7.2.4. Методы исследования
В решении этой проблемы особенно велики возможности инструментальных методов диагностики в клинической практике. Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о проходимости позвоночных артерий, линейной скорости и направлении потока крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий, характер и структуру стенозирующих образований. Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва. УЗДГ - детекция сигналов в артериях дает представление об интенсивности микроэмболического потока в них, кардиогенном или сосудистом эмбологенном потенциале. Исключительно ценными представляются данные о состоянии магистральных артерий головы, получаемые при, МР- ангиографии и мультисрезовой КТ-ангиографии (рис.7-7).
Наконец, на этом этапе диагностики, когда решается вопрос о проведении тромболитической терапии или хирургическом вмешательстве на позвоночных артериях, определяющее значение приобретает контрастная рентгеновская панангиография. Косвенные данные о вертеброгенном влиянии на позвоночные артерии могут быть получены также при обычной рентгенографии, выполненной с функциональными пробами.
Рис. 7-7. Левая позвоночная артерия (МР-ангиография с введением контраста).
Особое место в ряду инструментальных методов занимает отоневрологическое исследование, особенно если оно подкрепляется компьютерными электронистагмографическими и электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние стволовых структур мозга, а также МР-томографией их. Последовательность применения перечисленных инструментальных методов исследования (алгоритм) определяется логикой построения клинического диагноза.
Таким образом, распознавание причин и, следовательно, реальная возможность адресного эффективного лечения, включая хирургические и ортопедические методы предупреждения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, предполагает точное знание структурных, физиологических и клинических основ ее функционирования.
7.2.5. Хирургические методы лечения
Учитывая, что в большинстве случаев встречается сочетанное поражение брахиоцефальных артерий, вопрос о тактике хирургического лечения этой категории больных остается в центре внимания хирургов. Если при ипсилатеральных поражениях реконструкцию каротидной и вертебрально-базилярной систем возможно произвести одномоментно, то при контралатеральных поражениях вопрос о приоритете зависит от множества конкретных обстоятельств. Дальнейшие аспекты показаний к хирургическому лечению на этих артериях основаны на многолетнем опыте НЦН РАМН.
При определении этапности хирургического лечения следует учитывать:
выраженность клинической манифестации поражения каротидной и вертебрально-базилярной систем;
выраженность структурных изменений артерий различных систем по данным методов ангиовизуализации;
состояние коллатерального кровообращения и компенсаторных возможностей головного мозга.
У больных с контрлатеральным поражением ВСА и подключичной артерии во всех случаях первым этапом хирургического лечения целесообразно выполнять реконструкцию в каротидной системе, т.к. при обратной последовательности приходится пережимать «здоровую» общую сонную артерию для имплантации в нее подключичной артерии при пораженной контрлатеральной ВСА в условиях стил-синдрома, что значительно более опасно.
При двусторонних поражениях позвоночных артерий первым этапом традиционно выполняется реконструкция артерии с гемодинамически более значимым поражением. Второй этап хирургического вмешательства показан при отсутствии регресса клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. В случаях двусторонних поражений подключичных артерий первым этапом производится реконструкция артерии на стороне «стил-синдрома», а при его отсутствии – артерии с более гемодинамически значимыми поражениями. При наличии контрлатеральной локализации поражений подключичной и позвоночной артерий первым этапом устраняется «стил-синдром», выполняя реконструкцию подключичной артерии, а затем, при необходимости (отсутствии регресса симптомов вертебрально-базилярной недостаточности), производится операция на противоположной позвоночной артерии. При проведении операций в обратном порядке усиление кровотока в позвоночной артерии может привести к усилению позвоночно-подключичного «обкрадывания».
У больных с сочетанными поражениями контралатеральных сонной и позвоночной артерий приоритет первого этапа оставляется за реконструкцией сонных артерий при наличии:
ТИА не только в ВБС, но и в каротидной системе;
снижения цереброваскулярного резерва, более выраженного в средней мозговой, нежели в основной артерии;
эмбологенной бляшки в каротидной бифуркации.
При отсутствии ТИА в каротидной системе и наличии стабильной бляшки в просвете ВСА первым этапом предпочтительнее произвести реконструкцию в ВБС, что в последующем создаст более благоприятные условия для каротидной эндартерэктомии.
Во время первого этапа при последовательном выполнении операций в период пережатия сонной артерии может быть рекомендовано прекращение (уменьшение) «обкрадывания» вертебрально-базилярной системы пережатием плечевой артерии (манжеткой для непрямого измерения артериального давления); при одномоментной операции та же цель достигается путем пережатия позвоночной или подключичной артерии во II сегменте.
Представленная тактика хирургического лечения позволяет эффективно прогнозировать и предупреждать развитие ишемических осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.
Анализ полученных результатов показывает высокую клиническую и гемодинамическую эффективность хирургического лечения больных с нарушением кровообращения в ВБС (клиническое улучшение составляет до 90%). После операции у 58% больных головокружения исчезают или значительно уменьшаются, а у остальных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде изменяется длительность и частота приступов головокружения: если до операции приступы головокружений измерялись минутами у 62% больных и часами – у 38% больных, то после хирургического лечения длительность головокружений стала исчисляться секундами. ТИА в виде атаксии и дроп-атак после операции практически полностью регрессируют. Также хирургическое лечение оказалось эффективным в отношении симптомов (преходящих зрительных, глазодвигательных, чувствительных либо двигательных), связанных с поворотом головы: эти симптомы полностью исчезают более чем у половины пациентов.
Литература
Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.
Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. (ред.). Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М.: Интермедика, 2002.
Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ж. ван Гейн и др. (ред.) // Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (пер. с англ.). С.-Пб.: Политехника, 1998.
Добжанский Н.В. Атеросклеротические сочетанные окклюзирующие поражения артерий каротидной системы и микрореваскуляризация мозга. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996.
Корниенко Л.П., Пронин И.Н., Метелкина Л.П., Евграфов И.В. КТ и МРТ-ангиография в диагностике патологии сосудов шеи. В сб.: Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. М., 2004: 29–31.
Метелкина Л.П. Хирургия аномалий и деформаций позвоночной артерии. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2000.
Barnett H. J., Taylor D. W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N. Engl. J. Med. - 1998. -Vol. 339. - P. 1415-1425.
Bergeron P., Chambran P., Bianco. S. Traitement endovasculaire des arteres a destinee cerebrale: echecs et limites // J. Mai. Vase. - 1996. -Vol. 21. - P. 123-131.
DeBakey M. Carotid endarterectomy revisited // J. Endovasc. Surg. - 1996. -Vol. 3. - P. 4.
Dennis M., BarnfordJ., Sandercock P. etal. Prognosis of transient ischemic attacks in the Oxfordshire Community Stroke Project // Stroke. - 1990. -Vol. 21. - P.848-853.
Diethrich E. B., Ndiaye M., Reid D. B. Stenting in the carotid artery: initial experience in 110 patients / / J. Endovasc. Surg. - 1996. -Vol. 3. -P 42-62.
Edwards W. H. Jr, Edward W. H. Sr, MulherinJ. LJr. et al. Recurrent carotid artery stenosis. Resection with autogenous vein replacement //Ann. Surg. - 1989. -Vol. 209. - P. 662-669.
European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial. Interim results for symptomatic patients with severe (70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid stenosis // Lancet. - 1991. -Vol. 337. -P. 1235-1243.
European Carotid surgery Trialists' Collaborative Croup. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Study Trial (ECST) // Ibid. - 1998. -Vol. 351. -P. 1379 - 1387.
Johnson S. P., Fujitani R. M., Leyendecker J. R. et al. Stent deformation and intimal hyperplasia com plicating treatment of a post carotid endarterectomy intimal flap with a Palmaz stent // J. Vase. Surg.
- 1997. -Vol. 25. - P. 764-768.
Jordan W. D., Schroeder P. Т., Fisher W. S. et al. A comparison of angioplasty with stenting versus endarterectomy for the treatment of carotid artery stenosis // Ann. Vase. Surg. - 1997. -Vol. 11. - P. 2-8.
Jordan W. D., VoeVLingerD. C, DoblarD. D. et al. Microemboli detected by transcranial Doppler moni toring in patients during carotid angioplasty versus carotid endarterectomy // Cardiovasc. Surg.
- 1999. -Vol. 7. -P. 33-38.
15. MartinJ. В., Gailloud P., Sugiu K. et al. In-vitro models of human carotid atheromatous disease // Ninth
International Course Book of Peripheral Vascular Intervention. Endovascular Therapy Course. - Paris, 1998.-P. 541-546.
Baird A.E., Benfield A., Schlaug G. et al. Enlargement of human cerebral ischemic lesion volumes measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Ann. Neurol. 1997; 41: 581–589.
Berguer R., Flynn LM, Kline R.A., Caplan L. Surgical reconstruction of the extracranial vertebral artery: management and outcome. J. Vasc. Surg. 2000; 31: 9–18.
Chazono H., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al. Extracranial-intracranial bypass for reconstruction of internal carotid artery in the management of head and neck cancer. Ann. Vasc. Surg. 2003; 17: 260–265.
Streifler J.Y., Eliasziw M., Benavente O.R. et al. For the North American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial. The risk of stroke in patients with first-ever retinal vs hemispheric transient ischemic attacks and high-grade carotid stenosis. Arch. Neurol. 1995; 52: 246–259.
Van der Zowan A., Tulleken C.A., Hillen B. Flow quantification of the non-occlusive excimer laser-assisted EC-IC bypass. Acta Neurochir. (Wien) 2001; 143: 647–654.