Контрольная карта диспансерного наблюдения

Фамилия врача ____Ильина В.А._____________ │Код или N медицинской карты амбулаторного больного

│(истории развития ребенка) ___5438__________________

Должность ___ терапевт_______________ │1. Заболевание, по поводу которого взят под

│диспансерное наблюдение _гипертоническая болезнь_______

Дата взятия на учет___14.10.2009________________ │2. Диагноз установлен впервые в жизни __14.10.2008___

│ (дата)

Дата снятия с учета___________________________ │3. Код по МКБ_J 11.9_

│4. Сопутствующие заболевания___нет__________________

├────────────────────────────────────────────────────

Причина снятия ___________________________ │5. Заболевание выявлено:

│5.1. при обращении за лечением

│5.2. при профосмотре

│

│6. Код льготы 0 0 0

7. Фамилия, имя, отчество___Проскурина Мария Петровна_________________________________________________

8. Пол М/ Ж 9. Дата рождения___21.02.1968___________________________________________________________

10. Адрес проживания__г. Петропавловск, ул. Попова, д. 19, кв. 6___________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение)__АО «Экран»_________________________________________

12. Профессия (должность) ___инженер________________________________________________________________

13. Контроль посещений___2 раза в год_________________________________________________________________

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Даты явок │

├──────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

│Назначено явиться │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤

│ Даты явок │

├──────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

│Назначено явиться │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──── ┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘