6.5. Предупреждение онмк у больных с фибрилляцией предсерДий и другими заболевАниями сердца

Особенно высокий риск развития кардиоэмболического ин­сульта имеется у больных инфекционным эндокардитом, кардиомиопа­тией, ревматическим стенозом митрального клапана с мерцательной аритмией, крупноочаговым инфарктом миокарда передней стенки ле­вого желу­дочка. Однако указанные выше состояния отмечаются в популяции достаточно редко, так лишь у 10% больных с мерцательной аритмией ее причиной является ревматизм. В то же время нарушения ритма сердца, связанные с хроническими формами ИБС, хотя и относятся к заболе­ваниям с умеренным риском церебральной эмбо­лии, выявляются у значительной части населения, и с ними связывают раз­витие около половины всех случаев кардиоэмболического ин­сульта. У 10 – 15% больных мерцательной аритмией, не имевших кли­ники острых наруше­ний мозгового кровообращения, при компьютерной то­мографии обна­руживаются клинически асимптомные очаговые пораже­ния мозга, так называемые «немые» инфаркты.

Оценке риска развития кардиоэмболического инсульта помо­гают данные некоторых специальных методов исследования: эхокардиография (состояние полостей и клапанного аппарата сердца, выявление зон дискинезии миокарда и пристеночных тромбов), Холтеровское мони­торирование ЭКГ (выявление пароксизмальной фибрилляции предсердий, транзиторной брадиаритмии и эпизодов безболевой ишемии миокарда), компьютерная томография го­ловы (выявление клинически асимптомных очагов ишемических по­ражений мозга).

В настоящее время в ходе контролируемых профилактических исследований показано, что назначение больным с фибрилляцией предсердий антикоагулянтов непрямого действия существенно (на 60─70%) уменьшает у них риск развития кардиоэмболического инсульта. Прием антиагрегантов (аспирина) менее эффективен. Поэтому с целью первичной профилактики инсульта лицам с вы­соким риском церебральной эмболии (см. Таблицу 6-2) необходимо назначение ан­тикоагулянтов, а пациентам с умеренным рис­ком возможно использование антиагрегантов. Кроме того, при фибрилляции предсердий выбор антитромботического препарата осуществляется с учетом возраста пациента и наличия дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска (см. Таблицу 6-5).

Таблица 6-5. Алгоритм назначения антитромботических препаратов при фибрилляции предсердий для первичной профилактики инсульта.

Возраст, лет	Рекомендации
<65 без факторов риска *	Аспирин
<65 с факторами риска	Варфарин (МНО 2,0 – 3,0)
65-75 без факторов риска	Аспирин или варфарин
65-75 с факторами риска	Варфарин (МНО 2,0 – 3,0)
>75 с или без факторов риска	Варфарин (МНО 2,0 – 3,0)

Примечание: * Факторы риска - АГ, сахарный диабет, снижение сократимости левого желудочка, ревматический митральный порок, системные эмболии, протезированный клапан сердца (значения МНО 3,0 – 4,0)

Для постоянной профилактической терапии пациентам с мер­цательной аритмией и высоким риском развития кардиоэмболического ин­сульта рекомендуется прием одного из следующих антикоагулянтов непрямого действия: варфарин, синкумар, дикумарин или фениндион. В кон­тролируемых зарубежных исследованиях использовался варфарин (в связи с большей предсказуемостью его действия), все еще не получив­ший, к сожалению, широкого применения в России. Лечение указанными препаратами осуществляется под контролем протромбинового времени. В настоящее время определение этого показателя стандартизовано и проводится с учетом «международного нормализованного отношения» (МНО). Обычно МНО поддерживается на уровне 2,0─3,0.

Особенностями применения антикоагулянтов непрямого дей­ствия являются:

● наступление полного эффекта только после нескольких дней их применения;

● необходимость индивидуального подбора дозы для каждого больного;

● широкое взаимодействие препаратов со мно­гими лекарственными средствами, изменяющими их активность;

● необходимость определения протромбинового времени (или МНО) 1─2 раза в месяц.

Таким образом, профилактическое назначение антикоагулянтов непрямого действия пациентам с фибрилляцией предсердий и некоторыми другими заболеваниями сердца (острый инфаркт миокарда с тромбозом, протезированные клапаны и др.) с целью предупреждения кардиоэмболического инсульта является одним из важнейших, наряду с контролем АГ, в работе врача общей практики.