6.2. Факторы риска развития онмк

Различают первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и базируется на представлениях о факторах риска и возможностях их коррекции. Факторы риска инсульта - это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания. Термином «факторы риска» обозначаются как будто совершенно разнородные характеристики и состояния, часто не имеющие отношения к патогенезу конкретного заболевания, такие как курение и уровень гелиогеомагнитной активности, диагональная складка мочки уха и психологические свойства личности. Главное, что их наличие ассоциируется с увеличением частоты развития определенного заболевания. Медицинские аспекты профилактики предполагают выявление (на основе анализа факторов риска) лиц, которым более всего угрожает развитие инсульта (группа риска) с последующим проведением у них активных профилактических и лечебных мероприятий.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на учете факторов риска и возможности их коррекции у конкретного больного, но и на знании патогенеза перенесенного ОНМК, так как при развитии повторного инсульта его патогенетические механизмы во многих случаях остаются прежними. Мы остановимся только на той части факторов риска, выявление и коррекция которых, а также осуществление на их базе эффективной профилактической работы доступно большинству лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Таблица 6-2

Факторы риска развития онмк

• артериальная гипертония (АГ),

• патология сердца (ИБС, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), нарушения ритма, недостаточность кровообращения),

• транзиторные ишемические атаки (ТИА),

• сахарный диабет,

• нарушения липидного обмена,

• курение и злоупотребления алкоголем.

6.2.1. Артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим, хорошо изу­ченным и поддающимся коррекции фактором риска различных острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая ангиоэнцефалопатия и сосудистая деменция).

Существует прямая непрерывная связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний: чем выше показатели си­столического и/или диастолического АД (во всех диапазонах их значения, включая «нормальные» параметры), тем выше риск развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда. В связи с этим определение порогового уровня АД, ниже которого риск отсутствует, в принципе невозможно. Поэтому крите­рии диагностики АГ по уровню АД условны, базируются, главным образом, на результатах исследований по профилактике сердечно-сосудистых осложнений и периодически корригируются. Длительное время (60─80-ые годы ХХ века), когда были получены основные данные о значимости АГ как фактора риска ИБС и ОНМК и о высокой эффективности ее контроля, АГ диагностировалась при уровне АД 160/95 мм рт.ст. и выше. В дальнейшем, в соответ­ствии с рекомендациями ВОЗ 1993 г., критерии АГ изменились и стали едиными у лиц в возрасте 18 лет и старше: систолическое АД 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше. Таким образом, нет возрастных норм АД. Критерии диагностики АГ по уровню АД едины для всех возрастных групп населения.

С развитием инсульта тесно связан уровень как систоли­ческого, так и диастолического АД. Риск ОНМК у больных с АД более 160/95 мм рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление (ниже 140/90 мм рт.ст.), а при АД более 200/115 мм рт. ст. ─ в 10 раз. В то же время среди больных с АГ большую часть составляют пациенты с «мягкой» АГ (АД до 160/100 мм рт. ст.). Поэтому в населении суммарное количество инсультов, развившихся у лиц с «мягкой» АГ, превышает количество инсультов у пациентов с более высокими показателями АД.

Острые повторные повышения АД нередко сопровождаются первичным некрозом стенки артериол в глубоких отделах мозга, приводят к формированию милиарных аневризм и развитию в дальнейшем кровоизлияния в мозг в результате разрыва такой микроаневризмы. Кроме того, АГ имеет самое непосредственное отношение к формированию основных известных механизмов развития ишемического инсульта. Так, наряду с гиперхолестеринемией, курением и сахарным диабетом, АГ ─ важнейший фактор риска развития ИБС и атеросклеротического поражения магистральных артерий головы, т.е. вносит свой вклад в развитие кардиогенных, атеротромботических нарушений мозгового кровообращения и артерио-артериальной эмболии. Острое повышение АД может приводить к развитию малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Наконец, АГ свойственны изменения реологических свойств крови и системы гемостаза, имеющих существенное значение в развитии большинства ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Установлены различные параметры, характери­зующие собственно АГ и ассоциирующиеся с повышенным риском раз­вития инсульта при этом заболевании:

● уровень как систолического, так и диастолического АД (чем он выше, тем значительнее риск развития инсульта);

● гипертрофия миокарда левого желудочка, которая может стать причиной как относительной коронарной недостаточности, так и нарушений ритма сердца;

● гипертонические церебральные кризы, которые могут приводить к тяжелым изменениям сосудистой стенки (некроз миоцитов, плазморрагии, фибриноидный некроз) и в соответствие с отечественной классификацией ЦВЗ относятся к преходящим нарушениям мозгового кровообращения.

С введением в клиническую практику методики 24-часового мониторирования АД показано неблагоприятное прогностическое зна­чение таких характеристик АГ как:

● повышенная вариабельность АД;

● отсут­ствие имеющегося в норме снижения уровня АД в ночное время;

● значительная скорость ут­реннего подъема давления.

Артериальная гипертония отмечается у половины лиц пожилого возраста. При этом, у части таких больных повышается как систолическое, так и диастолическое АД, у других - преимущественно систолическое давление. В этом случае говорят об изолированной систолической АГ. В контролируемых профилактических исследованиях пре­дыдущих лет основное внимание было обращено на коррекцию уровня диастолического АД. Систолическому АД, как фактору, связанному с поражением сердечно-сосудистой системы, уделялось значительно меньше внимания. Изолированное повышение систоличес­кого АД у лиц старше 60 лет объясняли возрастным атеросклеротическим изменением аорты и крупных артерий, что при­водит к нарушению функции барорецепторов и снижает способность сосудистой системы уменьшать перепады АД. Считалось, что повышение систолического АД у этих пациен­тов имеет преимущественно компенсаторный характер и обеспечи­вает, в частности, необходимый уровень кровоснабжения мозга. По­этому отношение к антигипертензивной терапии больным с изолированной систолической АГ было не­однозначным. Однако проведенные контролируемые многоцентровые исследования показали, что активное выявление и адекватное лечение таких больных оказывает такой же профилактический эффект, что и лечение больных с систоло-диастолической АГ. Таким образом, у лиц пожилого возраста с изолированной систолической АГ требуется проведение адекватной антигипертензивной терапии.

АГ легко выявляется при профилак­тических обследованиях уже на доврачебном уровне и АД у этих больных в большинстве случаев поддается коррекции. Показано, что проведение адекватной антигипертензивной терапии в течение нескольких лет в два раза снижает риск развития инсульта. В то же время, по данным обследования национальной представительной вы­борки населения России, в популяции 15 лет и старше, стандарти­зованный по возрасту показатель распространенности АГ (АД 140/90 мм рт. ст. и выше) оказался равным у мужчин (39,2%) и у женщин (41,1%). Знали о наличии у них заболевания 37,1% мужчин и 58,9% женщин, но получали адекватную антигипертензивную терапию всего 5,7% мужчин и 17,5% женщин, больных АГ. Таким образом, в России имеются значительные резервы в использовании такого важного фактора предупреждения ОНМК как контроль АГ.

Ключевые положения

1) АГ – важнейший фактор риска развития ишемического, геморрагического инсультов, ТИА, гипертонической ангиоэнцефалопатии и сосудистой деменции. Ее наличие увеличивает риск инсульта в 3-4 раза.

2) АГ диагностируется, если у пациента при повторных измерениях АД оказывается выше 140/90 мм рт. ст., независимо от того, превышают указанный уровень оба показателя (систолическое или диастолическое АД) или один из них.

3) Отсутствуют возрастные нормы уровня АД. Критерии диагностики АГ едины для всех лиц старше 18 лет.

4) Неблагоприятным для развития инсульта является повышение как систолического, так и диастолического АД. При оценке степени повышения АД следует ориентироваться на наиболее высокие полученные показатели (систолическое или диастолическое АД, на правой или на левой руке).

5) Антигипертензивная терапия дает сходный эффект в отношении предупреждения ОНМК и хронических форм ЦВП у больных с различными вариантами АГ – «мягкой», «систоло-диастолической» и «изолированной систолической» АГ. Постоянная адекватная антигипертензивная терапия, проводимая в течение нескольких лет, снижает риск развития инсульта у больных с АГ в два раза.