Глава VI.

Профилактика онмК

6.1. Общие положения.

В последние десятилетия произошли существенные изменения состояния здоровья и характера патологии населения большинства экономически развитых стран мира, за­ключающиеся в устойчивой тенденции к снижению смертности от ряда инфекцион­ных и паразитарных заболеваний, значительном увеличении удельного веса так называемых хронических неинфекционных болезней (ИБС, инсульт, онкологические заболевания, бронхо-легочная патология, сахарный диабет). Указанные изменения произошли на протяжении жизни всего одного поколения и привели к существенной трансформации структуры смертности насе­ления. Так, в России в настоящее время доминирующее место занимают 4 группы заболеваний: сосудистые поражения сердца, цереброваскуляр­ные болезни, внешние причины (отравления, травмы и др.) и злокачественные новообразования, на долю которых суммарно приходится ¾ всех случаев смерти населения (см. табл. 6-1).

Таблица 6-1.

Структура смертности населения России в 2002 г.

Причины смерти	Удельный вес в %
Ишемическая болезнь сердца	26,5 %
Цереброваскулярные заболевания	20,8 %
Другие болезни системы кровообращения	8,8 %
Внешние причины	14,5 %
Злокачественные новообразования	12,4 %
Прочие причины	17,0 %
Всего	100 %

Наряду с изменениями структуры смертности другой устойчивой тенденцией в последние десятилетия стало уменьшение во многих странах мира общей смертности, снижение смертности от заболева­ний системы кровообращения и особенно от инсульта. Отмечают следующую эволюцию сосудистых поражений мозга: в начале предыдущего века инсульт был более частой патологией, чем заболевания сердца и в его структуре преобладали кровоизлияния в мозг. Позднее стал увеличиваться удельный вес ишемического инсульта, выросло число пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), которых стало больше, чем лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК).

Среди болезней системы кровообращения инсульту отводится особое место из-за его значительной распространенности, высокой летальности, тяжелой инвалидизации больных (нарушения движений, речи, интеллектуально-мнестические расстройства и др.) и, вместе с тем, широкой доступности и значительной эффективности профилактического вмешательства.

По данным официальной статистики, смертность от ЦВЗ в России остается одной из самых высоких в мире. Так, усредненный показатель смертности от сосудистых поражений мозга в 15 странах Европы - членах ЕС - в 2002 г. был 62,3 на 100 тыс. населения. Указанный коэффициент в России оказался выше в 5 раз и составил 306,2 случая на 100 тыс. жителей.

При анализе эпидемиологических данных об инсульте используются следующие три основных показателя:

1) Заболеваемость – количество новых случаев инсульта, рассчитанное на 1000 жителей за 1 год. Зная этот показатель (в разных российских популяциях он колеблется в среднем от 2,0 до 3,5) и численность населения города можно рассчитать ориентировочное количество инсультов, которые происходят в течение 1 года.

2) Смертность – количество случаев инсульта, закончившихся летально, рассчитанное на 1000 (в Регистрах инсульта) или на 100 тыс. (официальная статистика смертности) жителей за 1 год. Величина этого показателя зависит от уровня заболеваемости и летальности больных.

3) Летальность – доля случаев инсульта, закончившихся фатально, относительно всех происшедших случаев этого заболевания в городе или регионе (в процентах). Этот показатель зависит от тяжести инсульта и существующей системы помощи больным с ОНМК. Срочная госпитализация больного в специализированное отделение позволяет уменьшить этот показатель.

Для оценки ситуации с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в конкретном городе возможно использование различных источников информации, таких как материалы поликлиник, стационаров, скорой медицинской помощи, ВТЭК, ЗАГС’а и др. Однако данные, содержащиеся в медицинских документах, не отражают истинного масштаба проблемы ОНМК, в частности, состав больных в специализированном отделении зависит от имеющихся в конкретном регионе показаний и противопоказаний к госпитализации пациентов с инсультом, обеспеченности специализированными неврологическими койками и других факторов. Большие сложности возникают с точностью и обоснованностью диагноза в случае смерти больных пожилого и старческого возраста на дому. При этом диагноз часто оказывается не верифицированным и в 40% случаев фигурируют такие неопределенные заключения о причине смерти больного, как «церебральный атеросклероз» и «прочие цереброваскулярные болезни», которые во многих случаях не имеют отношения к инсульту.

Единственным методом получения объективной информации о заболеваемости, смертности больных с инсультом, потребности конкретного города в специализированных отделениях для больных с острой и хронической цереброваскулярной патологией, являются специально организованные в различных регионах страны Регистры инсульта, которые проводятся в России по инициативе НЦН РАМН с 1972 г.

В рамках этих исследований получены следующие данные:

● Частота развития (заболеваемость) всех случаев инсульта (первичного и повторного) составляет 2,0─3,5, а частота первичного инсульта 2,0─2,5 на 1000 жителей в год. Расчеты, базирующиеся на данных Регистров, позволяют считать, что в России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов.

● Заболеваемость инсультом значительно увеличивается с возрастом, она выше в мужской популяции по сравнению с женской. У мужчин инсульты развиваются в более молодом возрасте.

● Смертность при инсульте составляет около 1 на 1000 случаев в год. Выявлены значительные расхождения данных Регистров инсульта и официальной статистики смертности от цереброваскулярных заболеваний, в материалах которой приводятся показатели в три раза более высокие, что, по-видимому, связано с неточной верификацией ОНМК как причины смерти больного.

● Установлена значительная летальность больных инсультом: в острой стадии заболевания (первые 21-28 дней) умирают 32─42 % и к 1-му году от момента развития заболевания 48─63 % больных.

● Ишемических инсультов происходит больше, чем геморрагических. Их соотношение чаще оценивается как 5:1. Однако в исследованиях, проведенных в России, для уточнения характера инсульта практически не использовались современные нейровизуализационные методы, такие как компьютерная и/или магнитно-резонансная томографии головы, в связи с чем приведенное соотношение следует рассматривать лишь как ориентировочное. При определении характера инсульта только по клиническим данным и результатам люмбальной пункции происходит существенная недооценка частоты кровоизлияний в мозг. При локализации небольшой гематомы в глубоких отделах полушария на расстоянии от ликворной системы мозга, клиническая картина может соответствовать ишемическому инсульту и даже ТИА. При люмбальной пункции в этом случае может быть получен прозрачный ликвор.

● Установлен высокий уровень повторных инсультов ─ 26─32%, показавший, наряду с экстренными мерами по госпитализации и лечению больного с инсультом в специализированном медицинском учреждении, важность как можно более раннего начала профилактики повторного инсульта.

● Оказался незначительным удельный вес «малого» инсульта (с полным восстановлением нарушенных функций в первые три недели от начала заболевания), на долю которого приходится всего 8─10% от всех случаев инсульта.

● Получены данные о низком уровне госпитализации больных, составившим 40-52%. В то же время в ряде регионов России госпитализируются до 75% больных с ОНМК.

● Анализ восстановления нарушенных вследствие инсульта функций показал, что к году с момента развития заболевания полностью зависимы от помощи окружающих 5-13% больных. Возвращаются к работе 23% лиц трудоспособного возраста.