2. Фибринспецифические тромболитики

а. Преп. урокиназы - Проурокиназа (Саруплаза; кровотечения - у 1%)

б. Комплекс плазминоген-стрептокиназа-Анистреплаза (аллергия)

в. Тканевой активатор плазминогена-Алтеплаза (активнее, безопаснее)

г. Рекомбинантные активаторы-Ретеплаза,Стафилокиназа (аллергия)

Стрептокиназа (Авелизин, Стрептаза) - Пор.д/ин. по 250.000, 750.000 или 1.500.000 МЕ; №1 или 10 шт.

Фармакокинетика.При приёме внутрь она разрушается в ЖКТ. Распределяется в системном кровотоке, наибольшее ее количество распределяется в органах и тканях, содержащих отложения фибрина в мелких тромбах. Достаточно хорошо проникает через плаценту в I триместре беременности, а во II через интактную плаценту проходит лишь небольшое количество введенного препарата, что незначительно активирует фибринолитнческую систему плода. В молоко матери переходит в незначительном количестве.

Фармакологическое действие: фибриннеспецифический тромболитик.

Показания: Острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острые и подострые тромбозы периферических артерий, хронические окклюзионные заболевания артерий, окклюзионные поражения центральных сосудов глаза.

Противопоказания: Гиперчувствительность, внутренние кровотечения, тромбоцитопения, П-П Н, ЯБЖ, менструальное кровотечение, ранние сроки после нарушений мозгового кровообращения, операций, родов; активный туберкулез, внутричерепные новообразования, артериальная гипертензия, гипокоагуляция, кровотечение, диабетическая ретинопатия, мерцание предсердий на фоне митрального порока, бактериальный эндокардит, беременность (первые 18 нед).

Побочные действия: Лихорадка, озноб, головная боль, желудочно-кишечные нарушения, генерализованная экзантема,

артралгия, миалгия, артериальная гипотония, тахикардия, брадикардия, кровотечение, аллергические реакции (включая

анафилактический шок).

Взаимодействие: Риск кровотечения - при сочетанном назначении с антикоагулянтами, антиагрегантами.

Способ применения и дозы: В/в капельно: при остром инфаркте миокарда - 1,5 млн МЕ в течение одного часа.

Стрептодеказа — препарат стрептокиназы из группы иммобилизированных ферментов; получен путём нанесения стрептокиназы (её иммобилизации) на водорастворимую полисахаридную матрицу. В свя­зи с этим стрептодеказа длительно циркулирует в крови, оказывая пролонгированное фибринолитическое действие.

Урокиназа (более селективно активирует плазминоген), лизирует преимущественно фибрин, а не факторы свертывания. Получают из культуры почек эмбриона человека, более дорогостоящий (а активность такая же), но реже вызывает аллергию

Алтеплаза (Актилизе - Пор.лиоф.д/инф. 50 мг) - фибринспецифический тромболитик (72 кДа) - прямое связывание с плазминогеном, низкие антигенные свойства.

Биосинтетический препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, очень высокая тромболитическая активность, не вызывает аллергию, НО - создает высокий риск реокклюзии,

и очень сложный режим введения.

Анистреплаза, Десмокиназа, Ланотеплаза, Проурокиназа, Ретеплаза, Стафилокиназа, Тенектеплаза - также как и Алтеплаза - фибринспецифические тромболитики, проще режимы введения, реже вызывают реокклюзию, но чаще вызывают аллергию и риск кровотечений.

Ингибиторы фибринолиза:

• амннокапроновая кислота;

• аиротинин - естественный ингибитор кининовой системы и протеаз.

Фармакокинетика: аминокапроновая кислота быстро всасывается из ЖКТ, практически не связывается с белками плазмы. Через 2 ч после приёма аминокапроновой кислоты внутрь 40-60% выделяется почками в неизменённом виде, в последующие 12 ч — только 2-4%. Аминокапроновая кислота хорошо проникает через плацентарный барьер.

Показания: при кровотечениях, сопровождающихся первичным повышением фибринолитической активности крови и тканей, а также для профилактики геморрагии при хирургических вмешательствах, в первую очередь на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолиза.

Дозировка: суточная доза = 10-15 г. Для достижения быстрого эффекта (при острой гипофибрнногенсмии) в/в капельно вводят до 100 мл 5% раствора. При приеме внутрь одномоментно назначают 4-5г, а затем 1г каждые 4 часа, растворяя или запивая вещество сладкой водой. В отдельных случаях доза может достигать 20-30г/сутки.

Побочные эффекты: аллергические реакции в виде слабо выраженного катарального воспаления верхних дыхательных путей, кожной сыпи, покраснения глаз, заложенности носа. Иногда наблюдают звон в ушах, клинические признаки миопатии. Пероральный приём может вызвать тошноту, боль в эпигастральной области, диарею, а при быстром внутривенном введении возможны снижение и ортостатических колебания АД, головокружение, брадикардия, аритмия.

Противопоказания: склонность к тромбозам и эмболиям, заболевания почек с нарушением их выделительной функции, беременность. С осторожностью применяют при нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте миокарда и тромбоэмболических осложнениях. Не рекомендуют использовать аминокапроновую кислоту при синдроме ДВС в тех случаях, когда повышение фибринолитической активности носит вторичный характер.

Взаимодействие: эффект снижают антикоагулянты (прямые, непрямые), антиагреганты

Клиническая фармакология аминогликозидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, обусловленное нарушением синтеза белка на рибосомах. Сила антимикробного действия зависит от концентрации препаратов в крови. Аминогликозиды значительно токсичнее (b-лактамов, но редко вызывают аллергические реакции.Главное клиническое значение аминогликозидов — активность в отношении аэробных грамотрицательных бактерий.

Выделяют три поколения аминогликозидов:

• I поколение — стрептомицин, неомицин, канамицин.

• II поколение — гентамицин, тобрамицин, сизомииин.

• III поколение — амикаиин, нетилмицин.

Фармакокинетика: практически не всасывают­ся из ЖКТ, быстро всасываются при внут­римышечном введении, с ожоговой и раневой поверхнос­тей. Кроме того, аминогликозиды вса­сываются из брюшной и плевральной полостей, что может привести к развитию токсического действия. Являясь гидрофильными соеди­нениями, они распределяются преимущественно в сосудистом русле и внеклеточной жидкости, объём распределения возрастает при отё­ках, асците, обширных ожогах и некоторых тяжёлых инфекциях, а при ожирении этот показатель уменьшается. Аминогликозиды хуже b-лактамов проникают через тканевые барьеры (в том числе ГЭБ). Они не создают высоких концентраций в бронхиальном секрете, жёл­чи, ликворе, а также в предстательной железе, костях, умеренно проникают в брюшную полость, синовиальную жидкость, бронхи, плевральную полость. Наибольшие концентрации от­мечают в тканях почек, моче, внутреннем ухе. Не метаболизируются в печени, выводят­ся почками в неизменённом виде. Т_1/2 = 2-3,5 ч, при почечной недостаточности может воз­растать в 30-40 раз.

Побочно: нефротоксическое и ототоксическое действия(вплоть до необратимой глухоты), а также вызывать нарушение нервно-мышечной передачи (вплоть до паралича дыхательных мышц — ред­кого, но смертельного осложнения). По степени риска развития нервно-мышечной блокады аминогликозиды можно расположить в следую­щем порядке: неомицин > канамицин > амикацин > гентамицин > тобрамииин.

Противопоказания: недопустимость комбинации двух аминогликозидов или заме­ны одного препарата другим, если больной принимал первый в тече­ние 7—10 дней (повторный курс можно проводить не ранее, чем че­рез 4-6 нед); не назначать аминогликозиды при сопутствующих миастении, ботулизме.

Лекарственное взаимодействие:

Нельзя смешивать с b-лактамными антибиотиками или гепарином вследствие физико-химической несовместимости. Усиление токсических эффектов при одновременном назначении двух аминогликозидов или при их сочетании с другими нефро- и ототоксичными препаратами: полимиксином В, ванкомицином. Усиление нервно-мышечной блокады (возрастает риск угнетения дыхания) при одновременном применении средств для ингаляционного наркоза, опиоидных анальгетиков, магния сульфата и переливании больших количеств крови с цитратными консервантами. Индометацин, фенилбутазон и другие НПВC, нарушающие почечный кровоток, замедляют скорость выведения аминогликозидов.

Показания:при инфекциях различной локализации, вызванных Гр- энтеробактериями и синегиойной палочкой, туберкулёзе, чуме, туляремии, бруцеллёзе.Местно: (чаще неомицин и гентамицин) входят в состав.мазей, глазных и ушных капель. При их применении следует учитывать возможность токсического резорбтивного действия и не превышать установленную длительность лечения.

Ко-тимоксазол: комбинированный препарат сульфаметоксазола с триметопримом.

Оказывает бактерицидное действие, имеет широкий спектр активности.

К препарату чувствительны стафилококки(включая PRSAиболь- шинство MRSA),стрептококки (кроме Streptococcuspyogenes),менин- гококки, грамотрицательныеэнтеробактерии(кишечная палочка, сальмонеллы,клебсиеллыидр.), Haemophilusinfluenzae,неферменти- рующие бактерии, нокардии,пневмоцисты,токсоплазмы.

Фармакокинетика. Компоненты препаратв хорошо всасываются из ЖКТ, распределяются во многие ткани и среды организма, создают высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи, внутреннем ухе, моче, предстательной железе, проникают через ГЭБ (особенно при воспалении мозговых оболочек), частично метаболизируются (особенно сульфаниламид), экскретируются преимущественно почками.

Показания. Инфекции мочевыводящих путей, шигеллез и сальмонеллез, стафилококковые инфекции (препарат резерва), нозокоминальные инфекции, вызванные неферментирующими бактериями, пневмоцистная пнемония при СПИДе и другие иммунодейфицитные состояния, нокардиоз, токсоплазмоз, бруцеллез. Препарат применяется редко.

Побочное действие. Синдромы Стивена-Джонсона (тяжёлая форма многоформной эритемы) и Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Гиперкалиемия (особенно при парентеральном применении высоких доз), асептический менингит. Аллергическийреакции (кожная сыпь, отек Квинке), тошнота, рвота, диарея, лейкопения, тромбоцитопения и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые заболевания печени, выраженные нарушения функции почек, болезни крови, беременность, лактация (необходимо приостановить грудное вскармливание), грудной возраст (до 2 мес).

Взаимодействия. С тиазидными диуретиками – риск тромбоцитопении. Ко-тримоксазол

усиливает антикоагулянтную активность варфарина и противосудорожную фенитоина. Триметоприм потенцирует действие противодиабетических препаратов производных сульфонилмочевины. Рифампицин сокращает период полувыведения триметоприма. Сочетанное назначение ко-тримоксазола и циклоспорина после операций на почках ухудшает состояние больных.

4

. Определение, задачи фармакодинамики, фармакокинетики. Связь фармакодинамики и фармакокинетики.

Фармакодинамика – спектр фармакологических эффектов лекарственного средства («вторичная фармакологическая реакция») и механизмы действия, через которые эти эффекты опосредуются («первичная фармакологическая реакция»), то есть изменения в определенных функциях организма, возникающие под влиянием фармакологически активного вещества.

Основная задача фармакодинамики - выяснить, где и как действуют лекарственные вещества, вызывая те или иные эффекты, то есть установить мишени, с которыми взаимодействуют лекарства. В качестве мишеней лекарственных средств выступают рецепторы, ионные каналы, ферменты, транспортные системы, гены.

Рецепторами называют активные группировки макромолекул субстратов, с которыми взаимодействует вещество. Рецепторы, обеспечивающие проявление действия вещества, называют специфическими.

Фармакокинетика – изменения концентрации лекарственных веществ в средах организма здорового и больного человека, а также механизмы, посредством которых осуществляются эти изменения.

Фармакокинетика — всасывание, распределение, депонирование, превращения и выведение лекарственных веществ.

Лекарственные препараты могут преодолевать тканевые барьеры с помощью следующих механизмов:

1.    Пассивная диффузия через "водные поры" по градиенту концентрации между эндотелиальными клетками капилляров только для солюбилизированных молекул, имеющих массу не более 30 000 дальтон. Между клетками эпидермиса, эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и т.п. промежутки меньше, и через них могут фильтроваться молекулы с массой не более 150 дальтон (например, ионы).

2. Пассивная диффузия через мембраны клеток по градиенту концентрации для липидорастворимых веществ. Это – наиболее важный механизм, так как для большинства лекарств характерна значительно большая растворимость в липидах, чем в воде.

3.    Облегченная диффузия через мембраны клеток с помощью специальных носителей: белков-ферментов или транспортных белков. Так осуществляется перенос глюкозы в ткани или транспортом аминокислот через гематоэнцефалический барьер и плаценту.

4.     Активный транспорт через клеточные мембраны против градиента концентрации с участием транспортных систем и с затратой энергии. У детей и людей пожилого возраста такой путь проникновения лекарств плохо развит. Работа данного активного механизма зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, гемодинамики в конкретном органе или ткани.

5.     Пиноцитоз - поглощение внеклеточного материала мембранами с образованием везикул. Этот процесс особенно важен для лекарственных средств полипептидной структуры с молекулярной массой более 1000 килодальтон.

Биотрансформация лекарств может происходить в печени,  стенке кишечника, почках и других органах.

Различают два этапа биотрансформации, каждый из которых может иметь и самостоятельное значение.

I этап - несинтетический (преобладает катаболическое направление реакций), идет перестройка молекул субстрата. Из лекарственных веществ путем окисления или, реже, восстановления образуются более полярные (а, значит, более гидрофильные)и менее активные метаболиты. Происходит это под влиянием монооксигеназной системы, основными компонентами которой являются цитохромы Р-450 и Р-В5, а также НАДФ (никотинамидадениндинуклеотид фосфорилированный).

2 этап - синтетический (анаболическая направленность реакций), образование конъюгатов с остатками различных кислот или других соединений

Экскреция - удаление ксенобиотика из организма может быть осуществлено печенью, почками, кишечником, легкими, железа ми внешней секреции. Главное значение имеют печень и почки.

Печень экскретирует с желчью как неизмененные соединения, так и образовавшиеся в ней метаболиты. При этом большинство веществ обратно не всасываются и выводятся кишечником.

Однако глюкурониды и некоторые другие парные соединения, выделяющиеся с желчью, могут гидролизоваться кишечными или бактериальными ферментами; при этом образуются липидорастворимые вещества, которые вновь реабсорбируются и попадают в кровь, поддерживая в ней и тканях свою концентрацию, а затем вновь экскретируются с желчью. Так осуществляется энтерогепатическая циркуляция.

При печеночной недостаточности корректировка режима дозирования препаратов крайне сложна, поэтому на практике она производится эмпирически, основываясь на клинических эффектах. При невозможности модификации дозировки от препарата надо отказываться и искать ему замену.

Выведение лекарств почками складывается из их фильтрации, секреции и реабсорбции.

Таким образом, незнание фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств может повлечь за собой серьезные отклонения и отягощающие состояние больного человека.

. Неврозы, депрессии. Определение. Основные клинические проявления. Принципы лечения.

Неврозы –группа заболеваний, обусловленных психотравмирующими воздействиями; характеризуются функциональными, как правило, обратимыми, нервно-психическими расстройствами, при которых больной сохраняет критическое отношение к болезни и способность управлять своим поведением.

Депрессия – состояние мультифокальной этиологии, включающее генетические, биохимические, гормональные, психологические, и социальные компоненты и проявляющееся в подавлении психических процессов

Депрессивная триада:

• Снижение настроения (тоска, подавленность, печаль)

• Замедление течения мыслей (идеаторная заторможенность) – медленная односложная речь, затруднения в осмыслении происходящего, отсутствие спонтанной речи

• Двигательная заторможенность (скованность, медлительность, нежелание двигаться вплоть до ступора)

Подавление влечений:

• Потеря аппетита и утрата вкуса пищи (анорексия)

• Снижение либидо и потеря чувства сексуального удовлетворения

• Снижение инстинкта самосохранения

• Нарушение сна (уменьшение продолжительности сна, ранние пробуждения, нарушения засыпания (при тревоге), отсутствие чувства сна

Другие психические симптомы:

• Пониженная самооценка, идеи самообвинения, самоуничижения

• Пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего

• Потеря интереса к жизни, чувства радости, удовольствия

• Избегание контактов с окружающими

• Суточные колебания настроения

Соматические симптомы:

• Потеря веса, отсутствие слез, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, запоры, тахикардия, повышение АД, расширение зрачков (мидриаз)

Варианты депрессивных состояний:

• Тоскливая депрессия

• Апатическая депрессия

• Адинамическая депрессия

• Анэстетическая депрессия

• Тревожная депрессия

• Ипохондрическая депрессия

• Маскированная депрессия

Антидепрессанты (тимоаналептики) – ЛС с преимущественным влиянием на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект .

Серотонин – тимоаналептическое действие, контролирует импульсивные влечения, половое поведение, снижает агрессивность, уменьшает аппетит, облегчает засыпание, регулирует циклы сна, уменьшает чувствительность к боли.

Норадренлин – общее активирующее, в том числе психомоторную деятельность, уровень бодрствования

Также у антидепрессантов выявляются эффекты блокады обратного захвата дофамина, блокада гистаминовых, м-холино-, α1- адрено- и α2-адренорецепторов, блокада D2, C2, C3 рецепторов, ингибирование МАО.

Классификация

• Трициклические антидепрассанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, пипофезин, тразодон

• Ингибиторы моноаминооксидазы: моклобемид, пирлиндол

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадренолина: милнаципрамин, венлафаксин, дулоксетин

• Другие антидепрессанты: адеметионин, миртазапин, тианептин

• С преимущественно седативным действием – амитриптилин, пипофезин, миансерин

• Сбалансированного действия – мапротилин, пирлиндол (пиразидол), кломипрамин, сертралин, пароксетин

• С преимущественно стимулирующим действием – ингибиторы МАО, флуоксетин, имипрамин

Фармакокинетика:Биодоступность – относительно хорошо всасываются при приеме внутрь. Амитриптилин и кломипрамин могут вводиться в/м. При назначении антидепрессантов не рекомендуется превышать разовую дозу, соответствующую 150мг имипрамина. Терапевтический диапазон 100-250 нг/мл, отравление при концентрациях более 500 нг/мл, а уровни свыше 1мкг/мл – смертельны. Зависимость между их содержанием препаратов в крови и клинической эффективностью выявляется у имипрамина, у многих других – зависимость не наблюдается. Метаболизируются изоферментом Р450 2D6.

Показания:

• Депрессивные состояния различного происхождения (при циклитимии, дистимии, шизофрении, органическом заболевании мозга и др.)

• Нервная анорексия, булимия

• Социальная фобия

• Соматоформные расстройства

Побочные эффекты:

Трициклические антидепрессанты:

• большинство эффектов связано с влиянием на вегетативную нервную систему: ортостатическая гипотензия; холиноблокирующая активность: сухость слизистых оболочки полости рта, потливость, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, нечеткость зрения, ахалазия пищевода, запоры, делириозная симптоматика (спутанность во времени, месте и собственной личности, усиление тревоги, элементы галлюцинаторно-бредового синдрома)

• мелкоразмашистым быстрый тремор, может приобретать генерализованный характер, могут появляться миоклонические подергивания, другие неврологические симптомы

• нарушения сердечной проводимости (накапливаются в сердечной мышце) – маскимально у амитриптилина

• анемия, лейкопения, эозинофилия (миансерин)

• судорожные припадки (мапротилин)

ингибиторы МАО:

• «сырные» реакции – при употреблении продуктов, содержащих трирамин – копчености, сыр, кофе, шоколад, дрожи, бобовые, красное вино, пиво, при приеме резерпина, изадрина: возможет гипертонический криз, острое повышение артериального давления, сердечных аритмий, стенокардии. Купируются приемом нифедипина, в тяжелых случаях фентоламином 5мг в/м, в/в или других адреноблокаторов

• Ортостатическая гипотензия, увеличение массы тела, бессонница, миоклонические подергивания

• Часто при пероральном введении –заторможенность, сонливость, слабость, вялость, чувство усталости, разбитости в течение дня

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

• ЖКТ-расстройства

• Легкая экстрапирамидная симптоматика (тремор), минимально выражена у сертралина

• Серотониновый синдром

Холиноблокирующее побочное действие чаще отмечают у классических антидепрессантов, режепароксетин, мапротилин, миансерин, минимально у сертралина, флуоксетина, флувоксамина, циталопрама.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты:

Проводимость: амитриптилин > кломипрамин > мапротилин > серотонинергические (флуоксетин, циталопрам, флувоксамин) > миансерин, моклобемид

Гипотензивные эффекты: миансерин, пиразидол, флуоксетин, сертралин, пароксетин

Судорожная активность: мапротилин > имипрамин > кломипрамин > флувоксамин > миансерин > ингибиторы МАО > серотонинергические антидепрессанты

Противопоказания:

• ГЧ

• психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания

• Заболевания печени, почек в стадии декомпенсации

• Стойкая артериальная гипотензия, нарушение кровообращения

• беременность

Клиническая фармакология макролидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Основа химической структуры макролидов — макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от количества атомов углерода в кольце выделяют 14-, 15- и 16-членные макролиды. Бактериостатическое действие, обусловленное ингибированием биосинтеза белка на рибосомах микробной клетки, а в больших дозах - бактерицидный эффект

14-членные (время-зависимые):

Природные - Эритромицин

Полусинтетические - Кларитромицин, Рокситромицин

15-членные (азалиды – С-зависимые):

Полусинтетические – Азитромицин (Азивок, Сумамед)

16-членные (время-зависимые):

Природные - Спирамицин, Джозамицин, Мидекамицин

Полусинтетические - Мидекамицина ацетат

Побочные эффекты. Макролиды считают одним на наиболее бе­зопасных классов антимикробных препаратов. Наиболее часто по­бочные эффекты со стороны ЖКТ (боли, тошноту, рвоту) вызывают 14-членныс макролиды. Эритромицин может вызвать пилоростеноз у новорождённых (поэтому им предпочтительнее назначение 16-членных макролидов). Аллергичес­кие реакции очень редко. При внутривенном введении препаратов возможно развитие тром­бофлебитов.

Лекарственное взаимодействие. Макролиды ингибируют метаболизм и повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, дизопирамида, препаратов спорыньи, циклоспорина. Опасно сочетать макролиды с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду опасности развития тяжелых нарушений сердечного ритма, обусловленных удлинением интервала QT. Макролиды увеличивают биодоступность дигоксина при приеме внутрь за счет ослабления его инактивации кишечной микрофлорой. Антациды снижают всасывание макролидов, особенно азитромицина, в ЖКТ.

Рифампицин усиливает метаболизм макролидов в печени и снижает их концентрацию в крови. Макролиды не следует сочетать с линкосамидами ввиду сходного механизма действия и возможной конкуренции. Эритромицин, особенно при в/в введении, способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ и повышать его концентрацию в крови.

Показания:стрептококковые инфекции (тонзиллофарингит, рожа, скарлатина), профилактика ревматической лихорадки при ал­лергии на пенициллины, внебольничная пневмония, обострение хронического бронхита (кларитромицин, азитромицин), инфекции ко­жи и мягких тканей, урогенитальный хламидиоз, дифтерия, коклюш, ородентальные инфекции.

Эритромицин — первый природный макролид, действует на b-ге­молитические стрептококки группы А, пневмококки, стафилококки (включая РRSА), внутриклеточные м/о (хламидии, микоплазмы, легионеллы), возбудителей коклюша, дифтерии. При приёме внутрь препарат частично инактивируется в кислой среде желудка, поэтому биодоступность может варьировать от 30 до 60% и значительно снижается в присутствии пиши. Плохо проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени, вы­водится преимущественно через ЖКТ. Т_1/2 — 1,5-2,5 ч. Его относят к одним из наиболее сильных ингибиторов цитохрома Р450. При соче­тании эритромицина с ловастатином возможно развитие тяжёлой миопатии.

Рокситромииин по спектру антимикробной активности близок к эритромицину, но отличается стабильной биодоступностью (50%), не зависящей от приёма пищи, более высокими концентрациями в кро­ви и тканях, большим Т_1/2 (10—12 ч), лучшей переносимостью и мень­шей вероятностью лекарственных взаимодействий.

Кларитромицин образует активный метаболит, самый активный макролид в отноше­нии Н.ру1оri, действует на атипичные микобактерии, вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе. Биодоступность (50-55%) не зависит от приёма пиши. Пре­парат создаёт более высокие концентрации в тканях, чем эритроми­цин, имеет более длительный Т_1/2 и лучше переносится.

Азитромииин -биодоступность при приёме внутрь равна 40% и существенно не зависит от приёма пиши, высокие тканевые концентрации (в 10-100 раз превышают сывороточные), преимущественно внутриклеточное накопление, длительный Т — до 55 ч, поэтому препарат можно принимать 1 раз в день и короткими курсами (1—3—5 дней). Напри­мер, при урогенитальном хламидиозе азитромицин назначают в дозе 1 г однократно.

Спирамицин — активен против некоторых пневмококков и стрептококков,устойчивых к 14- и 15-членным макролидам, действует на токсоплазмы и криптоспоридии. Биодоступность (30— 40%) не зависит от приёма пиши, создаёт более высокие и стабиль­ные тканевые концентрации, чем эритромицин, Т_1/2 = 8-14 ч. Препарат не влияет на активность изоферментов цитохрома Р450, поэтому не изменяет метаболизма других ЛС.

Джозамицин по основным характеристикам близок к другим 16-членным макролидам, незначительно ингибирует цитохром Р450. Клинически значимые взаимодействия зарегистрированы лишь при сочетании с карбамазепином и циклоспорином (замедление их эли­минации).

5

Определение величины фармакологического эффекта. Терапевтический эффект, терапевтический диапазон и терапевтическая широта лекарственного средства. Поддерживающая доза.

Фармакологический эффект — это изменения метаболизма и функции клеток, органов или систем организма, возникающие под влиянием лекарственного средства, результат последовательных изменений в функциях органов и систем организма.

Терапевтический диапазон - разница между терапевтической и токсической сывороточными концентрациями лекарственных средств.

Терапевтическая широта данного вещества — интервал между минимально действующей и максимально допустимой его дозами. Этот интервал можно рассматривать и как диапазон приемлемых уровней вещества в плазме, в котором наблюдается терапевтический эффект. Минимальный уровень вещества в плазме, обеспечивающий необходимый эффект, является нижней границей терапевтического диапазона, а максимальная его граница — тот уровень, при котором возникают токсические эффекты.

После достижения терапевтического уровня концентрации, оптимальная доза вещества, которую следует вводить с учетом его клиренса в единицу времени, соответствует его клиренсу за это время. Поддерживающие дозы рассчитывают, исходя из периода «полужизни» вещества и скорости его клиренса с условием сохранения постоянного терапевтического уровня.

• Минимальная терапевтическая концентрация ЛС — величина концентрации ЛС в крови, вызывающая эффект, равный 50% максимального (ED50).

• Терапевтический диапазон (коридор безопасности, терапевтическое окно) — интервал концентраций от минимальной терапевтической до вызывающей появление первых признаков побочного действия.

• Терапевтическая широта ЛС — отношение верхней границы терапевтического диапазона к его нижней границе, промежуточное значение терапевтического диапазона — средняя терапевтическая концентрация. Чем больше эти величины, тем реже развиваются побочные эффекты и больше возможностей подобрать оптимальную дозу ЛС (например, фуросемида, бензилпенициллина).

• Терапевтический индекс — показатель, отражающий отношение средней летальной дозы к средней терапевтической (LD5O/ED50). Чем он выше, тем безопаснее ЛС.

После однократного приёма концентрация ЛС в крови нарастает, достигает максимума, затем снижается. Когда концентрация ЛС в крови достигает терапевтического диапазона, развивается выраженный терапевтический эффект, сохраняющийся до уменьшения её ниже минимальной терапевтической. Таким образом, чем дольше концентрация поддерживается в пределах терапевтического диапазона, тем фармакологический эффект продолжительнее. Простейший способ продления эффекта ЛС — увеличение дозы, однако возможности этого способа ограничены, так как если концентрация ЛС превысит верхнюю границу терапевтического диапазона, могут развиться побочные эффекты.

Выраженность первичного эффекта ЛС определяется также состоянием чувствительных к нему рецепторов. Иногда индивидуальные различия в чувствительности рецепторов к ЛС (например, (β-адреноблокаторам) настолько велики, что средние значения границ терапевтического диапазона не имеют большого значения для индивидуального подбора доз.

Ишемическая болезнь сердца. Определение. Этиология. Факторы риска. Классификация.

Симптомы ишемической болезни сердца. Стенокардия напряжения. Функциональные классы стенокардии напряжения. Основные принципы лечения. Классификация анитангинальных средств.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое, относительное или абсолютное уменьшение кровоснабжения миокарда.

ПРИЧИНЫ ИБС:

1. Атеросклероз (~ 95-98 %)

2. Спазм коронарных сосудов

3. Другие причины (травма, тромбоз)

Факторы риска ИБС (атеросклероза):

1. Необратимые - возраст; пол; генетика.

2. Частично обратимые - гипергликемия;

гипер--липопротеидемия;

гипо-- липопротеидемия.

3. Обратимые - курение; стресс; АД>140/90; избыточный вес; гиподинамия.

4. Внешние - экология; проф. вредности.

Классификация:

1. внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. стенокардия

3. инфаркт миокарда

4. кардиосклероз постинфарктный

5. недостаточность кровообращения

6. нарушения сердечного ритма

7. безболевая («немая» ишемия)

8. микроваскулярная (дистальная) ИБС

Стенокардия напряжения:

1) впервые возникшая

2) стабильная (с указанием функционального класса от I до IV)

3) прогрессирующая стенокардия

Функциональная классификация стенокардии

• I функциональный класс: возникновение болей при интенсивной или длительной нагрузке

• II функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние >500м, при подъеме >1этажа

• III функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние 100-500м, при подъеме на 1этаж

• IV функциональный класс: появление болей в покое

Антиангинальные средства:

1) Нитраты

2) Бета-адреноблокаторы

3) Антагонисты кальция

Клиническая фармакология фторхинолонов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Группа хинолонов/фторхинолонов

Бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки - ДНК-гиразу и нарушая биосинтез ДНК. Концентрационно-зависимые, главное - Dсут.

I поколение(нефторированные хинолоны):

3 кислоты - налидиксовая, пипемидовая (Уротракин) - узкий спектр, препараты 2-го ряда при инфекции МВП и кишечника

II поколение(фторхинолоны):

Гатифлоксацин (Гатиспан), Гемифлоксацин (Фактив), Левофлоксацин (Таваник, Флорацид, Элефлокс), Ломефлоксацин, Моксифлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин (Заноцин, Офлоцид), Пефлоксацин, Спарфлоксацин, Ципрофлоксацин (Ципролон, Цифран ОД).

Фторхинолоны

Преимущества фторхинолонов перед нефторированными хиноломами:

• Более широкий спектр активности. Они действуют на стафилококки (в том числе РRSА и некоторые МRSА), гонококки, менингокок­ки, возбудители сибирской язвы, грамотрицательные энтеробактерии (кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, серрации и другие, в том числе многие нозокомиальные штаммы, устойчивые к цефалоспоринам и аминогликозидам), синегнойную палочку, внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы, хламидии, микоплазмы). Ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксаиин, левофлоксацин, моксифлоксаиин активны в отношении микобактерий туберкулёза.

• Обладают высокой биодоступностыо при приёме внутрь (пища не влияет на полноту всасывания), хорошо проникают в различные органы и ткани организма (лёгкие, почки, кости, предстательную железу), создавая высокие внутриклеточные концентрации, имеют большой Т , (поэтому их можно назначать 1-2 раза в сутки).

• Реже вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ и ЦНС, пре­параты можно назначать при сопутствующей почечной недостаточ­ности (при уменьшении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин дозу обычно снижают).

• Многие препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксаиин) выпускают как в растворе для внутривенных инфузий, так и в таблетках. Поэтому их можно при­менять для ступенчатой терапии тяжёлых инфекций в стационаре: лечение начинают с внутривенного введения, а после улучшения состояния больного (обычно через 2-3 дня) назначают внутрь. Та­кая схема применения существенно снижает затраты на препара­ты, уменьшает количество осложнений и укорачивает сроки гос­питализации.

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) выпускают также в виде глазных и ушных капель.

Побочные эффекты. В некоторых случаях препараты вызывают удлинение интервала Q-T на ЭКГ, что может провоцировать желудоч­ковые аритмии (чаще при применении спарфлоксацина). Возможно развитие фотосенсибилизации, сохраняющейся в течение нескольких недель после отмены препараты (чаще при назначении ломефлоксацина и спарфлоксацина). Иногда (чаще у мужчин старше 60 лет и при сопутствующем приёме глюкокортикоидов) развиваются тендиниты. Препараты могут оказать влияние на рост хрящевой ткани суставов, в связи с чем противопоказаны беременным и кормящим грудью, а применение у детей допустимо лишь по жизненным показаниям.

Лекарственные взаимодействия. При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов.Могут замедлять элиминацию метилксантинов и повышать риск их токсических эффектов.При сопутствующем применении НПВС, производных нитроимидазола и метилксантинов повышается риск нейротоксических эффектов.Повышают кардиотоксичность препаратов, удлиняющих интервал QT на электрокардиограмме, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.При одновременном назначении с глюкокортикоидами повышается риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых.При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи со снижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

Ципрофлоксацин хорошо всасывается из ЖКТ (биодоступность равна 80%), частично метаболизируется в печени, выделяется пре­имущественно ночками. Т препарата равен 4—6 ч. Применяют при обострении хронического бронхита, нозокомиальной пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, су­ставов, предстательной железы, внутрибрюшных и тазовых ин­фекциях (в сочетании с препаратами, действующими на анаэробы), кишечных инфекциях (шигеллёзе, сальмонеллёзе, холере), сепсисе, гонорее, туберкулёзе (в качестве препарата II ряда), сибирской язве.

Офлоксацин активнее ципрофлоксацина в отношении пневмокок­ков, хламидий, но слабее действует на синегнойную палочку. Биодо­ступность при приёме внутрь составляет 95-100%, Т — 5-7 ч. Преперат применяют по тем же показаниям, что и ципрофлоксацин.

Пефлоксацин уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Биодоступность при приёме внутрь составляет приблизительно 100%, Т_]/2 — 9-13 ч. Препарат лучше других фторхи­нолонов проникает через ГЭБ, применяют по тем же показаниям, что ципрофлоксацин (кроме туберкулёза), а также при вторичном бакте­риальном менингите.

Норфлоксацин применяют только внутрь, биодоступность равна 70%. Препарат не создаёт высокую концентрацию в большинстве тка­ней и органов, высокие уровни отмечают лишь в ЖКТ, предстатель­ной железе и моче. Показания — кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, предстательной железы, гонорея.

Ломефлоксацин обладает меньшей, чем у других фторхинолонов, активностью, хуже переносится (в частности, чаще вызывает фото­сенсибилизацию), не действует на синегнойную палочку. Т равен 7-8 ч. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей, обостре­нии хронического бронхита, туберкулёзе (как препарат II ряда).

Левофлоксацин — основной препарат этой группы, представляетой левоврашающий изомер офлоксацина. Биодоступность левофлоксацина при приёме внутрь приближается к 100%, Т — 6—8 ч. Препарат применяют при остром синусите, обострении хроническо­го бронхита, внебольничной и нозокомиальной пневмонии, инфекц. мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей.

6

Терминология в клинической фармакологии и фармакотерапии. Понятия: фармакологическое средство, лекарственное средство, лекарственный препарат, лекарственная форма, действующее вещество.

Фармакологическое средство- это вещество или смесь веществ с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний.

Лекарственное средство(ЛС)-это ЛВ (basis) или несколько лекарственных веществ (adjuvans) в определенной дозе, и с определенными вспомогательными компонентами (сorrigens, constituens) (Например: Аспирин).

Лекарственный препарат – это ЛС в определенной ЛФ от определенного производителя (Таблетки Аспирина по 500 мг фирмы Байер).

Лекарственная форма- это агрегатное состояние ЛС, при котором достигается необходимый лечебный эффект.

Действующее вещество — химическое вещество или уникальная биологическая субстанция в составе лекарственного средства, с физиологическим действием которой на организм связывают лечебные свойства данного препарата.

Действующих (активных) веществ в составе одного лекарственного средства может быть несколько, в этом случае такой препарат называется комбинированным.

Лекарственное вещество - ФС (индивидуальное, химическое соединение или БАВ), которое может быть использовано для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, для предупреждения беременности или ведения родов (ацетилсалициловая кислота).

Ишемическая болезнь сердца. Определение. Этиология. Факторы риска. Классификация.

Симптомы ишемической болезни сердца. Стенокардия напряжения. Функциональные классы стенокардии напряжения. Основные принципы лечения. Классификация анитангинальных средств.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое, относительное или абсолютное уменьшение кровоснабжения миокарда.

ПРИЧИНЫ ИБС:

1. Атеросклероз (~ 95-98 %)

2. Спазм коронарных сосудов

3. Другие причины (травма, тромбоз)

Факторы риска ИБС (атеросклероза):

1. Необратимые - возраст; пол; генетика.

2. Частично обратимые - гипергликемия;

гипер--липопротеидемия;

гипо-- липопротеидемия.

3. Обратимые - курение; стресс; АД>140/90; избыточный вес; гиподинамия.

4. Внешние - экология; проф. вредности.

Классификация:

9. внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

10. стенокардия

11. инфаркт миокарда

12. кардиосклероз постинфарктный

13. недостаточность кровообращения

14. нарушения сердечного ритма

15. безболевая («немая» ишемия)

16. микроваскулярная (дистальная) ИБС

Стенокардия напряжения:

1) впервые возникшая

2) стабильная (с указанием функционального класса от I до IV)

3) прогрессирующая стенокардия

Функциональная классификация стенокардии

• I функциональный класс: возникновение болей при интенсивной или длительной нагрузке

• II функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние >500м, при подъеме >1этажа

• III функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние 100-500м, при подъеме на 1этаж

• IV функциональный класс: появление болей в покое

Антиангинальные средства:

1) Нитраты

2) Бета-адреноблокаторы

3) Антагонисты кальция

.Клиническая фармакология противогрибковых препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация противогрибковых препаратов по химической структуре и применению (системное/местное):

• Полиены

Системное – амфотерицин В

Местное - нистатин, натамицин

• Азолы

• Имидазолы

Системное – кетоконазол

Местное - клотримазол, миконазол, бифоназол, оксиконазол

• Триазолы

Системное - флуконазол, интраконазол

• Аллиамины

Системное – тербинацин

Местное - нафтифин

• Прочие

Системное - гризеофульвин, калия йодид

Местное - хлорнитрофенол

ПОЛИЕНЫ – природныеантибиотики, обладающие фунгицидным действиемисамым широкимсреди противогрибковыхЛС спектром активности. Однако при местном применении они действуют лишь на грибы семейства Candida. Полиенысвязываются сэргосте- ролом мембраны гриба, что приводит кнарушению её целостности и гибели клетки.

Фармакокинетика. Нистатин и натамицин назначают местно ивнутрь, практически не всасывается из ЖКТ,хорошо перено- сится, иногда вызывает диспепсические расстройства. Амфотерин – для в/в введения, препарат выбора при большинстве системных микозов, проникает во многие среды и ткани организма, депонирует в печени, плохо проходит через ГЭБ, выделяется почками в неизменном виде.

Показания. Нистатин и натамицин - местное лечение кандидозаполости рта, пищевода, кишечника, кожи ислизистых оболочек. Амфотерин - системные микозы,атакже (иногда) лейшманиоз.

Побочные. Оз- ноб, лихорадка, одышка, головная боль, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца. Нефро-,гематотоксичнос- ти, местнораздражающегодействия (флебиты,тромбофлебиты).

Противопоказания. Гиперчувствительность. При нарушении функции печени и почек, заболеваниях крови, диабете.

Взаимодействия. НефротоксичностьамфотерицинаВвозрастает при сочетании с аминогликозидами,полимиксиномВ, циклоспорином,диуретиками, цитостати ками.

АЗОЛЫ - синтетические соединения. Оказывают фунгистатическоедейст- виеи обладают широкимспектромпротивогрибковойактивности. Ингибируютцитохром Р450-зависимуюа-диметилазу,участвующую впревращении ланостерола вэргостерол(основной структурный компонент грибковой мембраны). В зависимости от количества атомов азота впятичленномазольномкольце их подразделяют на имидазолыитриазолы.

ИМИДАЗОЛЫ. Фармакокинетика. В основном применяются местно в виде мазей, кремов, спреев, суппозиториев. Клотримазол при наружном применении хорошо проникает через эпидермис и создает в нем высокие концентрации. Хорошо всасывается в ЖКТ, плохо проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени.

Показания. Клотримазол – при дерматомикозах и кандидозах кожи и слизистых оболочек. В виде шампуня – при себорейном дерматите волосистой части головы.

Побочное. Гепатотоксическое действие (иногда сопровождается желтухой), эндокринопатия. У мужчин – антиандрогенное действие (гинекомастия, олигоспермия, импотенция). У женщин – нарушение менструального цикла.

Противопоказания. Гиперчувствительность, менструальный период (для вагинальных форм), беременность (1 триместр).

Взаимодействия. Антациды, ингибиторы протонного насоса, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов и холиноблокаторы уменьшают всасывание кетоконазола вследствие уменьшения кислотности содержимого желудка. Так как кетоконазол ингибирует изофермент цитохрома Р-450, он угнетает метаболизм циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов и повышает их концентрации в крови.

ТРИАЗОЛЫ.Фармакокинетика. Флуконазол применяют внутрь и в/в, хорошо всасывается из ЖКТ. Высокие концентрации препарата отмечают вмокро- те, синовиальнойиперитонеальнойжидкостях, вагинальномсекре- те. Проникает через ГЭБ,не метаболизируетсяивыводится почками. Интраконазол обладает более широким спектром активности, действует и на аспергиллы, хорошо всасывается из ЖКТ, не проходит через ГЭБ, метаболзируется в печени, выделяется кишесником.

Показания. Флуконазол - все виды кандидоза,включая висцеральныефор- мы, кандидозныйменингит, кандидозныйвагинит, дерматофитозы.Флуконазол—препарат выбора для ле- чения криптококковогоменингита у больных СПИДом. Интраконахол - при аспергиллезе,кандидозеразличной локализации, дерма- томикозах (включая тяжёлые поражения кистей, стоп), онихомико- зах идр.

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, период лактации.

Побочные. Флуконазол - редко (в основном диспепсические расстройства). Интраконазол - иногда вызывает тошноту, головную боль, повышение активности трансаминаз,возможны водно- электролитные нарушения, артериальная гипертензия,надпочечни- ковая недостаточность.

Взаимодействия. Флуконазол в следствие угнетения цитохромаР450флуконазолзамедляет мета- болизм фенитоина,теофиллинаинепрямых антикоагулянтов.Рифам- пицин снижает концентрацию флуконазолав крови. Интраконазол тормозит печеночный метабо- лизм иусиливает действие непрямых антикоагулянтов,пероральных противодиабетическихпрепаратов, повышает токсичность цикло- спорина, дигоксина.Недопустимо сочетание итраконазоласмида- золамом истатинами(опасность развития рабдомиолиза).Снижают концентрацию итраконазолавплазме крови блокаторыгистамино- вых Н,-рецепторов, ингибиторы протонного насоса иантациды(ухудшениевсасываниявследствие повышения рН желудочного содержимого), атакже рифампицин,рифабутин,фенобарбитал,фенитоин,карбамазепиниизониазид(ускорение метаболизма).

АЛЛИЛАМИНЫ. Фунгицидноедействие связано сингибированием скваленэпоксидазы,катализирующейпреобразование скваленавла- ностерол, что приводит кторможению синтеза эргостеролаинару- шению функций грибковоймембраны.

Фармакокинетика. Применяют внутрь иместно, хорошо переносится больными. Тербина- фин накапливается вроговом слое эпидермиса, ногтевыхпластин- ках, волосяных фолликулах.

Показания. При терапии дерматомикозов,онихомикоза, отрубевидноголишая (местно).

Противопоказания.Гиперчувствительность, беременность, лактация, детский возраст до 2 лет.

Побочные. ЖКТ (тошнота, диарея, желтуха, гепатит), аллергические реакции (кожная сыпь, синдром Стивена-Джонсона), ЦНС (головная боль), система кроветворения (тромбоцитопения), местные реакции (гиперемия кожи, зуд, жжение).

Взаимодействия. Концентрация препарата вкрови снижается при сочетании синдукторамимикросомальных ферментов печени иповышается при сочетании сих ингибиторами.

ПРОЧИЕ ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ. Гризеофульвин – природный антибиотик, угнетает митотическую активность грибов и нарушает синтез ДНК.

Фармакокинетика. Назначают внутрь, жирная пища способствует всасыванию. Накапливается в клетках эпидермиса, ногтях и волосах, метаболизируется в печени, выделяется почками.

Показания. При дерматомикозах (препарат 2 ряда).

Противопоказания. Гиперчувствительность, порфирия, системная красная волчанка, волчаночноподобный синдром, системные заболевания крови, лейкопения, органические заболевания печени и почек, гепатоцеллюлярная недостаточность, злокачественные новообразования.

Побочные. Головная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, диарея, бессонница, утомление, фотосенсибилизация, аллергические реакции (возможна перекрестная аллергия с пенициллинами), нарушение кроветворения, волчаночноподобный синдром.

Взаимодействия. Являясь индуктором микросомальных ферментов печени, препарат ускоряет метаболизм непрямых антикоагулянтов и пероральных контрацептивов, потенцирует действие алкоголя. Барбитураты ослабляют эффект гризеофульвина, ухудшая его всасывание в кишечнике и усиливая метаболи

7

Понятия: терапевтическая доза, минимальная терапевтическая доза, токсическая доза, летальная доза.

Терапевтическая доза - доза ЛС, вызывающая определен-ный терапевтический эффект. Терапевтическую дозу в свою очередь подразделяют на пороговую, среднюю и максима-льную дозы.

Пороговая терапевтическая доза - наименьшая доза, вызывающая определенный терапевтический эффект.

Средняя терапевтическая доза - доза ЛС, оказывающая желательный терапевтический эффект у большинства больных. Максимальная терапевтическая доза - доза ЛС, не достигающая минимальной токсической дозы, и условно принимается за наибольшую допустимую дозу, разрешенную к применению в медицинской практике. Для регламентации дозировки ЛС в клинической практике терапевтические дозы подразделяют:

Разовая доза - количество ЛС, назначаемое на один прием. Высшая разовая доза - разовая доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Суточная доза - количество ЛС, назначаемое на прием в течение суток.

Высшая суточная доза - суточная доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Курсовая доза - количество ЛС, назначаемое на весь курс лечения. Курсовая доза определяется не для всех лекарств. Высшая курсовая доза - курсовая доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Поддерживающая доза - количество ЛС, необходимое для поддержания какого-либо терапев-тического эффекта. Профилактическая доза - количество ЛС, необходимое для профилактики какого-либо забо-левания.

Ударная доза - как правило, высшая разовая или близкая к ней доза, которую назначают больному для того, чтобы создать максимальную концентрацию препарата в плазме крови в целях получения максимального действия.

Токсическая доза - доза ЛС, вызывающая в организме патологические изменения, не приводящие к летальному исходу, которая подразделяется на минимальную, среднюю и максимальную, смертельная доза - доза ЛС, вызываю-щая смертельный исход. Она также подразделяется на минимальную, среднюю и абсолютную

Смертельная доза (греч. — d. letalis — летальная доза) — доза ЛС, вызывающая смертельный исход.

Инфаркт миокарда. Определение. Основные клинические симптомы. Осложнения. Первая помощь.

Инфаркт миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (органического) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Факторы риска, способствующие развитию ИБС

• Модифицируемые:

1. Курение, высокий уровень ХС ЛПНП, артериальная гипертензия

2. Сахарный диабет, ↓ ХС ЛПВП, ↑ ТГ, гиподинамия, ожирение, менопауза,

3. Употребление алкоголя, питание с избыточной калорийностью и ↑ одержанием животных жиров, окислительный стресс

• Немодифицируемые: пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез

Патогенез ИМ:

• Разрыв атеросклеротической бляшки

• Вазоконстрикция

• Тромбоз

Классификация ИМ

1. По глубине и обширности некроза (по данным ЭКГ)

• Крупноочаговый

• Мелкоочаговый

2. Особенностям клинического течения: затяжной, рецидивирующий, повторный; неосложненный, осложненный; типичный атипичный

Основные клинические симптомы:

• Болевой синдром: приступ внезапной боли

• Локализация болей: наиболее характерны загрудинные боли

• иррадиация болей в левое плечо, руку, лопатку

• приступы непродолжительны: более 30 мин, не купируются приемом нитроглицерина

Первая помощь:

1. Вызвать скорую помощь (желательно специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду).

2. Снижение нагрузки на сердце - лечь, принять успокоительные препараты.

3. Прием нитроглицерина под язык до купирования болевого приступа.

4. Аспирин 325 мг - разжевать.

5. Попытаться купировать боль (анальгин, нестероидные противоспалительные препараты). При подозрении на остановку сердца (отсуствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, артериального давления) следует незамедлительно приступить к реанимационным мероприятиям: Прекардиальный удар (короткий сильный удар кулаком в область грудины). Может оказаться эффективным в первые секунды фибрилляции желудочков. При неэффективности необходимо незамедлительно начать непрямой массаж сердца и вентиляцию легких методом рот-в-рот или рот-в-нос. Эти мероприятия следует продолжать до приезда скорой.

Карбопенемы и Гликопептиды

Карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем, эртапенем) - b-лактамные антибиотики, бактерицидного действия, более устойчивые к действию бактериальных b-лактамаз, более быстро проникают через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, обладают более широким спектром активности и применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные (внутрибольничные). Несовместимы с другими бета-лактамами !

Имипенем быстро гидролизуется в почках дегидропептидазой, а циластатин — специфический ингибитор этого фермента. Препарат действует на стафилококки (кроме МRSА), стрептококки, большинство пенициллинрезистентных пневмококков, энтерококки, менин­гококки, гонококки. Активен в отношении многих грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, энтеробактеров, цитробактеров, синегнойиой палочки и др.) Препарат обладает высокой активностью в отношении анаэробов, спорообразующих и споронеобразующих. При парентеральном введении хорошо распределяется в органах и тканях, создаёт терапевтические концентрации в бронхо-лёгочном секрете, плевральной жидкости, жёлчи, костях, суставах; через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга, в печени не метаболизнруется, выводится ночками. Т_1/2 = 1 ч. Показания: тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекиии, вызванные полирезистентными микроорганизмами и смешанной микрофлорой (инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, внутрибрюшные и тазовые инфекции, сепсис), бактериальный эндокардит. Имипенем + циластатин может вызвать аллергические реакции (в том числе пе­рекрёстную аллергию к пенициллинам), тошноту, рвоту, редко диа­рею. В некоторых случаях, особенно у больных пожилого возраста, при применении в высоких дозах или быстром введении, черепно-мозговых травмах, инсульте, эпилепсии, почечной недостаточности может оказать нейротоксическое действие, проявляющееся тремором, судорогами.

Меропенем отличается от имипенема + циластатина большей ак­тивностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов и меньшей — в отношении стафилококков и стрептококков; не дей­ствует на энтерококки. Меропенем не разрушается почечной дегид-ропептидазой. Препарат не провоцирует возникновения судорог, поэтому его можно применять при менингите. Путь введения — внут­ривенный (капельно или струйно).

Показания: см. имипенем + ци­ластатин (кроме эндокардита), а также менингит.

Механизм действия b-лактамов

Мишень действия - пенициллиносвязывающие белки бактерий, выполняющих роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии.

Эффект бактерицидный.

Пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих => специфическая токсичность в отношении макроорганизма для b-лактамов не характерна.

Гликопептиды: ванкомицин и тейкопланин.

Обладают преимущественно бактериостатическимдействием, связанным снарушением синтеза клеточной стенки микроорганизмов, иузким спектромактивности.

Ванкомицин—препарат выбора для лечения инфекций, вызван- ных грамположительнымикокками,устойчивыми кдругим антимик- робным препаратам. Активен вотношении стафило- кокков, включая MRSA,пневмококков (включая полирезистентные),атакже Clostridiumdifficile. Энтерококкиумерен- но чувствительны к препарату.Препарат не влияет на грамотрицательные микроорганизмы.

Фармакокинетика.Ванкомицинне всасывается при приёме внутрь. При внутривенном введении хорошо распределяется ворганиз- ме. Через ГЭБпроникает лишь при воспалении оболочек мозга, не метаболизируется,выводится почками.

Показания—системные инфекции, вызванные MRSA,коагула- зоотрицательными стафилококками,антибиотикорезистентными пневмококками,энтерококками.Ввиду высокой активности вотно- шении С. difficileпрепарат применяют обычно внутрь при псевдомем- бранозном колитевслучае неэффективности метронидазола.Иног- да ванкомицинназначают для антибиотикопрофилактикивпред- и послеоперационный периоды.

Побочные действия. Флебиты(для их предупреждения препарат следует вво- дить вмаксимальном разведении имедленно). Специфический по- бочный эффект —синдром «красной шеи»(или «красного человека»), проявляющийся гиперемией кожи груди ишеи, тошнотой, арте- риальной гипотензией.Развитие этого синдрома связано санафи- лактоидной реакцией, вызванной высвобождением гистаминапри быстром внутривенномвведении препарата. Возможны ото- инейро- токсическоедействия.

Противопоказания. Индивидуальная чувствительность к препарату.

Взаимодействия. С анесттетиками увеличивается риск риск возникновения гипотензии, эритемы, крапивницы, также возможно развитие анафилактоидных реакций. Антигистамины могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, вертиго). Не рекомендуется назначение с другими ототоксичными препаратами.

8