краевое государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

Лесосибирский медицинский техникум

Сестринская история курации пациента

Наименование лечебного учреждения__________________________________

Дата поступления___________________________________________________

Отделение__________________________палата__________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Возраст____________________________________________________________

Постоянное место жительства_________________________________________

Место работы, профессия____________________________________________

Клинический диагноз________________________________________________

Приоритетные проблемы пациента

1. биологическая________________________________________________

2. психологическая_______________________________________________

3. социальная___________________________________________________

Курировал студент___________________

____________________________________

Группа_____________________________

Методический руководитель

___________________________________

1. Субъективное исследование

1. Дата осмотра.

2. Жалобы (в настоящий момент).

3. История болезни – Anamnes morbi:

- когда началось заболевание;

- как началось заболевание;

- как протекало заболевание;

-когда обратился за медицинской помощью, проводимые исследования;

- лечение, его эффективность.

4. История жизни – Anamnes vitae:

- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия);

- условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда;

- перенесенные заболевания, операции;

- аллергический анамнез (непереносимость пищи, непереносимость лекарств и бытовой химии);

- особенности питания;

- вредные привычки (курение, алкоголь);

-духовный статус (образ жизни, вероисповедание, развлечения, отдых);

- социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);

- наследственность (наличие у кровных родственников таких заболеваний как диабет, заболевания эндокринных желез, онкологические заболевания).

5.* Особенности сбора субъективной и объективной информации у детей - смотри приложение №1.

2. Объективное обследование

Обследование пациента по системам (схема обследования, манипуляция №167)

1. Сознание

2. Положение

3. Измерение температуры тела

4. Тип конституции

5. Осмотр кожных покровов, подкожной клетчатки, лимфоузлов, щитовидной железы

6. Осмотр опорно-двигательного аппарата

7. Обследование органов дыхания:

а) осмотр грудной клетки

б) пальпация, определение голосового дрожания

в) перкуссия

г) аускультация

д) определение ЧДД

8. Обследование органов кровообращения:

а) осмотр области сердца

б) пальпация области сердца

в) аускультация области сердца

г) определение пульса, АД

9. Обследование органов пищеварения:

а) осмотр ротовой полости: слизистая, язык, зев, миндалины.

б) осмотр живота, участие в акте дыхания, пальпация края печени

в) пальпация живота

г) частота и характер стула

10. Обследование органов мочевыделительной системы:

а) Симптом Пастернацкого

б) характеристика акта мочеиспускания: частота, болезненность, цвет мочи.

11. Обследование нервной системы:

а) адекватность поведения

б) психическое развитие

соответственно полу, возрасту

12*. Эпидемиологический анамнез (для пациентов с инфекционными заболеваниями). При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выявить:

- наличие контакта с инфекционными больными (людьми, животными);

- предполагаемый очаг, где могло произойти заражение.

При кишечных заболеваниях отразить:

- пищевой анамнез (перечень блюд, употреблявшихся заболевшим в течение предшествующих суток, их свежесть, давность приобретения, условия хранения, состав продукта, физическая и термическая обработка).

- важна информация о других людях, употреблявших эти же продукты, состоянии их здоровья.

Если речь идет о групповом заболевании, необходимо установить так называемый подозрительный продукт.

При инфекции дыхательных путей:

Сбор эпид.анамнеза предполагает учет воздушно-капельного заражения, контакт с больным человеком.

При трансмиссивных (кровяных) инфекциях указать:

- очаговость (уточнить пребывание в неблагоприятных эндемических регионах);

- контакт с больным человеком;

- важно подтверждение трансмиссивного пути передачи (наличие педикулеза, наличие укусов кровососущих насекомых: комаров, блох, москитов, клещей);

- сезонность;

- возможных животных, являющихся источником заражения;

- контактный путь заражения (разделка шкурок, мяса инфицированных животных);

- алиментарный путь (употребление в пищу зараженных продуктов);

- аэрогенный путь (от больных легочной формой болезни).

Следует учитывать группу кровяных инфекций, заражение которыми не связано с кровососущими насекомыми.

Указать возможный путь передачи:

- искусственно-медицинские,

- естественно-перинатальный путь передачи, половой.

При инфекции наружных покровов:

- контакт с больными людьми, животными;

- профессиональный анамнез.

13*. Локальный статус (для пациентов с хирургическими заболеваниями)

1.Осмотр ожоговых ран: локализация каждого ожога, его размеры (в процентном соотношении), глубина поражения, наличие пузырей, струпов, их цвет и размеры, состояние повязки (фиксация, пропитывание кровью, гноем, другим отделяемым).

2. Осмотр послеоперационной повязки и тканей, предлежащих к ране:

а) фиксация повязки – фиксирована хорошо, плохо, повязка

отсутствует;

б) состояние повязки – сухая, чистая, пропитана кровью, гноем,

каловыми массами, мочой, желчью;

в) состояние тканей, прилежащих к ране: наличие отека,

гиперемии.

3. Осмотр дренажной системы:

а) длина дренажа, проходимость (проходимы, непроходимы);

б) фиксация (фиксированы хорошо, плохо, не фиксированы);

в) состояние дренажной системы – куда опускаем дренажи

(в отдельную емкость, в общую емкость, располагаются вне

емкости);

г) наличие в емкости антисептика (погружены дренажи в

антисептик или нет);

д) количество отделяемого по дренажам: цвет, консистенция, запах,

примеси – кровь, гной, желчь и др.

3. Нарушенные потребности на момент первичного осмотра

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________