Глава VIII

организациОННЫЕ ВОПРОСЫ МедицинскОЙ помощИ больным с онмк

Стремительность, с которой развивается мозговая катастрофа при инсульте, требует четкой организации лечебно-диагностического процесса, поскольку именно оперативность лечебных мероприятий в значительной степени влияет на исход заболевания. За последнюю четверть прошедшего столетия вопросу совершенствования специализированной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения был посвящен ряд приказов Минздрава СССР и России, позволивших в известной мере сформировать нормативную базу для организации этой службы.

Приказ № 25 от 13.01.77 г. впервые обязал местные органы здравоохранения организовать в составе республиканских, краевых, областных и ряде крупных городских больниц, имеющих отделения анестезиологии-реанимации или отделения реанимации и интенсивной терапии, неврологические отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения не менее чем на 60 коек.

Приказ обязывал также обеспечить безотказно госпитализацию больных с ОНМК в палаты для реанимации и интенсивной терапии соответствующих отделений лечебно-профилактических учреждений при наличии медицинских показаний.

Между тем в нем не предусматривались специальные штаты для вновь открываемых специализированных отделений, что осложнило развитие этой службы. Штаты устанавливались по нормативам для неврологических отделений в составе городских больниц, при этом дополнительно вводились только 4-5 должностей младших медицинских сестер по уходу за больными.

Для совершенствования догоспитальной помощи в городах с населением 500 тыс. и выше предусматривалось создание в составе станций скорой и неотложной медицинской помощи специализированных бригад по оказанию скорой и неотложной помощи больным с острым инсультом.

Развитию системы организации помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в большей мере способствовал приказ № 1080 от 19.09.84 г. Было утверждено положение о неврологическом отделении для больных с нарушениями мозгового кровообращения как структурном подразделении многопрофильной больницы, имеющей отделение анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии и нейрохирургическое отделение. Определено, что в отделение госпитализируются больные с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения, тогда как больные в коматозном, сопорозном состояниях, а также с нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем обязательно помещаются в палаты для реанимации и интенсивной терапии.

Для оказания круглосуточной специализированной помощи предусматривалась возможность дополнительного введения должностей врачей-невропатологов в зависимости от объема работы (но не более 3-х должностей). Были установлены дополнительно также нормативы должностей палатных медицинских сестер, сестер процедурного кабинета, младших медицинских сестер по уходу за больными или палатных санитарок, санитарок-уборщиц.

Штатное расписание неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения было дополнено ставкой врача-терапевта для лечения висцеральных осложнений.

Утвержден также примерный перечень медицинского оборудования и аппаратуры этого отделения.

Благодаря этим приказам, был определен порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном и госпитальном этапах, предусматривающий экстренность лечебных мероприятий, интенсивное и дифференцированное лечение, включая хирургические методы.

В дальнейшем (1988 г.) Коллегия Минздрава постановила продолжить внедрение системы поэтапной помощи больным с ОНМК уже не только в областных и республиканских центрах, но и в городах с населением свыше 100 тыс. жителей, где предусматривалось оказание догоспитальной помощи преимущественно специализированными неврологическими бригадами или бригадами интенсивной терапии.

Для оказания высококвалифицированной помощи больным с ОНМК предусматривалось создание республиканских и межобластных ангионеврологических центров на базе тех же многопрофильных больниц, где планировалось открытие республиканских и межобластных центров микронейрохирургии.

Для обеспечения возможности госпитализации тяжелых больных в острой стадии инсульта в отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии было предусмотрено выделение в отделениях реанимации и интенсивной терапии блока (коек) интенсивной терапии для больных с ОНМК из расчета: 1 койка на 10 коек специализированного неврологического отделения (при этом блоки интенсивной терапии могли располагаться и непосредственно в неврологических отделениях для больных с нарушениями мозгового кровообращения).

Предусматривалась организация во всех областных, краевых и республиканских центрах больниц (отделений) для восстановительного лечения больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения.

Таким образом, постепенно формировалась система и складывались возможности для оптимальной организации помощи больным с ОНМК. Во многих городах России создаются специализированные ангионеврологические центры, растет сеть специализированных неврологических отделений для этих больных.

В последние годы приказ Минздрава России №25 от 25.01.99 г. «О мерах по улучшению помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения», по существу, обеспечил нормативную базу для совершенствования всей системы этапной помощи больным с ОНМК от специализированных бригад скорой медицинской помощи, обеспечивающих квалифицированную помощь больным на догоспитальном этапе, до неврологических реабилитационных отделений для больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения. Особую значимость для практики приобретают утвержденные приказом штатные нормативы неврологических отделений для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения, позволившие существенно ускорить процесс создания этих отделений и тем самым обеспечить существенный сдвиг в организации госпитальной специализированной неврологической помощи.

В настоящее время основные положения и нормативная база для оказания помощи больным с ОНМК представляется следующим образом.

Больные с ОНМК подлежат максимально быстрой (в первые 3-6 часов) госпитализации в специализированные неврологические отделения, которые создаются на базе многопрофильных больниц, больниц скорой помощи или медико-санитарных частей и должны иметь не менее 40 коек (оптимально при формировании штатного расписания - отделение на 60 коек). В сельской местности больные с ОНМК должны быть госпитализированы в ЦРБ.

Должность врача-невролога устанавливается из расчета 1 должность на 15 коек. Если отделение насчитывает 60 коек, дополнительно к врачебным ставкам устанавливается должность заведующего отделением (в отделении до 60 коек должность заведующего вводится вместо 0,5 ставки врача-невролога).

Штатное расписание неврологических отделений для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения обеспечивает возможность организации круглосуточной специализированной экстренной помощи. С этой целью дополнительно вводятся должности врачей-неврологов, но не более 4 должностей. Должности медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 20 коек при 3-х степенной системе и на 15 коек – при 2-х степенной системе обслуживания больных. Должности медицинских сестер процедурного кабинета устанавливаются из расчета 1 должность на 30 коек. Разработаны нормативы должностей палатных санитарок, санитарок-уборщиц, буфетчиц, ваннщиц и др.

Непосредственно в штатное расписание неврологических отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения введены также должности врача-терапевта и логопеда.

Для оказания полноценной медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в штаты соответствующих структурных подразделений больничных учреждений введены дополнительно должности врача и медсестры функциональной диагностики, врача и инструктора по лечебной физкультуре, должности массажистов и медицинских сестер по физиотерапии.

Для обеспечения адекватного лечения больных в острейшем периоде инсульта предусмотрено создание палат интенсивной терапии (ПИТ) в составе специализированных неврологических отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения или в составе отделений реанимации и интенсивной терапии из расчета 1 койка на 10 коек для больных с нарушениями мозгового кровообращения и 2 койки для больных с другими неотложными неврологическими состояниями, но не менее 6 коек.

Врач-невролог, работающий в ПИТ, должен иметь специализацию по общей реаниматологии и владеть всеми методами интенсивной терапии, в случае же, если в указанной палате работает врач-реаниматолог, то он обязан пройти специализацию по неврологии.

Штатные нормативы ПИТ в составе отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения предусматривают должности врачей-неврологов из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек (такой же норматив установлен для младших медицинских сестер по уходу за больными). Должности палатных медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 3 койки.

Помимо штатных нормативов утвержден также табель оснащения ПИТ для больных с нарушениями мозгового кровообращения и другие нормативные акты.

Таким образом, существующая на сегодня нормативная база позволяет должным образом организовать помощь больным с ОНМК, включая методы интенсивной терапии и реанимации.

Показания для госпитализации больных с ОНМК в ПИТ неврологических отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения или отделений реанимации и интенсивной терапии определяются двумя основными задачами - сохранить жизнь больного (уменьшить летальность вследствие инсульта) и максимально уменьшить степень неврологического дефицита, развивающегося при этом заболевании.

Обязательной госпитализации в ПИТ подлежат:

• Больные, поступившие в стационар в первые 6 часов после развития ОНМК, независимо от его тяжести, характера и локализации.

• Больные с ОНМК, поступившие в стационар в сроки, превышающие 6 часов с момента развития инсульта, при наличии:

-нарушений сознания до уровня комы;

-сочетанной острой кардиальной патологии (инфаркта миокарда, острой субэндокардиальной ишемии, острых нарушений ритма сердца или внутрисердечной проводимости, сердечной недостаточности);

-эпилептических припадков;

-нарушения глотания;

-декомпенсации сахарного диабета;

-острой окклюзионной гидроцефалии, вне зависимости от уровня нарушения сознания (до консультации нейрохирурга).

• Больные с вторичным ухудшением состояния или развитием осложнений в течение острого периода инсульта (до 21 дня) при отсутствии комы.

Больные с тяжелыми нарушениями витальных функций, требующие длительной искусственной вентиляции легких, подлежат госпитализации непосредственно в отделения реанимации и интенсивной терапии. При необходимости в срочной нейрохирургической помощи больные переводятся в нейрохирургическое отделение.

Приказом утверждено также положение о реабилитационном отделении для больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения, в штат которых помимо специалистов-неврологов, владеющих методами реабилитации, предусмотрено включение терапевта (кардиолога), нейропсихолога (логопеда), психотерапевта (медицинского психолога), врача-физиотерапевта, методистов ЛФК, массажистов, медицинской сестры кабинета физиотерапии, медицинских сестер, санитарок-уборщиц.

Для продолжения лечения больного после выписки из стационара утверждено положение об отделении (кабинете) восстановительного лечения больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения, создание которых предусмотрено как в виде самостоятельных подразделений, так и кабинетов в составе отделений восстановительного лечения на базе поликлиник, врачебно-физкультурных диспансеров или медико-санитарных частей.

Последний по времени Приказ № 534 от 22.08.2005г. Минздравсоцразвития России «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы» в еще большей степени усилил реабилитационную составляющую системы оказания помощи больным с инсультами, введя Положения об отделениях патологии речи и нейрореабилитации в составе ЛПУ и штатные нормативы таких отделений с перечнем соответствующего оборудования.

Нормативные документы по системе оказания помощи больным с ОНМК, созданные на сегодняшний день в России позволяют эффективно организовать работу с данной категорией больных. Основным вопросом остается безусловное широкомасштабное внедрение этой системы в практическое здравоохранение, что должно быть первоочередной задачей не только организаторов здравоохранения и врачей, но и региональных властей, учитывая ярко выраженный социальный характер проблемы инсульта в Российской Федерации.

Шкала Бартель, Рэнкина

Приложения

Приложение 1

Классификация сосудистых поражений головного

и спинного мозга (с сокращениями)

I. Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга

1. Атеросклероз

2. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)

3. Болезни с симптоматической артериальной гипертензией

4. Сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией

5. Вазомоторные дистонии

5.0 Нейроциркуляторная дистония (гипер-, гипо- и нормотензивного типа)

5.1 Вегетососудистая дистония

6. Артериальная гипотония (гипотензия)

7. Патология сердца и нарушение его деятельности

8. Аномалия сердечно-сосудистой системы

9. Патология легких, ведущая к легочно-сердечной недостаточности с нарушением венозного кровообращения в мозге

10. Инфекционные и аллергические васкулиты

11. Токсические поражения сосудов мозга (экзогенные, эндогенные)

12. Заболевания эндокринной системы

13. Травматические поражения сосудов мозга и его оболочек

14. Сдавление артерий и вен (при изменениях позвоночника, опухолях и др.)

15. Болезни крови

II. Нарушения мозгового кровообращения

А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга

2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения