2.3. Экстренная госпитализация больного

Время госпитализации.

Инсульт - неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы в стационар так быстро как это только возможно. Сроки госпитализации в первые 1-3 часа после начала заболевания - оптимальны, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения.

Место госпитализации.

Инсульт – исход многих заболеваний, часто не связанных прямо с поражением собственно нервной системы, и одновременно – причина многих висцеральных осложнений. Поэтому госпитализация больных должна осуществляться в многопрофильный стационар с современной диагностической аппаратурой (КТ или МРТ, ангиография, ультразвуковое оборудование и др.), в структуре которого имеются:

• ангионеврологическое отделение с палатой интенсивной терапии;

• отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенным блоком (койками) и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;

• отделение нейрохирургии (около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи).

Пребывание в таких клиниках и отделениях достоверно улучшает (на 18-20%) исходы острых нарушений мозгового кровообращения, эффективность последующей реабилитации, снижает степень инвалидизации по сравнению с больными, госпитализируемыми в обычные терапевтические или неврологические отделения соответствующим образом не оснащенных больниц.

Инсульт, как мощнейший стресс для организма, приводит к быстрой декомпенсации практически всех имеющихся у пациента хронических заболеваний. О них необходимо постоянно помнить уже на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи и по возможности принимать соответствующие меры по коррекции, выявляемых нарушений.

Инсульт - это неотложное состояние, которое эффективно диагностируется и лечится только в условиях хорошо оснащенной клиники. В связи с многочисленными противопоказаниями, и в отличие от инфаркта миокарда, где тромболитическая и антикоагулянтная терапия, проводятся нередко уже в машине скорой медицинской помощи, при инсульте такие виды терапии могут быть выполнены лишь в стационарных условиях. Следует признать, что

Основная задача оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе - это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующую клинику.

Наиболее типичные ошибки ведения больных на догоспитальном этапе:

• бесконтрольное применение прямых антикоагулянтов - может привести к развитию повторного кровоизлияния в мозг или кровоизлияния в уже ишемизированную ткань мозга у пациентов с высокими цифрами АД, развитию кровотечения из острых стрессорных язв желудочно-кишечного тракта, встречающихся по нашим данным не менее чем у двух третей всех больных с острым инсультом;

• использование салуретиков (лазикса) для лечения отека мозга - ведет к резкому повышению уровня гематокрита и углублению имеющейся неврологической симптоматики (в специальных исследованиях показана прямая зависимость между величиной очага инфаркта мозга на КТ и уровнем гематокрита);

• применение кортикостероидов для лечения отека мозга - кооперативные исследования не подтверждают эффективности их применения с этой целью в любых дозировках не только при инсульте, но и при черепно-мозговой травме.

Противопоказания для госпитализации.

Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние. В случаях же с ПНМК (ТИА), даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

На догоспитальном этапе не существует каких-либо безусловно доказанных эффективных методов лечения и диагностических признаков, позволяющих абсолютно точно определить характер инсульта и проводить раннюю патогенетическую терапию. Поэтому больной с острым инсультом или подозрением на него подлежит немедленной госпитализации в стационар, так как от этого во многом зависит его жизнь и эффективность последующего восстановления.

Подводя итоги вышесказанному, следует особо подчеркнуть, что любой больной с ОНМК или подозрением на ОНМК должен быть в экстренном порядке госпитализирован в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое подразделения, и соответствующее диагностическое оборудование (КТ/МРТ, ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий и др.); лечение на догоспитальном этапе должно быть направлено на обеспечение оксигенации, поддержание адекватного уровня АД, купирование судорог (если есть), проведение (при необходимости) противоотечной терапии осмодиуретиками или гипертоническим раствором натрия хлорида (во время транспортировки головной конец кровати должен быть поднят на 30 - 40 градусов); следует исключить применение на догоспитальном этапе прямых антикоагулянтов из-за невозможности точного диагноза характера инсульта, а также салуретиков и гормонов для лечения развивающегося или развившегося отека мозга в виду доказанной их неэффективности.

Литература

1. Н.В.Верещагин, М.А.Пирадов. Принципы ведения и лечения больных в острейший период инсульта// Вестник интенсивной терапии.-1997.-N 1-2.-С.35-38.

2. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики/ Под ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной- М.: Интермедика, 2002.-208с.

3. М.А.Пирадов. Интенсивная терапия тяжелых форм инсульта. В кн.: Очерки ангионеврологии/ Под ред. З.А.Суслиной - М.: Атмосфера, 2005.-216-221.