7.1.3. Экстра-интракраниальный микроанастомоз

В настоящее время основными методами устранения стенозов ВСА являются эндартерэктомия и/или транслюминальная ангиопластика со стентированием. Однако эти операции не всегда осуществимы из-за недоступности поражений, их распространенности или из-за наличия окклюзии одной (рис. 7-4) или обеих ВСА, что выявляется примерно у 35% больных с сосудистой мозговой недостаточностью и более чем у 50% больных с множественными поражениями артерий мозга. Указанная тяжелая форма патологии, как правило, сопровождается перекалибровкой дистальных отделов ветвей ВСА, включая выраженные изменения в микроциркуляторном русле, характерные для хронической гипоксии. В качестве метода хирургической профилактики ишемического поражения мозга у больных с тяжелыми окклюзирующими поражениями интракраниальных артерий (рис. 7-5) может рассматриваться создание экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА). Сущность операции заключается в создании анастомоза между ветвями наружной сонной и средней мозговой артерий (рис. 7-6).

Рис. 7-4. Окклюзия ВСА.

Рис. 7-5. Тяжелые окклюзирующие поражения интракраниальных артерий.

Рис. 7-6. Анастомоз между ветвью НСА и ветвью СМА.

Основнымм показаниями к ЭИКМА являются:

- закупорка ВСА у лиц с ТИА или прогрессирующим ишемическим инсультом легкой и средней степени;

- все случаи «симптомного» стеноза ВСА более 60%, недоступные для прямой коррекции.

Опыт НЦН РАМН показывает, что у такой сложной категории больных, как пациенты с сочетанными и множественными поражениями МАГ, увеличение церебральной перфузии с помощью какой-либо одной операции не всегда приводит к стойкому клиническому улучшению. Следовательно, коррекция одной артерии может улучшить кровоснабжение соответствующего бассейна, однако риск неврологических нарушений в других сосудистых бассейнах остается. В связи с этим большое внимание следует уделять совершенствованию комбинированного хирургического лечения таких поражений. Оно может включать, например, эндартерэктомию внутренней или наружной сонных артерий в сочетании с наложением ЭИКМА или наложение ЭИКМА с обеих сторон, двустороннюю эндартерэктомию или коррекцию деформации ВСА и устранение латерального смещения либо деформации ПА, подключично-наружно-сонное шунтирование с последующим наложением ЭИКМА и др.

Комбинированные операции показаны:

• При окклюзии ВСА с одной стороны и стенозе другой ВСА 70% с функционирующими артериями виллизиева круга, независимо от стороны проявления недостаточности кровоснабжения мозга. При этом проводится операция ЭИКМА на стороне окклюзии ВСА, затем – эндартерэктомия или стентирование стенозированной ВСА. При сочетании таких же поражений ВСА, но в условиях разобщения виллизиева круга с клиническими проявлениями ишемии мозга, на стороне стеноза ВСА показаны КЭ или стентирование артерии, затем –наложение ЭИКМА на стороне окклюзии ВСА. При наличии признаков недостаточности кровоснабжения мозга на стороне окклюзии ВСА операции проводятся в обратной последовательности.

• При стенозе одной ВСА 70% и тандемном стенозе 6070% другой ВСА показано либо двустороннее стентирование, либо эндартерэктомия (или стентирование) на стороне критического стеноза ВСА, затем – наложение ЭИКМА на другой стороне; в тех случаях, когда при этом обнаруживается тандемный стеноз более 70%, операции следует проводить в обратной последовательности. При тандемном стенозе ВСА менее 60% наложение ЭИКМА нецелесообразно (оптимальные условия для функционирования анастомоза создаются при стенозе гомолатеральной ВСА более 60%).

• При сочетании окклюзии ВСА со стенозом более 60% устья гомолатеральной наружной сонной артерии выполняется ее эндартерэктомия или стентирование с последующим наложением ЭИКМА (в один или два этапа). При окклюзии общей сонной артерии проводится подключично-наружно-сонное шунтирование с последующим наложением ЭИКМА (в один или два этапа).

• При различных сочетаниях окклюзирующих поражений ПА, подключичной артерии и артерий каротидной системы хирургическая реконструкция должна быть направлена, в первую очередь, на устранение клинически проявляющегося дефицита кровоснабжения полушария или вертебрально-базилярной системы с учетом возможного синдрома «обкрадывания» того или иного артериального бассейна.