6.2.5. Нарушения липидного обмена

Атеросклероз является существенным фактором, приводящим к развитию как инфаркта миокарда (гиперхолестеринемия ─ важнейший фактор риска ИБС наряду с АГ, курением, сахарным диабетом), так и ишемического инсульта. Однако связь повышенного уровня холестерина с развитием инсульта менее определенна. Можно счи­тать установленной ассоциацию гиперхолестеринемии с атеросклерозом сонных артерий. Связь повышенного уровня холестерина и инсульта, по-видимому, опосредована через развитие стенозирующего процесса в магистральных и крупных внутримозговых артериях, а также с атеросклерозом коронарных артерий, приводящим к ИБС. В настоящее время большое значение придается оценке соотношения отдельных фракций липидов: липопро­теинов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), липопротеина (а), триглицеридов и др. Изучается также роль белковых компонен­тов липидов ─ апо-белков.

Метаболизм липопротеинов можно представить следующим образом. Поступающие с пищей в составе хиломикронов (синтезируются в кишечнике) триглицериды переносятся в ткани организма, где они являются источником энергии. Эндогенные триглицериды синтезируются из свободных жирных кислот в печени, транспортируются в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и также используются в качестве источника энергии или депонируются. Синтезирующийся в печени холестерин поступает в ткани в составе ЛПНП. Количество синтезируемого холестерина зависит от активности фермента ГМГ-КоА-редуктаза. Излишки холестерина «убираются» антиатерогенными ЛПВП.

Разделение показателей холестерина на «нормальные» и «повышенные» является условным. Это сделано на основании данных проспективных исследований, показавших связь уровня холестерина с заболеваемостью и смертностью от ИБС. Нормальным считается уровень общего холестерина менее 200 мг% (5,2 ммоль/л) и уровень ЛПНП менее 130 мг% (3,36 ммоль/л). Пограничным считается уровень общего холестерина до 240 мг% (6,2 ммоль/л) и уровень ЛПНП до 160 мг% (4,11 ммоль/л). К высокому уровню общего холе­стерина относят его содержание выше 240 мг% (6,2 ммоль/л) и уровень ЛПНП выше 160 мг% (4,11 ммоль/л).

Основным атерогенным потенциалом обладают ЛПНП, особенно, если они модифицированы под воздействием гликанов (у больных са­харным диабетом) или перекисного окисления. ЛПВП занимают ключе­вое место в транспорте липидов, удалении их «излишков» и обла­дают антиатерогенными свойствами. Повышенный уровень липопроте­ина (а) рассматривается в настоящее время как один из важнейших генетических факторов, связанных с развитием атеросклероза.

Существует мнение, что в основе развития атеросклероза лежит не просто высокий уровень холестерина в плазме крови, более важным является тип липопротеоидной частицы, в состав которой он входит. Выраженные атеросклеротические поражения сосудов могут отмечаться при относительно небольшом повышении уровня холестерина, который в таком случае оказывается индивидуально высоким и значимым для конкретного больного.

Ключевые положения

1. Дислипротеинемии являются более существенным, контролируемым фактором риска развития ИБС, чем ишемического инсульта.

2. Большое значение в развитии атеросклероза имеет образование «модифицированных» форм липидов (под влиянием гликанов при сахарном диабете и под действием перекисного окисления).

3. Развитие тяжелого атеросклеротического поражения артерий у больных с умеренной гиперхолестеринемией, указывает на индивидуальную значимость данного уровня холестерина для конкретного больного и необходимость его коррекции.