Семиотика микроскопических изменений мочевого осадка

Цвет мочи зависит от многих факторов: концентрации красящего вещества (урохрома), уровня содержания в моче растворенных коллоидных и других веществ, нерастворимых солей, примесей лекарств и других веществ, выделяемых организмом через почки. Моча в норме имеет соломенно-желтый цвет. У новорожденного ребенка в течение первой недели жизни цвет мочи меняется: сразу же после рождения она бесцветная, в последующие 2 - 4 дня становится темной, красно-коричневой из-за высокой концентрации в ней мочекислых солей (мочекислый инфаркт почек новорожденных), а с 5 - 6-го дня жизни вновь приобретает светло-соломенный цвет. При несахарном мочеизнурении моча совершенно обесцвечивается, при гломерулонефрите с нефритическим синдромом - цвета мясных помоев (макрогематурия). При гепатитах возможно потемнение цвета мочи вследствие наличия большого количества пигментов - «цвет пива». Повышенное содержание в моче фосфатов придает ей серовато-молочный цвет, а солей уратов - кирпично-красный цвет. Цвет мочи изменяется также после приема различных лекарственных препаратов, при отравлениях, а также может быть связан с наличием пигментов моркови и свеклы.

Изменения цвета мочи при патологических состояниях

Цвет мочи	Патологическое состояние	Причина
Тёмно-желтый	Застойная почка, отеки ожоги, понос, рвота	Повышение концентрации красящих веществ
Бледный	Сахарный и несахарный диабет, ренальная глюкозурия, почечная недостаточность	Снижение концентрации красящих веществ
Темно-бурый	Гемолитическая анемия	Уробилиногенурия
Тёмный (черный)	Острая гемолитическая почка, алкаптонурия, меланосаркома	Гемоглобинурия, гомогентизиновая кислота, меланин
Красный	Нефролитиаз, инфаркт почки, свинцовая анемия	Гематурия, уропорфинурия
Вид «мясных помоев»	Острый и обострение хронического гломерулонефрита	Гематурия
Цвет пива или зеленовато-бурый	Паренхиматозная желтуха	Билирубинемия, уробилиногенурия
Зеленовато-желтоватый, коричневый	Механическая желтуха	Билирубинурия
Беловатый	Жировое перерождение	Липурия, гной, кристаллы фосфатов
Молочный	Лимфостаз почек	Хилурия

Запах мочи у детей может быть различным. Нередко моча имеет запах ацетона - при ацетонемическом состоянии. Запах мочи может отражать наличие серьезных нарушений обмена веществ, в частности, аминокислотного. Для таких заболеваний характерны «особенные запахи», идентификация которых может быть непростой. Это запахи «плавательного бассейна» (хокинсинурия), запах хмеля (болезнь хмелесушилки), запах гниющей рыбы (триметиламинурия), запах потных ног (изовалериановая ацидемия), запах кошачьей мочи (бета-метилкротонилглицинурия), запах кленового сиропа (болезнь «мочи с запахом кленового сиропа»), мышиный запах (фенилкетонурия).

Прозрачность. В норме моча прозрачная. У новорожденных детей  на фоне мочекислый инфаркт почек моча становится мутной. При патологии моча может быть мутной вследствие наличия большого количества белков, лейкоцитов, слизи, солей, жиров.

Реакция (pH) мочи у здоровых детей зависит от характера принимаемой пищи. Преимущественно белковая пища обусловливает кислую реакцию мочи, растительная пища - щелочную. У здоровых новорожденных отмечается кислая реакция мочи (рН 5,4 - 5,9). При патологии щелочная реакция мочи может свидетельствовать о бактериурии, кислая реакция мочи может свидетельствовать у тубулярном ацидозе, туберкулезе почек и мочевыводящих путей.  

Относительная плотность мочи(удельный вес) у здоровых детей обратно пропорциональна диурезу.

• Гиперстенурия - повышение относительной плотности мочи более 1020-1030, может быть обусловлена повышением содержания в моче белков, глюкозы (при сахарном диабете), солей (при дизметаболической нефропатии), при обезвоживании (на фоне кишечных инфекций).

• Гипостенурия - снижение удельного веса мочи. Может быть симптомом почечной недостаточности на фоне хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, поликистоза почек, при несахарном диабете.

• Изостенурия - относительная плотность мочи равна плотности плазмы крови - 1010, что свидетельствует о почечной недостаточности с нарушением реабсорбции.    

• Изогипостенурия - снижение относительной плотности мочи и размаха ее колебаний с одновременным уменьшением диуреза. В анализе мочи по Зимницкому удельный вес мочи составляет 1003-1006 во всех порциях. Это свидетельствует о выраженной почечной недостаточности.  

Белок. В  норме  в  общем  анализе  мочи определяется не более 0,033 ‰ белка. У здоровых детей без каких-либо внешних воздействий возможно выделение белка с мочой в периоде новорожденности, после приема пищи - физиологическая  протеинурия.  Функциональная протеинурия объединяет протеинурию напряжения, ортостатическую, лихорадочную, пальпаторную, эмоциональную, метеотропную. Она наблюдается у пациентов со здоровыми почками, чаще преходящая, редко сочетается с эритроцитурией, цилиндрурией, лейкоцитурией.  Протеинурия напряжения возникает при повышенной физической нагрузке и объясняется относительной ишемией проксимальных канальцев при перераспределении тока крови. Уровень протеинурии не превышает 1-2 г/сут, выявляется в первой порции мочи, при обычных нагрузках белок исчезает.  Ортостатическая  протеинурия появляется при длительном нахождении ребенка в вертикальном положении (при стоянии, ходьбе) и исчезает в горизонтальном положении. Она наблюдается чаще у подростков; предполагается, что ортостатическая протеинурия является клубочковой, неселективной, ее уровень обычно не более 1 г/сут. Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба.  Лихорадочная протеинурия может развиваться у детей без поражения почек при заболеваниях, сопровождающихся гипертермией. Появление протеинурии объясняется усилением катаболических процессов, которое возникает при температуре тела более 38° С. При нормализации температуры тела протеинурия исчезает.  После энергичной и продолжительной пальпации живота в области почек возможна пальпаторная протеинурия.  Описана эмоциональная протеинурия во время экзаменов. Метеотропная протеинурия связана с переохлаждением, гиперинсоляцией.  Патологическая протеинурия  по «уровню поражения» может быть трех видов.

•  Преренальная протеинурия (переполнения) возникает при повышенном синтезе и накоплении в плазме крови низкомолекулярных белков (гемоглобин, миоглобин, легкие цепи иммуноглобулинов, продукты деградации фибрина), которые в большом количестве проходят через неповрежденный клубочковый фильтр, а нормально функционирующие канальцы не могут обеспечить полную их реабсорбцию. Эта разновидность протеинурии наблюдается при лейкозах, злокачественных лимфомах, миеломной болезни (в крови появляется низкомолекулярный белок Бенс-Джонса и другие парапротеины), а также при массивных некрозах тканей (миоглобинурия) и внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия), вызванном переливанием несовместимой крови.

• Ренальная протеинурия может быть гломерулярной, или клубочковой, и тубулярной, или канальцевой. При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии.

  • Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки. Клубочковая протеинурия может быть избирательной (селективной) и неизбирательной (неселективной) в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра. Селективная протеинурия - это проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой (<65 000): альбумина и близких к нему фракций (например, при гломерулонефрите с минимальными изменениями в клубочках).  Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче наряду с низкомолекулярными средне- и высокомолекулярных белков (α2-макроглобулин, γ-глобулин, β-липопротеиды и др.). Переход селективной протеинурии в неселективную свидетельствует о прогрессировании гломерулопатии. 

  • Канальцевая(тубулярная) протеинурия связана либо с неспособностью канальцев реабсорбировать белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр - при пиелонефрите, отравлении тяжелыми металлами, интерстициальном нефрите,  генетических тубулопатиях. К канальцевой относится также секреторная протеинурия - повышенное выделение с мочой белка Тамма-Хорсфалла - гликопротеид, секретируемый эпителием дистальных канальцев (при остром пиелонефрите, нефролитиазе), или IgA и IgM, секретируемых через эпителий дистальных канальцев при гломерулонефрите.

• Постренальная протеинурия возникает в результате проникновения в мочу экссудата при воспалении мочевыводящих путей (цистит, уретрит).

Выделяются также застойная протеинурия, возникающая при декомпенсации сердечной деятельности, опухолях брюшной полости и другой патологии, и нейрогенная протеинурия - при церебральной травме, менингеальных кровоизлияниях. Эти две разновидности объединяются термином «экстраренальная протеинурия». Варианты протеинурии можно представить в виде схемы.

Различают три степени протеинурии:

• небольшая протеинурия - теряется до 1 г/сут, наблюдается при пиелонефрите и других тубулярных заболеваниях;

• умеренная протеинурия - теряется 1-2,5 г/сут, наблюдается при гломерулонефритах;

• выраженная протеинурия - теряется более 2,5-3 г/сут, наблюдается при нефротическом синдроме.

Глюкоза у здоровых детей вся фильтруется и практически вся реабсорбируется. Физиологическая глюкозурия отмечается после приема пищи, при стрессах, а также в периоде новорожденности. Паталогическая глюкозурия наиболее часто является симптомом сахарного диабета.

Кетоновые тела - продукты неполного окисления липидов и белков. В состав кетоновых тел входят b-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон. Кетоновые тела синтезируются в печени. Кетонурия у детей бывает при сахарном диабете, а также при ацетонемическом синдроме - совокупность сим­птомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел на фоне чрезмерного употребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется рвотой и болями в животе. 

Билирубин - основной конечный метаболит порфиринов, выделяемый из организма. Билирубин в крови (на 3/4) присутствует в свободном виде - неконъюгированный (в соединении с альбумином). Свободный билирубин не растворяется в воде и не появляется в моче. В печени он конъюгирует - соединяется с глюкуроновой кислотой и в этом виде выделяется с желчью в желудочно-кишечный тракт. Связанный билирубин растворим в воде и при пороговой концентрации в крови более 34 мкмоль/л выделяется почками.  В желчевыводящих путях билирубин восстанавливается до уробилиногена и поступает в кишечник, где преобразуется в стеркобилиноген. Небольшая часть стеркобилиногена повторно реабсорбирустся в толстой кишке в общий кровоток и выводится с мочой. Билирубинурия наблюдается при гепатитах, механической желтухе, увеличении образования стеркобилиногена в желудочно-кишечном тракте (колит).

Уробилиноген в норме определяется в моче в очень небольших количествах (следы). Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов), а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры). При подпеченочной (механической) желтухе, когда наблюдается полная закупорка желчного протока, уробилиноген в моче отсутствует. 

Индикан - конечный продукт превращения триптофана. Образуется в печени при обеззараживании индола. Появляется в моче при разложение белков в организме (опухоли, абсцессы, бронхоэктазии), а также при повышении процессов гниения в кишечнике (кишечная непроходимость, запоры).

Эпителий может определяться при общем анализе мочи.

• Плоский эпителий или попадает в мочу из влагалища и наружных половых органов у девочек или из уретры у мальчиков. В норме могут быть обнаружены единичные клетки плоского эпителия под микроскопом (2-5 в поле зрения). При воспалении наружных половых органов (вульвовагинит, уретрит) количество плоского эпителия в моче увеличивается. 

• Переходный эпителий - эпителий мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок. В анализе мочи определяется при циститах, пиелитах, новообразованиях мочевыводящих путей.

• Почечный эпителий - эпителий канальцев почек. Определяется при воспалительном процессе в канальцах почек (пиелонефрит), дегенеративном изменении в почечной ткани.

Эритроциты. В норме в общем анализе мочи содержится 0-1 эритроцитов в поле зрения (не в каждом поле зрения микроскопа находится эритроцит). Появление эритроцитов в моче - гематурия. Различают макрогематурию - значительное количество эритроцитов вызывает изменение цвета - розовый цвет, цвет «мясных помоев». Если увеличенное количество эритроцитов можно определить только под микроскопом - это микрогематурия.

Различают следующие степени гематурии:

• небольшая гематурия - до 10 эритроцитов в поле зрения (общий анализ мочи) и от 1 до 10 млн за сутки (анализ мочи по Каковскому-Аддису);

•  умеренно выраженная гематурия - 10-60 эритроцитов в поле зрения и 10-40 млн за сутки;

• выраженная гематурия - 60-100 эритроцитов за сутки и более 40 млн за сутки. 

Необходимо различать гематурию истинную (из почек и мочевыводящих путей) и ложную - из половых путей. При наличии истинной гематурии необходимо выяснить уровень поражения.

Для этого используется тройной тест (трехстаканная проба). Пациенту предлагают утром помочиться последовательно в три емкости за одно мочеиспускание. Каждую порцию мочи отправляют на общий анализ. Если эритроциты определяются только в первой порции - то они уретрального происхождения. Если эритроциты определяются только в третьей порции - то они из мочевого пузыря. Если эритроциты определяются во всех трех порциях - то они из почек. 

В зависимости от реакции мочи ее концентрации, а также от продолжительности пребывания эритроцитов в моче их окраска и форма меняются.  В слабокислой среде мочи эритроциты довольно долго остаются неизмененными (круглые диски желтовато-зеленоватого цвета). Вследствие небольшой относительной плотности мочи при ее очень слабокислой или слабощелочной реакции эритроциты набухают и имеют вид бледно-желтых или розовых кругов несколько большего диаметра, чем обычные эритроциты. Более продолжительное пребывание эритроцитов в кислой моче приводит к потере гемоглобина - выщелачиванию. При этом они имеют вид бесцветных колец разного размера. Это бывает, если эти эритроциты попадают в мочу в почках (например, при гломерулонефрите). Если же эритроциты попадают в мочу в мочевыводящих путях, то они выходят неизмененными (при цистите, уретрите). Наличие выщелоченных эритроцитов свидетельствует о патологии почек. Гематурия может быть признаком гломерулонефрита, мочекаменной болезни, диффузных заболеваний соединительной ткани, геморрагического васкулита, гемофилии и других заболеваний.