2.2. Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному с инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра тела больного (таблица 2-2).

Таблица 2-2

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе

• Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

• Поддержание оптимального уровня АД

• Купирование судорог (если есть)

• Определение уровня глюкозы в крови

• Проведение неврологического осмотра больного

• Постановка диагноза ОНМК

• Выполнение ЭКГ

• Проведение при необходимости осмотерапии

• Экстренная госпитализация пациента в многопрофильный стационар

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

Проводится с целью восстановления проходимости дыхательных путей и предупреждения аспирационных осложнений. О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

• увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений,

• цианоз видимых слизистых и ногтевых лож,

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,

• набухание шейных вен и др.

Если в машине скорой помощи имеется пульс-оксиметр, то контроль за мероприятиями по коррекции оксигенации удобнее всего осуществлять с его помощью. Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2-4 л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации, при необходимости, осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях: тахипноэ 35-40 в минуту, нарастающий цианоз кожи, видимых слизистых, ногтевых пластинок, артериальная дистония – интубацией и переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Поддержание адекватного уровня артериального давления

Большинство лиц в первые часы инсульта имеют повышенное артериальное давление. Однако от экстренного введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 180-200 мм рт.ст., а диастолическое АД - 100-110 мм рт.ст. поскольку медикаментозное снижение АД провоцирует углубление гипоксии мозга, уменьшая церебральное перфузионное давление (см. далее). Поэтому только при превышении указанных значений требуется применение антигипертензивных средств. При более высоком уровне артериального давления нарушается ауторегуляция мозгового кровотока и церебральное перфузионное давление часто становится зависимым от среднего артериального давления. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15-20% от исходных (например, при АД 220/110 мм рт.ст. рекомендуется его снижение примерно до 180/100 мм рт.ст., при этом ориентироваться надо, прежде всего на уровень систолического давления). Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Наиболее часто применяют каптоприл 6,25 – 12,5 мг или эналаприл 5-10 мг. При недостаточной эффективности возможно внутривенное введение проксодолола в/в 1-2 мл 1% раствора в течение 1 мин, повторно каждые 5 мин до достижения эффекта, но не более 10 мл 1% р-ра. Следует избегать приема нифедипина из-за риска резкого снижения АД. Если после первого через короткий промежуток времени вводится второй препарат, необходимо помнить о кумуляции их гипотензивного эффекта.

При артериальной гипотензии, которая чаще всего возникает при гиповолемии, инфаркте миокарда, аритмии, внутреннем кровотечении из острых язв желудочно-кишечного тракта, рекомендуется применение симпатомиметиков (допамин, мезатон и др.), препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы). Конечная цель – поднятие артериального давления до уровня не менее 140/90 мм рт.ст., что позволяет в стандартных ситуациях обеспечить минимально необходимый уровень церебрального перфузионного давления. Обычно это возможно при отсутствии выраженной гиповолемии (контроль до уровню ЦВД) и средней дозе допамина 10-15 мкг/кг/ мин (начальная доза – не более 6 мкг/кг/ мин из-за риска побочных осложнений в виде нарушений сердечного ритма, тахикардии свыше 130 в минуту).

Купирование судорог.

При корково-подкорковых очагах и прорыве крови в желудочковую систему нередко наблюдаются приступы судорог. Купирование их обязательно, так как судорожные разряды тяжело истощают нейроны мозга, способствуя углублению имеющихся нарушений. С этой целью используются бензодиазепины короткого действия (диазепам, мидазолам). При необходимости применяют внутривенные анестетики, ингаляционный наркоз (подробнее см. главу 3, раздел судорожные пароксизмы).

Определение уровня глюкозы в крови и ее коррекция

Инсульт часто развивается у лиц страдающих сахарным диабетом, и в этой ситуации почти всегда происходит декомпенсация данного заболевания. Это необходимо постоянно иметь ввиду для своевременной коррекции углеводного обмена, так как четко установлено неблагоприятное воздействие на мозг как гипер- так и гипогликемии. Очень часто реактивная гипергликемия наблюдается у лиц никогда ранее не отмечавших повышения уровня глюкозы в крови – феномен, постоянно описываемый при инсульте уже более 30 лет.

Определение глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании – с помощью в/в вводимого 40% раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена, следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, при сложностях дифференциальной диагностики – какое - гипо- или гипергликемическое состояние имеется у больного, рекомендуется внутривенное введение 50-60 мл 40% глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при существовавшей гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям. Если больной находится в состоянии алкогольного опьянения или есть подозрение о возможном принятии им спиртного перед случившимся, обязательно до введения глюкозы ввести тиамин – 100 мг в/в(!).

Неврологический осмотр и постановка диагноза ОНМК

Неврологический осмотр больного следует проводить только после выполнения всех указанных мероприятий. Он должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, и, по возможности, чувствительной сферы и речи. На основании анамнеза и осмотра ставится диагноз ОНМК (см. выше).

Проведение ЭКГ – исследования.

Инсульт часто развивается при нарушениях ритма сердца и других видах кардиальной патологии. Определение характера сердечной недостаточности является важным как для подтверждения диагноза инсульта (обычно, но не всегда (!), тяжелая кардиальная патология, особенно наличие мерцательной аритмии, указывает на ишемический генез инсульта), так и для проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Осмотерапия

В случаях быстрого нарастания признаков вклинения ствола головного мозга (снижение уровня бодрствования, появление децеребрационной ригидности, двустороннего рефлекса Бабинского и др.) рекомендуются меры, направленные на снижение внутричерепного давления: подъем головного конца кровати, на которой лежит больной, на 30-40 градусов; внутривенное введение 100-150 мл 3% гипертонического раствора NaCl или осмодиуретиков (маннитол) в дозах от 0,5 до 1.5 г/кг массы тела в течение 20-25 минут (при подозрении на гиповолемию лучше выбрать раствор натрия хлорида) и/или навязывание больному, если он переведен на ИВЛ, режима гипервентиляции (целевой уровень рСО₂ – 30-32 мм.рт.ст).

В последние годы все шире начали применяться препараты, относящиеся к антиоксидантам (цитофлавин и другие). Достоинством их является возможность использования при любом характере инсульта, а также низкий риск развития осложнений и побочных эффектов. Однако окончательного мнения о необходимости их применения при ОНМК все еще не сформировано. Соответствующие исследования находятся в процессе выполнения.