6.3.2. Организационные вопросы профилактики онмк в условиях территориальной (районной) поликлиники

Кто из пациентов становится объектом профилактической работы?

На первом этапе вмешательство целесообразно ограничить трудоспособным населением – мужчины и женщины в возрасте 40-59 лет. После отработки системы выявления, профилактического лечения и диспансерного наблюдения за больными указанной возрастной группы, возможно постепенное расширение объема данной работы. С целью предупреждения развития первичного или повторного ОНМК следует взять под диспансерное наблюдение пациентов следующих групп:

1) Больные артериальной гипертонией, в том числе лица с «мягкой» и неосложненной АГ (без ОНМК и ИБС в анамнезе), а также с изолированной систолической АГ.

2) Пациенты с АГ и гипертоническими церебральными кризами (ГЦК), а также имеющими субъективные «церебральные жалобы», соответствующие гипертонической ангиоэнцефалопатии.

В соответствие с отечественной классификацией цереброваскулярных заболеваний,

ГЦК относятся к преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК), развившимся на фоне дополнительного повышения АД и проявляющихся преимущественно общемозговой симптоматикой (головная боль, головокружение, тошнота, рвота и др.). Указанные жалобы обычно появляются внезапно (реже в течение нескольких часов), при этом резко ухудшается общее состояние пациента, он вынужден лечь в постель и обратиться за экстренной медицинской помощью.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется ухудшением памяти и работоспособности больных, частыми головными болями, головокружением, неустойчивостью при ходьбе. Возможны дизартрия, дрожание головы и пальцев рук, нарушение интеллектуальных функций.

3) Пациенты, перенесшие ТИА или «малый» инсульт.

ТИА – характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов (двигательные, речевые, координаторные, чувствительные и др.), развившихся у больного с общим сосудистым заболеванием (АГ, ИБС, сахарный диабет и др.) и продолжавшихся несколько минут, реже несколько часов, но не более суток и заканчивающихся полным восстановлением нарушенных функций.

К инсульту относят ОНМК, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, которая сохраняется более суток. В случае полного восстановления нарушенных функций в течение первых 3-х недель с момента развития заболевания, диагностируется «малый» инсульт.

4) Пациенты с фибрилляции предсердий с целью профилактики кардиогенных эмболий.

Какие клинические и инструментально-лабораторные методы диагностики необходимо провести этим больным?

Больным с неосложненной АГ проводится стандартное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин и липидные фракции), осмотр глазного дна. Если возникают предположения о возможности вторичного характера АГ, дополнительно проводятся ультразвуковое исследование почек, эхокардография и др. Ценную информацию могут дать Холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД.

Особенно ответственным является обследование лиц, перенесших ТИА или «малый» инсульт. Применяются методики, позволяющие уточнить патогенетические механизмы развития у них ОНМК. Как известно, ишемический инсульт может быть связан с атеросклеротическим поражением сонных и позвоночных артерий на шее. Развитие инсульта в этом случае происходит по одному из трех следующих механизмов:

а) сосудистой мозговой недостаточности,

б) в результате атеротромбоза,

в) артерио-артериальной эмболии.

Кардиоэмболический инсульт развивается у пациентов с фибрилляцией предсердий, постинфарктными изменениями и другими заболевниями сердца. Лакунарный инсульт является результатом связанной с АГ ангиопатии внутримозговых артериол, приводящих к развитию малых глубинных инфарктов мозга. Гемореологический инсульт связан с изменениями микроциркуляции вследствие значительных нарушений в системе гемостаза и фибринолиза. Более подробно патогенетические механизмы развития ОНМК рассмотрены в Главе 4.

Учитывая единство причин и механизмов развития инсульта и ТИА, обследование больных с ОНМК должно быть комплексным и включать:

1) Ультразвуковое исследование магистральных и внутримозговых артерий. Как правило, требуется проведение дуплексного сканирования артерий, позволяющего измерить степень стеноза, определить структуру атеросклеротической бляшки и, тем самым, оценить риск повторного ОНМК. При необходимости выполняется церебральная рентгеновская или МР-ангиография. Решается вопрос о возможности ангиохирургического вмешательства (каротидная эндартерэктомия, экстра-интракраниальный микроанастомоз, чрезкожная транслюминальная ангиопластика со стентированием сонных артерий).

2) Углубленное кардиологическое обследование (по показаниям) эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД.

3) Исследование гемореологии и системы гемостаза: коагулограмма, вязкость крови, агрегация тромбоцитов.

4) Консультации специалистов: невролога, кардиолога, ангиохирурга.

5) Целесообразно проведение КТ или МРТ головы, т.к. «малый» инсульт и ТИА могут сопровождаться развитием инфаркта мозга.

Предлагаемый объем исследования не может выполняться в территориальной поликлинике. Больного следует направить в межрайонный или областной консультативно-диагностический центр или в другое специализированное медицинское учреждение, располагающее соответствующей аппаратурой и специалистами.

Каким образом выявляются больные с повышенным риском развития ОНМК в типовой территориальной поликлинике?

Выявление пациентов начинается в кабинете доврачебного приема (отделении профилактики), куда направляются все лица, обратившиеся в поликлинику по любому поводу. Специально обученная медицинская сестра проводит унифицированный опрос пациента с целью выявления у него болезней системы кровообращения: ИБС, синдром перемежающейся хромоты, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ).

Для выявления стенокардии напряжения, возможного инфаркта миокарда в анамнезе и синдрома перемежающейся хромоты можно использовать «Вопросник Роуза» (см. приложения).

Для выявления стенокардии напряжения необходимы следующие условия:

1) У обследуемого при дополнительной физической нагрузке (подъем по лестнице, ускорение темпа ходьбы и др.) возникают болевые ощущения в области сердца.

2) Появление болевых ощущений заставляет пациента остановиться.

3) После остановки боли быстро проходят в течение не более чем 10 минут.

Cчитается, что у обследованного есть стенокардия напряжения при следующих ответах на вопросы (1-7):

Вопрос 1 Да

Вопрос 2 или 3 Да

Вопрос 4 «останавливается или идет медленнее»

Вопрос 5 «исчезает»

Вопрос 6 «10 минут или быстрее»

Вопрос 7 «грудина или левая половина грудной клетки и левая рука»

Считается, что боль, характерная для «возможного инфаркта миокарда», есть у обследованных, которые отвечают «Да» на вопрос 9.

Считается, что боль, характерная для «перемежающейся хромоты», есть у обследованных, которые отвечают следующим образом на вопросы 10-18:

Вопрос 10 Да

Вопрос 11 Нет

Вопрос 12 «захватывает икры»

Вопрос 13 или 14 Да

Вопрос 15 Нет

Вопрос 16 «останавливается или идет медленнее»

Вопрос 17 «исчезает»

Вопрос 18 «10 минут или быстрее»

Для выявления лиц с ЦВЗ может использоваться «Вопросник НЦН РАМН» (см приложение). Вопросник содержит два раздела. Первый (пп. 1-6) предназначен для выявления острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе больного, возможность которых определяется при положительном его ответе на любой из указанных вопросов. В этом случае обследуемому необходима консультация терапевта для уточнения основного сосудистого заболевания и невролога для квалифицированной оценки цереброваскулярной патологии. Следует иметь в виду, что к п.1 не относится общая слабость, развившаяся после физической нагрузки, так же как и онемение в руках. Пункт 2 оценивается положительно, если онемение в руках одностороннее, появилось внезапно, особенно характерно, когда онемение отмечается одновременно в одной половине лица и одной руке. Пункт 3 – под потерей зрения на один глаз понимается внезапно возникшая слепота на один глаз или ограничение поля зрения. Эти нарушения не должны быть связаны с офтальмологическими изменениями (близорукость, дальнозоркость, катаракта, глаукома и др.). Пункт 4 – фиксируется приступ выраженного головокружения (системное или не системное), потребовавшего обращения за медицинской помощью. Пункт 5 – регистрируются выраженные нарушения состояния (независимо от уровня АД), потребовавшие вызова скорой медицинской помощи. Пункт 6 – при продолжительности приступа менее суток диагностируется ПНМК, более суток – инсульт.

(М.Б. ДАТЬ ЭТУ РАСШИФРОВКУ В ПРИЛОЖЕНИИ, РЯДОМ С ВОПРОСНИКОМ ???)

Второй раздел вопросника (пп.7-8) предназначен для выявления лиц с начальными клиническими проявлениями цереброваскулярной патологии, для диагностики которых необходим положительный ответ обследуемого на два и более любых вопроса пп. 7-8. Окончательное подтверждение диагноза возможно после выявления у пациента общего сосудистого заболевания, а также отсутствия тяжелых соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы и других патологических состояний, которые могут быть причиной появления сходных жалоб.

Участковый терапевт – планирует дальнейшее обследование пациента (ЭКГ, биохимические исследования, консультации невролога и кардиолога).

Врач-кардиолог – определяет необходимость проведения эхокардиографии, Холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД. Уточняет в трудных случаях диагноз АГ, ИБС и других кардиальных нарушений.

Врач невролог – консультирует пациентов с возможными ЦВЗ, направляет их на ультразвуковые исследования магистральных артерий головы. Определяет необходимость консультации врача ангиохирурга.

Как распределяются обязанности врачей разного профиля при осуществлении динамического (диспансерного) наблюдения за пациентами, включенными в группы повышенного риска?

Пациенты с АГ, включая тех из них, кто переносил ГЦК, страдает начальными стадиями гипертонической ангиоэнцефалопатии, а также пациенты с ИБС, фибрилляцией предсердий и другими заболеваниями сердца наблюдаются терапевтом.

Под наблюдением невролога находятся пациенты, перенесшие ТИА, «малый» инсульт, страдающие гипертонической ангиоэнцефалопатией II-III стадии. Невролог также является консультантом у больных с ГЦК и начальными стадиями гипертонической энцефалопатии.

Каким ориентировочно может быть объем предлагаемой работы по предупреждению ОНМК?

Работу предлагается проводить в группе лиц 40-59 лет. В структуре взрослого населения России (15 лет и старше) лица данного возраста составляют 1/3 населения. При размере терапевтического участка 1700 жителей, лиц 40-59 лет окажется примерно 560 человек. В том числе, пациентов с АГ среди них будет 200220 человек. С цереброваскулярной патологией окажется около 100 пациентов, при этом 2/3 из них составят больные с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при АГ. Пациентов с ОНМК в анамнезе (ТИА и инсульт) окажется 15-20 человек.

Отличается ли медикаментозное профилактическое вмешательство от обычного терапевтического лечения пациентов с АГ, нарушениями ритма сердца и другими состояниями?

Медикаментозное клиническое (симптоматическое) лечение проводится широким кругом препаратов с целью коррекции различных нарушений и жалоб пациентов, является обычно курсовым Длительность лечения и дозы препаратов выбираются врачом произвольно. Медикаментозное профилактическое лечение направлено на коррекцию конкретных патогенетических механизмов развития ОНМК и может прямо не сказываться на самочувствии пациента. Оно проводится постоянно, ограниченным кругом препаратов, эффективность которых показана при проведении крупномасштабных контролируемых многоцентровых исследований.

Ключевые положения

1) Большинство направлений профилактической работы являются сходными при использовании их в качестве мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики.

● активное выявление и адекватное лечение больных с АГ;

● предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий;

● медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у пациентов с ИБС, хронической сердечной недостаточностью, АГ, сахарным диабетом.

2) Проведение профилактической работы в популяции 40-59 лет позволит сделать ее доступной по объему для территориальных (районных) поликлиник.

3) Вторичная профилактика ОНМК у больных, перенесших ТИА и/или «малый» инсульт эффективна в случае ее патогенетической обоснованности, что требует предварительного проведения целенаправленного комплексного обследования больных.

4) Методические вопросы организации профилактической работы предусматривают этапность ее проведения, а также участие в ней среднего медицинского персонала и врачей различных специальностей (терапевт, кардиолог, невролог, ангиохирург).

6.4. Предупреждение ОНМК у больных ар­териальной гипертонией.

АГ имеет самое не­посредственное отношение к формированию большинства известных механизмов развития как геморрагического, так и ишемического ин­сульта и сосудистой деменции, легко выявляется при профилак­тических обследованиях уже на доврачебном уровне и АД в большинстве случаев поддается коррекции. Следует иметь в виду, что в существенной части случаев даже выраженное повышение АД может никак не проявляться субъективно. При этом все негативные эффекты АГ сохраняются, и риск кардио- и цереброваскулярных осложнений оказывается высоким. Пациент может не знать о своем заболевании и не обращаться за медицинской помощью. С этой точки зрения, первостепенное значение приобретает активная позиция медицинских работников, практикующих обязательное измерение АД всем лицам, обратившимся в медицинское учреждение по любому поводу.

В настоящее время достаточно четко определены основные принципы профилактической антигипертензивной терапии (таблица 6-4).

Таблица 6-4

Основные принципы профилактической антигипертензивной терапии

● применение антигипертензивных средств (АГС) и немедикаментозных методов коррекции АД (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, снижение избыточной массы тела, оптимизация уровня физической активности, уменьшение потребления соли);

● индивиду­альный подбор АГС с учетом не только тяжести и характера АГ, но и таких сопутствующих факторов, как гипертрофия миокарда, нарушения углевод­ного и липидного обмена, атеросклеротическое поражение сонных артерий, а также сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет и др.);

● преимущественное использование АГС пролонгированного действия;

● постепенное снижение АД до намеченного уровня;

● ориентировка больного на практически пожизненное лечение;

● коррекция сопутствующих факторов риска.

Как известно, сосудистая система головного мозга способна к ауторегуляции - поддержанию мозгового кровотока на оптимальном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту) независимо от функциональной нагрузки и, в известной степени, независимо от общей гемодинамики. Возможны колебания среднего гемодинамического АД от 60 до 150 мм рт. ст., которые не приводят к изменениям мозгового кровотока. Это обеспечивается миогенной регуляцией тонуса сосудов: при повышении АД сосуды мозга суживаются, предотвращая чрезмерное наполнение мозга кровью, а при снижении АД сосуды расширяются, что предупреждает гипоперфузию мозга.

При проведении антигипертензивной терапии и определении целевого уровня снижения АД необходимо учиты­вать наблюдаемое у больных АГ смещение границ ауторегуляции в сторону более высоких показателей АД, что создает новые условия для кровоснабжения мозга.

Если АД оказывается меньше нижнего предела ауторегуляции, дальнейшая вазодилатация не происходит, снижается объем крови, притекающей к мозгу. При умеренном уменьшении мозгового крово­тока (до 30%) обеспечение нормальной оксигенации головного мозга происходит за счет повышения экстракции кислорода из протекающей крови. В случае дальнейшего уменьшения объемного мозгового кро­вотока развивается ишемия мозга.

Если АД превышает верхний предел ауторегуляции, сужение артерий уже не может предотвратить увеличение объемного мозго­вого кровотока, повышается внутрисосудистое давление в артерио­лах и капиллярах, происходит сегментарная дилатация артериол, нарушается проницаемость гемато-энцефалического барьера и разви­вается отек мозга. Клинически это проявляется острой гипертони­ческой энцефалопатией.

У боль­ных АГ ауторегуляция мозгового кро­вотока адаптируется к бо­лее высоким значениям АД, при этом сме­щается как верхняя, так и нижняя граница ауто­регуляции. В связи с этим для больного АГ, в отличие от здорового человека, резкое снижение систоличес­кого АД до уровня 120 - 130 мм рт. ст. может оказаться критическим, приведет к уменьшению перфузион­ного давления и появлению симптомов церебральной ишемии.

Поэтому в первые месяцы антигипертензивной терапии у больных с АГ целесооб­разно умеренное снижение АД на 10 - 15 % от исходного уровня. По мере адаптации пациента к новым (более низ­ким) показателям АД, возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для каждого больного цифр.

Постоянная антигипертензивной терапия, проводимая в течение многих месяцев, снижает активность симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, улучшает состояние сосудистой стенки, что приводит у большинства больных к реадаптации ауторегуляции мозгового крово­обращения к более низким цифрам артериального давления.

В настоящее время клиницисты пользуются, в основном, антигипертензивными препаратами следующих пяти классов: диуретики, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Их эффективность при лечении больных с АГ и первичной профилактике инсульта оценены в контролируемых исследованиях и оказались в основном идентичными.

Современные антигипертензивные препараты (особенно ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция) позволяют не только эффективно кон­тролировать уровень АД, но и замедляют прогрессирование атеросклеротического процесса, уменьшают выраженность гипертрофии мио­карда, улучшают состояние сосудистой стенки и толерантность к углеводам, приближают систему ауторегуляции мозгового кровообра­щения к нормальным показателям.

При проведении постоянной профилактической антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что 2/3 больных АГ нуждаются в комбинированной терапии, включающей несколько антигипертензивных препаратов различных групп с обязательным назначением небольших доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (гипотиазид 12,5 мг, индапамид 2,5 мг, арифон-ретард 1,5 мг однократно в сутки). При необходимости выбор третьего препарата определяется клинической ситуацией.

Важнейшим залогом успешной терапии АГ является сотрудничество врача и пациента. Поскольку предполагается пожизненное лечение АГ, а ежедневный прием препаратов обязательно приведет к снижению качества жизни больного, врач должен провести с ним серию бесед, в которых объясняется цель, жизненная необходимость и преимущество контроля АГ для состояния здоровья пациента. Рекомендации врача должны включать следующие сведения:

1) С чем связана необходимость пожизненного лечения АГ.

2) Механизм действия рекомендованных препаратов.

3) Дозировка, количество приемов препаратов в течение суток.

4) Возможные осложнения и побочные действия рекомендованных гипотензивных средств.

5) Постепенное (в течение 3-4 недель) развитие антигипертензивного эффекта. В течение этого периода не следует существенно менять как сами препараты, так и их дозировку.

6) Оптимальный уровень АД для данного больного, к которому он должен стремиться. Допустимые колебания АД, не требующие коррекции антигипертензивной терапии.

7) Необходимость постоянного контроля АД - измерение его в домашних условиях и в территориальной поликлинике не только при любых ухудшениях общего состояния, но и при хорошем самочувствии больного.

8) Следует научить пациента вести дневник, в котором необходимо отмечать показатели АД, даты его измерения, свое самочувствие, антигипертензивные препараты и их дозы. С просмотра дневника должен начинаться любой визит больного к участковому врачу. Ведение дневника дисциплинирует пациента, повышает его ответственность за проводимую антигипертензивную терапию, улучшает его контакт с врачом.

9) Возможность самостоятельной коррекции больным доз препаратов при изменении самочувствия.

Врач также должен учитывать различные субъективные факторы, влияющие на сотрудничество с ним пациента, к которым относятся:

1) Уровень образования пациента.

2) Материальное положение больного. Доступность приобретения дорогостоящих препаратов.

3) Хорошее самочувствие пациента, несмотря на повышенные цифры АД.

4) Нарушения памяти, других когнитивных функций, невротические расстройства (тревога, депрессия).