6. 9. Проблемы и перспективы профилактики онмк
Завершая данный раздел, следует еще раз выделить наиболее важные аспекты проблемы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России - одна из самых высоких в мире и ситуация не улучшается. Имеются убедительное данные, что этот показатель существенно завышен в связи с недостаточностью верификации диагноза ЦВЗ как причины смерти, особен, если это касается лиц пожилого и старческого возраста, умерших на дому.
Анализ материалов Регистров инсульта, как осуществляемых при участии НЦН РАМН, так и выполняемых по программе НАБИ, показал, что система оказания помощи больным с ОНМК требует модернизации. Так, во многих городах России госпитализируется лишь около половины больных с инсультом. Современные методы нейровизуализации (КТ/МРТ), без которых нельзя быть уверенным в правильности диагностики характера инсульта (геморрагический или ишемический) и выборе оптимальных дифференцированных лечебных мероприятий, используются всего у 20% больных с ОНМК. Во многих городах России в острой стадии заболевания госпитализируются менее половины больных с инсультом. В то же время, в ряде городов этот показатель составляет 75-80%. Не все госпитализированные больные поступают в специализированные палаты и блоки для лечения пациентов с ОНМК. Наши расчеты показывают, что потребность в таких специализированных палатах (ПИТ или БИТ) составляет 10,5 коек на 100 тыс. жителей.
Важнейшим, наиболее доступным и относительно легко осуществимым направлением первичной и вторичной профилактики ОНМК является активное выявление и адекватное лечение больных с АГ. Известно, что инсульт чаще происходит у лиц с сочетанием атеросклероза и АГ. Считается, что с контролем АГ на популяционном уровне связано 20-25% снижения смертности от ЦВЗ в экономически развитых странах мира.
ИБС является вторым по значимости, важнейшим фактором риска развития ишемического инсульта. Однако, традиционное лечение этих больных с использованием базовых препаратов (АСК, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция и др.) уменьшает опасность инфаркта миокарда, но не приводит к значительному снижению заболеваемости инсультом. В то же время, показана высокая эффективность предупреждения кардиоэмболического инсульта (КЭИ) у пациентов с мерцательной аритмией. Постоянный прием варфарина (или другого антикоагулянта непрямого действия) позволяет снизить риск развития КЭИ на 60-70%. В этом отношении применение антиагрегантов значительно менее эффективно. Предупреждение ОНМК у больных с мерцательной аритмией превосходит по профилактической эффективности контроль АГ. В то же время, популяционный его эффект окажется существенно менее значительным. Считается, что предупреждение КЭИ позволит уменьшить смертность от ЦВЗ в популяции примерно на 3-5%. Это объясняется большей распространенностью АГ по сравнению с мерцательной аритмией.
Эффективность коррекции метаболизма липидов, несомненно, высока, когда ее проводят с целью профилактики или уменьшения прогрессирования ИБС. В этом отношении особенно эффективны препараты, являющиеся антагонистами ГМГ-КоА-редуктазы (статины). В настоящее время эти препараты заняли прочные позиции в комплексе лечения больных со стенокардией и инфарктом миокарда. Эффективность первичной профилактики ОНМК у лиц без кардиальной патологии, но с гиперхолестеринемией относительно невелика. Риск развития инсульта у таких пациентов снижается примерно на 10%. С другой стороны, постоянное длительное (в течение нескольких лет) применение статинов больными с ИБС существенно (на 30%) снижает у них риск развития ОНМК.
Требует решения вопрос об индивидуальной значимости различных показателей холестерина для отдельных пациентов. Предполагается, что конкретный уровень липидов у одних больных ассоциируется с тяжелым атеросклеротическим поражением сосудов, а у других при тех же его показателях, сосудистая система страдает значительно в меньшей степени. Таким образом, можно говорить об «индивидуально значимых» показателях метаболизма липидов. Такие возможности представляются реальными, учитывая значительную роль различных генетических факторов в патогенезе дислипидемий.
Сахарный диабет относится к важным факторам риска ишемического инсульта. Коррекция уровня сахара в крови у больных диабетом значительно уменьшает опасность развития у них микроангиопатий, приводящих к поражению почек, сетчатки глаза, головного мозга. Однако адекватное лечение больных сахарным диабетом не относится в настоящее время к основным направлениям профилактики ОНМК, так как проведение такого лечения не дает значимого снижения частоты инсульта. Это может быть связано с рядом факторов. По-видимому, диабет - это не просто повышение сахара крови. Для этого заболевания характерны различные нарушения метаболизма в виде гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, высокого уровня триглицеридов, появления обладающих высокой атерогенностью «модифицированных» форм липидов, повышения активности процессов перекисного окисления липидов, дисфункции эндотелия и др. Нормализация показателей сахара крови приводит к коррекции только части метаболических нарушений, тогда как патологическое действие других факторов может сохраняться. Это подтверждает высокая профилактическая эффективность лечения больных диабетом антигипертензивными и гиполипидемическими средствами.
Активное выявление и дифференцированное лечение больных, перенесших «малый» инсульт или ТИА (с учетом патогенетического подтипа ОНМК) является важнейшим направлением снижения заболеваемости инсультом. Для выявления ТИА необходим целенаправленный опрос пациентов и комплексное их обследование. Несмотря на высокую эффективность патогенетически обоснованного профилактического лечения указанных больных, в связи с относительно небольшой представленностью их в населении, можно ожидать, что указанная работа позволит снизить показатель смертности от ОНМК на 1-2%.
Рис. 6-5. Расчетная эффективность профилактических мероприятий.
Адекватная организация работы по предупреждению ОНМК в районной поликлинике, с участием среднего медицинского персонала и врачей различных специальностей, ограниченная на первом этапе возрастной группой 40-59 лет, позволит уменьшить риск развития инсульта среди лиц трудоспособного возраста. Новейшие исследования, основанные на сотнях тысяч больных (рис.6-5), убедительно подтверждают высокую эффективность рационально проводимых профилактических мероприятий.
Литература
Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дисс. …докт. мед. наук. – М., 1994.
Варакин Ю.Я. Гиполипидемическая терапия в профилактике ишемического инсульта //Атмосфера. Нервные болезни. 2006., № 3., С. 2-7.
Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. //Инсульт., 2001, № 1, С. 34-40.
Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М., Медицина. 1997, 287 с.
Гераскина Л.А. Оптимизация антигипертензивной терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и остаточными явлениями нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.- М., 2000.
Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Алгоритм медикаментозной профилактики повторного инсульта // Атмосфера. Нервные болезни 2006; 4: 6-10.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. ВНОК. М., 2004.
Прокопович М.Е., Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Реброва О.Ю. Прогностические факторы развития острых нарушений мозгового кровообращения при гипертонической болезни //Тер.архив. 2006., № 10., С. 14-18.
Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). ВНОК. М., 2004. С. 19.
Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики. М., «МЕДпресс-информ» 2006. -256 с.
Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. Москва; 2006.-…..с.
Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. – М.,- Медицинская книга, 2004.- 109 с.
Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. Москва: Медицинская книга; 2005.-…..с.
Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертонии В кн. Руководство по артериальной гипертонии /Ред. Е.И.Чазов. М.: Медиа Медика, 2005, С. 79-95.
Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A. 3rd et al.; for the SPARCL investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006; 355: 549-559.
Bath H., Albers G. Controlled clinical trials // Science Press. London.- 2001., 138 c.
Norris J.W., Barnett H.J. CHARISMA. The antiplatelet saga continues. Stroke 2006; 37: 2428-2429.
Cremonesi A., Setacci C., Bignamini A. et al. Carotid artery stenting: First consensus document of the ICCS – SPREAD Joint Committee. Stroke 2006; 37: 2400-2409.
Hackam D/ Stroke 2007
Rashid R., Leonardi-Bee J., Bath Ph. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. A systematic review. Stroke 2003; 34: 2741-2749.
Rose G. A., Blackburn H., Gillum R.F., Prineas R.J. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний. ВОЗ. Женева 1984., 224 с.
Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke 2003; 34: 2583-2592.
Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guigelines for preventing of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2006; 37: 577-617.
Sacco R.L., Benjamin E.J., Broderick et al. Risk factors //Stroke 1997., V. 28., № 7., P. 1507-1517.
Stroke prevention /Ed. J.W. Norris., V. Hachinski Oxford University press 2001., 347 c.