Оценка принимаемого лекарства

Ф.И.О.____________________________________________________________

Диагноз: врача______________________________________________________________

М/с_________________________________________________________________

Дата назнач.	Характеристика препарата	1	2	3	4
	Название Группа препаратов Фармакологическое действие Показания Побочные эффекты Способ приема Доза Особенности введения Признаки передозировки Помощь при передозировке

ПЛАН РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ

Число___________

месяц ____________

год __________

• Потребности организма, удовлетворение которых нарушено:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Проблемы пациента (сестринский диагноз):

- настоящие __________________________________________________________

____________________________________________________________________

- приоритетные _______________________________________________________

____________________________________________________________________

- потенциальные ______________________________________________________

____________________________________________________________________

III. Краткосрочная цель: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Долгосрочная цель: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

IV. План сестринских вмешательств с мотивацией

№ п/п	Мероприятие	Мотивация
1.
2.

V. Оценки:

Образец написания сестринской истории болезни стационарного хирургического больного Дата и время поступления _______________________________

Дата и время выписки__________________________________

Отделение __________________ палата ____________________

Переведен в отделение __________________________________

Проведено койко-дней __________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______ Резус-принадлежность _____________

Побочное действие лекарств ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, Имя, Отчество____________________________________________

2. Пол_________________

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 мес. - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________

__________________________________________________________________ (для учащихся - место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6. Кем направлен больной __________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через______________________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз_________________________________________________

9. Сестринский диагноз первичного обследования _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Причина обращения:

• Мнение больного о своем состоянии_______________________________________

• Ожидаемый результат___________________________________________________

13. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

_____________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

14. Жалобы пациента: в настоящий момент________________________________________

_____________________________________________________________История болезни:

• когда началась

• как началась

• как протекала

• проводимые исследования

• лечение, его эффективность

15. История жизни:

• условия, в которых рос, развивался (бытовые условия)________________________

• условия труда, профвредности, окружающая среда ___________________________________________________________

• перенесенные заболевания, операции __________________________

_____________________________________________________________

• гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

• аллергологический анамнез:

непереносимость пищи_________________________________________

непереносимость лекарств______________________________________

непереносимость бытовой химии________________________________

• особенности питания (что предпочитает)________________________

• курит ли больной (со скольки лет, сколько в день ____________________________)

• отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

• образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)

___________________________________________________________

• наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ___________________________________________________________

16. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

12. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

13. Поведение: адекватное, неадекватное

14. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее______________

15. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

16. Рост

17. Вес

18. Температура

19. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

12. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

цвет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

7. Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

8. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет) ЧДД ______

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

• симметричность

• кашель (да, нет)

• мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

• запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

• дыхание: везикулярное, жесткое

• шум трения плевры да нет

• крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

• границы легких смещены _______________________

• наличие жидкости да нет ____________________

9. Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т⁰ (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

отеки

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

аритмия

10. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

частота

цвет

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

живот:

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

11. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над

ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

12. Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

13. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

14. Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

15. Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)