6.2.2. Заболевания сердца

В последние годы активно развивается новая междисциплинарная область исследований – кардионеврология. Это связано, в первую очередь, с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики, значительно расширивших наши знания о связях патологии сердца и мозга. Показано, что отдельные заболевания сердца имеют более существенное значение в развитии нарушений кровоснабжения мозга, чем было принято считать прежде.

К отдельным заболеваниям сердца, как независимым факторам риска развития инсульта, относят перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию, фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность. Выделяют 2 основных патогенетических механизма развития инсульта при патологии сердца, которые можно условно объединить понятием «кардиогенные»:

1) кардиоэмболический,

2) гемоди­намический.

Кардиоэмболический инсульт происходит вследствие окклюзии церебрального сосуда фрагментом тромба или иного эмбологенного субстрата, образовавшегося в полостях сердца или на его клапанах. Кардиогенные источники церебральной эмболии подробно рассмотрены в Главе 4.

Гемодинамический инсульт может развиться у больного со стенозирующим поражением магистральных артерий головы при наличии состояний, приво­дящих к уменьшению сердечного выброса и минутного объема крови, таких как острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, а также пароксизмы мерцательной тахиаритмии, нередко сопровождающиеся значительными колебаниями уровня АД; нарушения проводимости, ведущие к брадиа­ритмии и эпизоды «немой» транзиторной ишемии миокарда (подробно патогенез гемодинамического инсульта рассмотрен в Главе 4). Снижение церебральной перфузии у этих больных может провоцироваться и внешними факторами, такими как чрезмерное снижение АД во время сна, приема горячей ванны, неадекватной дозировке антигипертензивных препаратов. У многих больных с кардиогенным ишемическим инсультом патогенетически значимые сердечные аритмии, а также преходящая ишемия миокарда протекают асимптомно и обнаруживаются только с помощью Холтеровского мониторирования ЭКГ. Выявлению патологии сердца помогает Эхо-КГ.

Особенно высок риск развития кардиоэмболического ин­сульта у больных инфекционным эндокардитом, кардиомиопа­тией, ревматическим стенозом митрального клапана с мерцательной аритмией, крупноочаговым инфарктом передней стенки миокарда ле­вого желу­дочка. Однако указанные выше состояния отмечаются в по­пуляции достаточно редко. В то же время мерцательная аритмия при хронических формах ИБС и АГ хотя и относится к заболе­ваниям с умеренным риском церебральной эмболии, выявляется у значительной части населения старшего возраста и с нею связывают раз­витие около половины всех случаев кардиоэмболического ин­сульта. Имеющиеся данные систематизированы в таблице 6-3.

Фибрилляция предсердий, как постоянная, так и пароксизмальная форма, является не только существенным фактором риска развития инсульта. Нарушения мозгового кровообращения при данной аритмии также оказываются значительно более тяжелыми по течению и исходам. Все это определяет значимость и необходимость своевременной профилактики церебральных эмболических осложнений у больных с мерцательной аритмий.

Таблица 6-3.