Двустороннее наложение эикма показано:

• При «симптомном» стенозе 50% основного ствола средней мозговой артерии (сегмент М1) в сочетании с функционально значимым стенозом или окклюзией контралатеральной ВСА. ЭИКМА создается на стороне стеноза М1, затем принимается решение о виде реконструкции сосудов противоположной стороны (ЭИКМА, эндартерэктомия, стентирование).

• При окклюзии одной ВСА и тандемном стенозе другой сонной артерии 60% на одном из уровней, недоступном для прямой коррекции, независимо от степени функционирования артерий виллизиева круга. Операция ЭИКМА показана на стороне полушария с признаками недостаточности кровоснабжения, затем такая же операция проводится на другой стороне.

• При двустороннем тандемном стенозе ВСА 60% (нередко с поражением сегментов А1 или М1) ЭИКМА выполняется на стороне полушария, в котором в большей степени выражены признаки недостаточности кровоснабжения мозга, затем аналогичная операция проводится на другой стороне.

• При окклюзии обеих ВСА показана операция наложения ЭИКМА на стороне полушария с признаками недостаточности кровоснабжения, затем решается вопрос о наложении ЭИКМА на другой стороне; при двусторонних проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (ТИА, прогрессирующий инсульт) ЭИКМА накладывается, в первую очередь, на стороне доминантного полушария.

• При окклюзии обеих ВСА с симптомами «обкрадывания» вертебрально-базилярной системы ЭИКМА накладывается, в первую очередь, на стороне полушария, в котором в большей степени развита сеть коллатеральных сосудов.

При определении показаний к различным типам операций при всех вариантах патологии сонных артерий следует учитывать характер, локализацию и степень поражения позвоночных и основной артерий. Сочетанность поражения магистральных артерий мозга служит дополнительным аргументом в пользу проведения активной дифференцированной реконструктивной хирургии сонных артерий и их ветвей с целью профилактики ишемических инсультов.

7.2. Профилактика онмк в вертебрально-базилярной системе

7.2.1. Общие положения.

Хирургические методы профилактики инсультов и преходящих нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) при атеросклерозе включают, помимо эндартерэктомии, также вертебрально-каротидную транспозицию и перкутанную транслюминальную ангиопластику позвоночных и основной артерий. Однако единая точка зрения о показаниях к этим видам лечения все еще не определена.

Между тем уже детально разработаны операции при других формах патологии позвоночных артерий: латеральном смещении, отхождении их от задней или нижней поверхности подключичной артерии и высоком вхождении в канал позвоночной артерии, при различных видах экстравазальных компрессий, а также деформациях с гемодинамически значимыми септальными стенозами, особенно их начальных отделов, при подключичном синдроме обкрадывания и пр. В этих случаях убедительно доказано преимущество хирургического метода лечения по сравнению с медикаментозным. Так клиническое улучшение после таких операций отмечено у большинства больных (до 90%). Важно, что у них исчезают повторные острые нарушения мозгового кровообращения в этой системе, особенно связанные с изменением положения головы, длительно существовавшие ранее на фоне лечения в основном вазоактивными препаратами.

У пациентов с преходящими нарушениями кровообращения в ВБС реконструктивные операции и артериолиз выполняются при безуспешном медикаментозном лечении, обычно в тех случаях, когда одновременно имеется выраженный дефицит кровотока по позвоночной артерии противоположной стороны у лиц с недостаточностью коллатерального кровоснабжения через виллизиев круг.

Показания к хирургическому лечению определяются после всестороннего исследования структуры и функций всей ВБС. Оно включает УЗДГ-исследование, дуплексное сканирование, КТ/МР-ангиографию, исследование цереброваскулярного резерва, акустических стволовых вызванных потенциалов, КТ- и МР-томографию. Оценка вклада конкретных интра- и экстравазальных факторов, а также гемодинамических и гемореологических составляющих в развитие недостаточности кровообращения позволяет решить вопрос о необходимости проведения церебральной панангиографии, предшествующей выбору тактики хирургического лечения.

Несмотря на достаточный объем знаний о патогенетически значимых факторах риска вертебрально-базилярных инсультов и путях их предупреждения, в настоящее время среди неврологов существует неоправданная сдержанность относительно возможностей проведения своевременной профилактики и лечения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе с помощью хирургических методов.

Вероятно, она связана с определенными диагностическими сложностями. Так, известна тенденция как к расширенной диагностике, так и к очевидной недооценке грозных симптомов дисциркуляции в этой системе. Далее уточняются некоторые стороны проблемы.