восстановления самостоятельного кровообращения в постреанимационном периоде:

1. Начальное развитие мультифокального отсутствия реперфузии (феномен no-reflow).

2. Стадия транзиторной глобальной гиперемии развивается на 5–40-й минутах спонтанного кровообращения. Механизм ее развития связан с вазодилатацией сосудов головного мозга за счет повышения внутриклеточной концентрации Na⁺и аденозина и снижения внутриклеточного рН и уровня Са²⁺. Длительность ишемии головного мозга определяет длительность стадии гиперемии, которая в свою очередь носит гетерогенный характер в различных регионах головного мозга.

3. Стадия пролонгированной глобальной и мультифокальной гипоперфузии развивается от 2 до 12 часов постреанимационного периода. Скорость церебрального метаболизма глюкозы снижается до 50%, однако глобальное потребление кислорода мозгом возвращается к нормальному (или более высокому) уровню. Вазоспазм, отек, сладжирование эритроцитов и чрезмерная продукции эндотелиинов, снижает до критического уровня церебральное венозное РО₂(менее 20 мм рт.ст.), что отражает нарушение доставки и потребления кислорода.

4. Данная стадия может развиваться по нескольким направлениям:

• Нормализация церебрального кровотока и потребления кислорода тканью мозга, с последующим восстановлением сознания.

• Сохранение персистирующей комы, когда как общий мозговой кровоток, так и потребление кислорода остается на низком уровне.

• Повторное развитие гиперемии головного мозга, ассоциированное со снижением потребления кислорода и развитием гибели нейронов.

81. Показания к проведению заместительной почечной терапии у критически тяжёлых пациентов ОРИТ. Необструктивная олигурия (диурез <200 мл/12 ч). Анурия (выраженная олигурия) (диурез <50 мл/12 ч). Гиперкалиемия (калий >6,5 ммоль/л) или стремительный рост содержания калия плазмы. Выраженная диснатриемия (115< Ыа4>160 ммоль/л). Выраженная ацидемия (рН <7,1). Азотемия (мочевина >30 ммоль/л). Клинически значимый отёк органов и тканей (особенно ОЛ). Гипертермия (1: >39,5°). Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии). Передозировка лекарственных препаратов. «Внепочечные» показания (сепсис, застойная сердечная недостаточность и др.). Олигурия и анурия Развитие олигурии, резистентной к диуретической терапии [диурез <0,5 мл/ (кгхч) за 12 ч, при двукратном повышении концентрации креатинина плазмы, что соответствует критерию «повреждение»], у критических пациентов, находящихся в ОРИТ, считают основным показанием для начала ЗПТ. Это необходимо учитывать, когда больному с высоким уровнем преднагрузки сердца проводят объёмную ИТТ и адекватную нутритивную поддержку. У данной категории пациентов отсрочка проведения УФ может быстро привести к развитию ОЛ. Ещё более тяжёлая ситуация возникает с развитием анурии или выраженной олигурии [диурез <0,35 млДкгхч) за 12 ч, при троекратном повышении концентрации креатинина плазмы, что соответствует критерию «недостаточность»]. В этом случае маловероятно, чтобы функция почек самостоятельно восстановилась в последующие 2-5 сут, в течение которых проводят комплексную интенсивную терапию и адекватное парентеральное питание. Ограничение в связи с анурией объёма нутритивной поддержки у пациентов с выраженным гиперкатаболизмом способствует развитию гипопротеинемии, возникают отёк органов и тканей, азо-темия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз. У таких пациентов ЗПТ (интер- миттирующую или постоянную) необходимо начинать как можно быстрее, чтобы удалить избыток жидкости из внутрисосудистого русла и предотвратить развитие выраженной гиперволемии и тканевой гипергидратации.

Гиперкалиемия Содержание сывороточного калия прогрессивно повышается при ОПН и при других патологических состояниях, таких, как рабдомиолиз, гемолиз, желудочно- кишечная ишемия, а также при гипертермии и массивной гемотрансфузии. Из-за быстрого роста концентрации калия в плазме механизмы адаптации, которые наблюдают у больных ХПН, не могут предотвратить кардиотоксические эффекты гиперкалиемии у пациентов с острой дисфункцией почек, особенно при инфузии вазопрессоров. Содержание сывороточного калия может быть временно снижено при внутривенном назначении высококонцентрированной глюкозы и инсулина, солей кальция, бикарбоната натрия, калийсвязывающих смол и др. Если симптомы ОПН быстро прогрессируют, применение ЗПТ — единственный способ уменьшения концентрации калия в плазме. Учитывая, что калий — низмолекулярная субстанция, легко проникающая через мембрану фильтра, наиболее эффективны-ми для коррекции гиперкалиемии считают методы, где используют диффузионные механизмы массопереноса. В ОРИТ при повышении содержания сывороточного калия более >6,0 ммоль/л необходимо немедленно начинать консервативную терапию на фоне интенсивной подготовки к проведению ЗПТ.

Выраженная ацидемия

У пациентов ОРИТ развитие тяжёлого ацидоза нельзя связать с обычной скоростью генерации водородных ионов [1 шЕд/(кгхсут)]. Чаще всего подобное состояние обусловлено выраженным катаболизмом. Развитие лактат-ацидоза связано с переходом на анаэробный метаболизм в результате тканевой гипоксии. Врачи ОРИТ (при развитии выраженного дыхательного ацидоза у больных с острым повреждением лёгких) применяют вентиляционные методы, которые дают возможность скорригировать это патологическое состояние и не допустить выраженную ацидемию и связанные с ней осложнения. С другой стороны, у пациентов с септическим шоком или диабетическим кетоацидозом часто наблюдают метаболический ацидоз, коррекция которого с помощью инфузии бикарбоната натрия связана с риском возникновения гиперволемии и (или) гипернатриемии, поэтому данную терапию редко применяют в клинической практике. При проведении современных экстракорпоральных методик бикарбонат натрия применяют в качестве буфера, что позволяет контролировать метаболический ацидоз путём фильтрации органических кислот и добавления щёлочных растворов с диализатом и замещающими жидкостями. Сочетание дыхательного и метаболического ацидоза может привести к выраженной ацидемии (рН <7,1) и развитию негативных метаболических эффектов. Таким образом, следует не допускать появления выраженной ацидемии и применять ЗПТ до того момента, когда будут диагностированы тяжёлые осложнения.

Азотемия Содержание мочевины и (или) креатинина плазмы, при котором необходимо начинать ЗПТ, определить сложно. В большинстве случаев ЗПТ применяют у критически тяжёлых пациентов при концентрации плазменной мочевины более 30 ммоль/л и (или) креатинина более 500 мкмоль/л, а также при содержании мочевины не более 20 ммоль/л в течение процедуры экстракорпоральной терапии. Её проведение у критически тяжёлых пациентов с ОПН необходимо рассматривать в комплексе, включая выраженность гиперкатаболизма, массу тела и возраст, необходимый уровень метаболического контроля, волемических показателей и др.

Уремическую интоксикацию с неврологическими симптомами (ступор, потеря сознания), перикардитом, нарушениями сократимости левого желудочка и уремическими коагулопатиями встречают редко. В большинстве современных ОРИТ заместительную терапию начинают проводить до появления этих осложнений. В отличие от пациентов с ХПН, компенсированных из-за механизмов адаптации, при острых состояниях указанные осложнения могут появиться при значительно более низких значениях азотемии. Гиперволемия и гипергидратация

У пациентов ОРИТ отмечают высокий риск развития тканевой гипергидратации и гипернатриемии. Развитие отёков органов и тканей происходит из-за того, что больные часто нуждаются в массивной ИТТ в начальной стадии заболевания, несмотря на олигурию. Задержка натрия и жидкости часто возникает в ответ на ИВЛ и физиологический стресс, при назначении дополнительной объёмной нагрузки (нутритивная поддержка, кардиотонические и антибактериальные препараты, седативные средства). Когда отёки становятся заметными, наблюдают ухудшение функций различных жизненно важных органов: сердца, лёгких, почек, кишечника и печени. Таким образом, у критически тяжёлых пациентов необходимо, с одной стороны, восполнить внутрисосудистый объём, используя инфузионную терапию, а с другой — минимизировать объём интерстициального пространства для предотвращения перегрузки жидкостью и развития ОЛ. Диуретическую терапию считают эффективным способом борьбы с гипергидратацией, но у кри-тически тяжёлых пациентов при этом методе нередко наблюдают только водовыделительный эффект без повышения натрийуреза. Применение современных методов ЗПТ позволяет успешно нивелировать отрицательные воздействия гиперволемии и гипергидратации. Для поддержания гемодинамической стабильности у критически тяжёлых пациентов необходимо проведение медленной изотонической УФ внутрисосудистого объёма крови, которая компенсируется жидкостью из интерстициального пространства. Данное равновесие считают медленным процессом, особенно у септических пациентов с гипоальбуминемией и синдромом «капиллярной утечки». Одна из задач ЗПТ — предотвращение возникновения клинически значимых отёков органов и тканей у больных ОПН с гиперволемией, которым предстоит массивная инфузионная терапия.

Уремические осложнения

При современном уровне развития медицины абсолютно недопустимым считают появление тяжёлых уремических осложнений типа энцефалопатии, нейро- и миопатии или перикардита у пациентов, находящихся в ОРИТ. Однако при диа-гностике клинических симптомов подобных осложнений необходимо немедленно начинать ЗПТ для быстрейшего восстановления адекватного контроля за азотемией. Выраженная диснатриемия Некоторые нарушения баланса натрия можно корригировать с помощью консервативной интенсивной терапии, направленной либо на увеличение водной нагрузки, либо на её резкое ограничение. Такое лечение возможно только при умеренном дисбалансе натрия и у пациентов без почечной патологии. При острой дисфункции почек у пациентов ОРИТ гипо- и гипернатриемия может привести к развитию серьёзных и даже опасных для жизни осложнений. В данных ситуациях использование ЗПТ, а также методик, которые помогают профилировать концентрацию натрия в диализате и замещающих растворах, позволяет восстановить электролитный баланс.

Гипертермия У некоторых пациентов ОРИТ (с тяжёлым сепсисом, геморрагическим инсультом и др.) нередко диагностируют гипертермическую реакцию, которую не удаётся купировать консервативными традиционными способами. В то же время уровень гипертермии может быть опасен для жизни больного в результате осложнения отёка мозга, увеличивающейся вазодилатации и гипотензии. Применение ЗПТ с использованием холодных замещающих и диализирующих растворов считают эффективным и быстрым способом понижения температуры тела пациента.

Передозировка лекарственных препаратов ЗПТ применяют в комплексном лечении некоторых видов экзогенной интоксикации. При условии, что лекарственное отравление вызвано водорастворимыми препаратами и их внутрисосудистую концентрацию считают причиной повышения токсичности, проведение ЗПТ будет эффективно. Внепочечные показания к заместительной почечной терапии В последние годы экстракорпоральные методы детоксикации применяют не только при почечных дисфункциях. Конвекционные методы терапии используют при лечении сепсиса и ПОН не только для поддержки функции почек, но и в качестве патогенетической терапии, направленной на элиминацию медиаторов воспаления при ССВО. Применение ГФ в терапевтических целях для лечения ССВО при сепсисе считают основным фактором, определяющим внепочечные показания к экстракорпоральной терапии. Значительное количество экспериментальных исследований подтверждает потенциальную роль ГФ и других комбинированных методов при сепсисе, результаты клинических испытаний были в большинстве случаев неудачными. Необходимо учитывать, что «почечная доза» ГФ (УФ до 2 л/ч) достаточна для замещения функции почек, но абсолютно недостаточна для изменения содержания медиаторов воспаления в плазме и не позволяет добиться улучшения показателей дисфункции органов и снижения летальности. На первой конференции по применению постоянной ЗПТ было принято решение отказаться от применения ГФ при сепсисе, за исключением случаев сочетанной тяжёлой дисфункции почек. Необходимо искать более эффективные пути удаления медиаторов воспаления, так как изучена их роль в поддержании органной дисфункции и ССВО. Обнадёживающие результаты в последние годы получили при применении высо-кообъёмной ГФ (УФ более 6 л/ч) и при использовании гемофильтров со сверх- проницаемыми мембранами (более 100 кДа). Большой интерес представляют исследования сочетанного применения ГФ и гемоперфузии, а также плазмофиль- трации, адсорбции и диализа при лечении тяжёлого сепсиса и септического шока. В настоящее время проводят проспективные, рандомизированные, многоцентровые исследования, по результатам которых будет возможно рекомендовать включить или воздержаться от применения этих методов при комплексной терапии сепсиса и септического шока. Экстракорпоральную терапию назначают пациентам с застойной сердечной недостаточностью, резистентной к диуретической терапии. Способность эфферентных методов медленно, без существенных колебаний гемодинамических показателей, фильтровать жидкость приводит к восстановлению «сухого» веса пациента, повышению диуреза, уменьшению нервно-гуморальной активности и другим проявлениям синдрома низкого СВ. Возможными механизмами, оказывающими положительное влияние на систему кровообращения, считают уменьшение отёка миокарда, уменьшение КДО в левом желудочке, оптимизацию соотношений Старлинга, повышение СВ, а также удаление циркулирующего миокарддепрессив- ного фактора.

МАРС, Прометей

В течение нескольких последних десятилетий исследователями проводился поиск методов, способных временно эффективно замещать функции поврежденного органа.

В настоящее время методики экстракорпоральной поддерживающей терапии в комплексе лечения печеночной недостаточности подразделены, главным образом, на два подхода: с применением биологических субстанций и без таковых. Если биологические системы включают гепатоциты или целые органы (имеющие человеческое происхождения или полученные от животных), то подход без биологических субстратов базируется на диализной, фильтрационной или адсорбционной методиках.

Важными вехами в истории разработки биоискусственных методов лечения печеночной недостаточности стали Берлинская система экстракорпоральной поддержки печени (перфузия плазмы через полые волокна, отделяющие свиные или человеческие клетки); система ELAD - Extracorporeal Liver Assist Device (половолоконный биореактор, заполненный клетками гепатомы человека); биоискусственная печень - гибридная технология сепарации плазмы с последующим прохождением через культуру свиных гепатоцитов и покрытый древесный уголь. Однако большинство из этих методик были прекращены уже на стадии клинических испытаний.

В истории эволюции методов, используемых при печеночной недостаточности, первым внедренным методом была карбогемоперфузия или гемосорбции. Первый пилотный опыт применения имел обнадеживающие результаты, однако, позже была показана его неэффективность. Оказалось, что использование неспецифических сорбентов позволяло при контакте с кровью или плазмой эффективно удалять токсические молекулы, но развитие биологической несовместимости осложняло проведение процедуры.

Применение высокообъемного плазмообмена при печеночной недостаточности не сопровождалось снижением летальности, хотя и наблюдались стабилизация параметров кровообращения и снижение внутричерепного давления. Однако и этот метод также не лишен таких побочных эффектов, как анафилактоидные реакции, инфицирование и т.п. Кроме того, серьезными недостатками являются неселективность и невозможность эффективного очищения в рамках внутрисосудистого объема.

Применение традиционных методов заместительной почечной терапии, таких как гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация, не приводит к удалению из плазмы токсинов связанных с белками, обеспечивая только контроль средне- и низкомолекулярных водорастворимых субстанций. Несмотря на то, что эти методы эффективно удаляют высокотоксичное водорастворимое соединение аммиак и соответственно, прямым образом влияют на выраженность симптомов печеночной энцефалопатии, не было отмечено улучшение показателей выживаемости.

Предпринимались попытки сочетать различные методы с целью увеличения биосовместимости технологии с сохранением высокой эффективности очищения крови от альбуминсвязанных молекул.

В последние годы коммерчески доступной стала система под названием Prometheus, в которой на специальной, высокопроницаемой мембране (проницаема для субстанций до 250 kDA) происходит плазмосепарация с получением плазмофильтрата с преобладающей альбуминовой фракцией. Далее этот плазмофильтрат проходит через нейтральную и анионобменную смолу с целью его отчистки от альбуминсвязанных токсинов. Кровь в этой системе отдельно проходит через высокопроницаемый диализатор для удаления водорастворимых субстанций перед ее возвратом пациенту. Известно несколько контролируемых исследований, показавших значимое снижение уровня билирубина и желчных кислот, но без положительной динамики в течение печеночной энцефалопатии.

Научный поиск оптимального метода экстракорпорального очищения крови, эффективного в отношении удаления как водорастворимых, так и гидрофобных, связанных с белком-переносчиком токсических агентов продолжался. В исследовании F.Nalesso и C.Ronco описывается методика плазмосепарации с последующей плазмосорбцией и привлечением очищенной плазмы в качестве диализирующего раствора. Первые положительные результаты связывают с возможностью удаления среднемолекулярных гидрофобных субстанций.

В последние несколько лет в клинической практике нашел место метод альбуминового диализа (МАРС - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система), который включался в комплексную интенсивную терапию острой и декомпенсированной хронической печеночной недостаточности различной этиологии.

Метод основан на использовании альбумина в диализирующем растворе. Диализ происходит на высокобиосовместимой высокопроницаемой мембране с последующей очисткой альбуминового диализирующего раствора посредством прохождения через активированный уголь, анионообменную смолу и низкопроницаемый диализатор. Последний элемент обеспечивает связь альбуминового контура с традиционным бикарбонатным диализирующим раствором. Таким образом, появилась возможность селективного удаления альбумин связанных субстанций с одновременным контролем уровня водорастворимых молекул.

Традиционная современная диализная технология замещает функцию почек при острой почечной недостаточности, ожидая их восстановления, аналогичная ситуация складывается и при применении экстракорпоральной мембранной оксигенации при остром повреждении легких. Подобная идеология лежала в основе разработок методик в лечении печеночной недостаточности различной этиологии, особенно учитывая высокую регенераторную способность гепатоцитов.