Қарағанды мемлекеттік медицина университеті

№2 ішкі аурулар кафедрасы

Каф.мең.: доцент, м.ғ.к. Ларюшина Е.М.

Орындаған: Унгар С.

4-062 ЖМФ

Тексерген: Бугибаева А. Б. – ассистент-өтілгер, дәрігер-терапевт.

Ауру тарихы

Науқас: Смаилов Амангелды 04.02.1960 (56 жаста)

Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс дамыған сол жақ өкпенің төменгі бөліктік пневмониясы. Орташа ауырлық дәрежесі. ТАЖ ІІ.

Қарағанды 2016 жыл

Паспорттық бөлім

Т.А.Ж: Смайлов Амангелды

Жынысы: ер

Туылған күні: 04.02.1960 ( 56жаста)

Ұлты: қазақ

Мекен жайы: Қарағанды қаласы, Барбюса №97

Жұмыс орны: зейнеткер

Түскен күні: 07.09.2016ж сағ 19:30

Жіберген ұйым: жедел жәрдеммен жеткізілді

Алғашқы диагноз: Ауруханадан тыс сол жақ өкпенің төменгі бөліктік пневмониясы . Орташа ауырлық дәрежесі. ТЖ II.

Соңғы клиникалық диагнозы: Ауруханадан тыс сол жақ өкпенің төменгі бөліктік пневмониясы . Орташа ауырлық дәрежесі. ТЖ II.

Шағымдары:

Түскен кезіндегі: Дене температурасының 39ºC дейін көтерілуі, түнгі қалтырау және бастың ауыруы, ұйқысыздық мазалаған. Қиын бөлінетін сары-жасыл түсті қақырықпен жөтелуге, кеуде қуысының сол жақ бөлігінің ауырсынуына, ауырсыну тыныс алғанда және жөтелгенде күшейетініне, үй-тұрмыс жағдайындағы физикалық күштемеден кейінгі ентігуге және жалпы әлсіздік, жұмысқа қабілетінің төмендеуіне, тәбеттің болмауына шағымданады.

Курация кезіндегі: дене температурасының 39ºC дейін көтерілуіне, сары-жасыл түсті қақырықпен жөтелге, кеуде қуысының сол жақ бөлігінің ауырсынуына, ентігуге, жалпы әлсіздікке және тәбетінің төмендеуіне шағымданды.

Ауру анамнезі/Anamnesis morbi :

Науқас өзін тамыз айынан бастап , ауырсыну мен қиын түсетін сары түсті қақырықты жөтелге байланысты аурумын деп санайды. Ауруын ешқандай себеппен байланыстырмайды. Үй жағдайында емделген, қабылдаған препараттардың аты есінде жоқ. 01.09.2016 бастап дене температурасының 39ºC-қа дейін көтеріліп, кеуде қуысының сол жақ бөлігінің қатты шаншып ауырсынуы, қалтырау, түнгі тершеңдік , жалпы әлсіздік, жұмысқа қабілетінің төмендеуі қосылған. 07.09.2016 күні жағдайы күрт нашарлауына байланысты жедел-жәрдем шақырған. Науқастың ауыр жағдайына байланысты жедел- жәрдеммен №1 Қалалық аурухананың жалпы терапия бөліміне госпитализацияланған.

Өмір анамнезі/Anamnesis vitae:

1960 жылы Қарағанды облысы Қарқаралы ауданында дүниеге келген. Дамып-жетілуі жасына сай, ақыл-есі, физикалық дамуы жағынан өз қатарынан қалмаған. Қазіргі таңда зейнеткер. Үйде отырады. Тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық.

Басынан өткен аурулары: созылмалы бронхит, 30 жыл бұрын 2/3 асқазан резекциясы, 1980 жылы апендэктомия жасалған, 26.02.2016 жылы миокард инфарктісін бастан кешкен.

Эпидемиологиялық анамнез: ешқандай жұқпалы аурулармен ауырмаған.

Аллергиялық анамнез: анықталмады.

Жаман әдеттері: жоқ.

Тұқым қуалаушылық: анықталмады.

Қан құю: болмаған.

Аллергологиялық анамнез: аллергия жоқ (науқастың айтуы бойынша)

Эксперттік анамнез: 20 жастан бастап мыс қорытушы болып жұмыс жасаған, қазіргі таңда зейнеткер.

Объективті статус/Status prаesens: Науқастың жалпы жағдайы орташа дәрежелі –өкпелік- қабынулық және ауырсыну синдромдарына байланысты. Есі анық, адекватты, қойылған сұрақтарға жауап береді, қоршаған ортаға қатынасы сақталған. Төсектегі қалпы белсенді, өздігінен қимылдай алады. Дене бітімі- астеникалық. Бойы 160см, салмағы 45кг, ДСИ 17,5 кг/м². Дене қызуы 39ºC.

Тері жамылғысының түсі- аздап бозарған,әлсіз цианозды, таза, ісінулер жоқ, ылғалды, тургоры төмендеген. Теріасты шелмай қабаты дамымаған.

Шеткері ісінулер жоқ.

Шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған, пальпацияланбайды, ауырсынусыз.

Бұлшықет жүйесі нашар дамыған,тонусы әлсіз, пальпациялағанда ауырсынусыз.

Сүйек-буын жүйесі: буын үстіндегі тері жамылғысы өзгермеген. Буындардың деформациясы жоқ. Беткейлік палпацияда буын бетіндегі тері жамылғысының температурасы қалыпты. Соғу кезінде ауырсынусыз, буындарының қозғалыс аймағы шектелмеген.